MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)

Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan MIRM 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1 Telusur Skor
1. Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. R Pedoman pengorganisasian unit yang mengelola 10 TL
(R) SIM-RS -0 -
TT
2. RS memiliki proses pendaftaran O Lihat proses pendaftaran rawat jalan 10 TL
rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat W Staf rekam medis 5 TS
juga ARK.2) 0 TT

3. RS memiliki proses pendaftaran rawat O Lihat proses pendaftaran rawat inap Staf rekam 10 TL
inap berbasis SIM-RS sehingga publik W medis 5 TS
dapat mengetahui tempat / fasilitas yang 0 TT
masih
tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
4. Sumber daya manusia dalam unit kerja D Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola SIM-RS oleh 10 TL
SIM-RS memiliki kompetensi dan sudah W narasumber yang kompeten 5 TS
terlatih. (D,W) Kepala/staf SIM-RS 0 TT

Standar MIRM 1.1

Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial.
Maksud dan Tujuan MIRM 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1.1
1. Terdapat regulasi tentang pengelolaan
data dan informasi. (R)
Telusur Skor
R Penetapan tentang pengelolaan data dan informasi 10 TL
RS dalam Pedoman pengelolaan data dan -0 -
informasi, termasuk: TT
1) sistem manajemen data program PMKP yang
terintegrasi (PMKP 2.1)
2) sistem manajemen data terintegrasi antara data
surveilans dan data indikator mutu (PPI 10)
3) Manajemen data yang meliputi butir a) sampai
dengan c) (PMKP 7)
4) perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a)
sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan
tujuan (MIRM 2. Ep 1)
5) profesional pemberi asuhan (PPA) dan para
kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan
berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan,
dan menggunakan teknologi manajemen
informasi (MIRM 3)

2. Data serta informasi klinik dan D Bukti data informasi klinis dan manajerial sudah 10 TL
manajerial diintegrasikan sesuai dengan W diintegrasikan sesuai kebutuhan 5 TS
kebutuhan untuk mendukung pengambilan  Kepala/staf SIM-RS 0 TT
keputusan. (D,W)  Ketua/tim PMKP

Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal
maupun eksternal.
Maksud dan Tujuan MIRM 2 : Lihat SNARS 1
Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain:
a) para professional pemberi asuhan (PPA)
b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang operasional dan pelayanan rumah
sakit
Elemen Penilaian MIRM 2 Telusur Skor
1. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan yang melibatkan 10 TL
informasi melibatkan a) sampai W PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, 5 TS
dengan c) sesuai dengan maksud pihak luar 0 TT
dan tujuan. (D,W)
 PPA
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
 Pihak luar RS
 Kepala/staf SIM-RS

2. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan kebutuhan 10 TL

informasi mengacu pada peraturan W informasi mengacu pada peraturan 5 TS
perundang-undangan. (D,W) perundang-undangan 0 TT
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
 Pihak luar RS
 Kepala/staf SIM-RS

3. Perencanaan disesuaikan dengan D Bukti perencanaan disesuaikan dengan besar dan 10 TL

besar dan kompleksitas rumah sakit. (D,W) W kompleksitas rumah sakit 5 TS
0 TT

Kepala/staf SIM-RS

Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi
dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
Maksud dan Tujuan MIRM 3: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 3 Telusur Skor
1. Dalam membangun system D Bukti tentang proses membangun SIM-RS 10 TL
informasi rumah sakit melibatkan W melibatkan PPA 5 TS
profesional pemberi asuhan (PPA). 0 TT
(D,W)  PPA
 Kepala/staf SIM-RS
2. Dalam membangun system D Bukti membangun SIM-RS 10 TL
informasi rumah sakit melibatkan W yang melibatkan kepala bidang/divisi dan 5 TS
kepala bidang/divisi dan kepala kepala unit pelayanan 0 TT
unit pelayanan. (D,W)
 Kepala bidang/divisi/
 Kepala unit pelayanan
 Kepala Unit SIM-RS
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan
informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA),
kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MIRM 4 : Lihat SNARS 1 Kumpulan data terdiri atas:
a) data mutu dan insiden keselamatan pasien
b) data surveilans infeksi
c) data kecelakaan kerja

Elemen Penilaian MIRM 4 Telusur Skor

1. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan pengumpulan data. 10 TL
kumpulan data a) s.d. c) sesuai W  PPA 5 TS
dengan maksud dan tujuan yang  Kepala bidang/divisi 0 TT
 kepala unit pelayanan
harus tersedia untuk memenuhi
 Kepala/staf SIM-RS
 D Bukti pelaksanaan pengumpulan data.
W  PPA
 Kepala bidang/divisi
 kepala unit pelayanan
 Kepala/staf SIM-RS
kebutuhan pengguna, yaitu PPA,
kepala bidang/divisi, dan kepala
unit pelayanan. (D,W) (lihat juga
MFK 10)
2. Rumah sakit memberikan data D Bukti pelaksanaan pemberian data 10 TL
yang dibutuhkan oleh badan/pihak 5 TS
lain di luar rumah sakit sesuai dengan W Kepala/staf SIM-RS 0 TT
peraturan perundang- undangan. (D,W)
(lihat juga PMKP
6 dan TKRS 5)
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program
manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.
Maksud dan Tujuan MIRM 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 5 Telusur Skor
1. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
dianalisis diubah menjadi informasi W mendukung asuhan pasien 5 TS
mendukung asuhan pasien. (D,W 0 TT
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf SIM-RS
2. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
dianalisis diubah menjadi informasi W mendukung manajemen rumah sakit 5 TS
mendukung manajemen rumah 0 TT
sakit. (D,W)  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf SIM-RS

3. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL

dianalisis diubah menjadi informasi W mendukung program manajemen mutu 5 TS
mendukung program manajemen 0 TT
mutu. (D,W)  Komite/Tim PMKP
 Kepala/staf SIM-RS
4. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi mendukung 10 TL
dianalisis diubah menjadi informasi W pendidikan dan pelatihan 5 TS
 Kepala/staf SIM-RS
mendukung pendidikan dan 0 TT
 Kepala unit penelitian klinis
pelatihan. (D,W)
 Pendidik klinis

Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan
frekuensi yang dikehendaki.
Maksud dan Tujuan MIRM 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 6 Telusur Skor
1. Data dan informasi disampaikan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi 10 TL
sesuai kebutuhan pengguna (D,W) W sesuai kebutuhan pengguna 5 -
0 TT
 Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 PPA
 Kepala/staf SIM-RS

2. Pengguna menerima data dan D Bukti penerimaan data dan informasi 10 TL

informasi dalam format yang W dalam format sesuai kebutuhan 5 TS
 D
W
sesuai dengan yang dibutuhkan 0 TT
(D,W)  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 PPA
 Kepala/staf SIM-RS

3. Pengguna menerima data dan D Bukti data dan informasi diterima tepat 10 TL
informasi tepat waktu. (D,W) W waktu 5 TS
0 TT
 Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
  PPA
 Kepala/staf SIM-RS
4. Staf pengolah data memiliki hak akses W  Kepala SIM-RS 10 TL
ke data dan informasi yang dibutuhkan S  Staf SIM-RS 5 TS
sesuai dengan Peragaan proses pengolahan data 0 TT
tanggung jawabnya. (W,S)

Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat
waktu dari sumber data terkini.
Maksud dan Tujuan MIRM 7 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 7 Telusur Skor
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang 10 TL
untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini O mendukung asuhan pasien 5 TS
dan informasi lain secara tepat waktu untuk W Lihat fasilitas internet/perpustakaan 0 TT
mendukung asuhan pasien. (D,O,W)  PPA
 Kepala/staf SIM-RS
 Staf terkait

2. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang 10 TL
untuk mendapatkan Informasi ilmiah terkini O mendukung pendidikan klinis 5 TS
dan informasi lain secara tepat waktu untuk W Lihat fasilitas internet/perpustakaan 0 TT
mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)  Pendidik klinis
 Kepala/staf SIM-RS
 Staf terkait

3. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang 10 TL
untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini O mendukung penelitian klinis 5 TS
dan informasi lain secara tepat waktu untuk W Lihat fasilitas internet/perpustakaan 0 TT
mendukung penelitian. (D,O,W)  Peneliti klinis
 Kepala/staf SIM-RS

4. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang 10 TL
internet untuk mendapatkan informasi ilmiah O mendukung manajemen 5 TS
terkini dan informasi lain secara tepat waktu W Lihat fasilitas internet/perpustakaan 0 TT
untuk mendukung manajemen (D,O,W)  Pimpinan RS
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf SIM-RS

MANAJEMEN REKAM MEDIS

Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MIRM 8 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 8 Telusur Skor
 1. Terdapat unit kerja yang mengelola R Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis 10 TL
rekam medis yang memiliki regulasi dan meliputi: -0 -
program untuk mengelola rekam medis 1) Pedoman Pengorganisasian TT
sesuai dengan peraturan perundangan- 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis meliputi:
undangan. (R)  nakes yang punya akses ke berkas rekam medis
(MIRM 9), termasuk upaya mencegah akses bagi
yang tidak berhak (MIRM 11)
 standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi,
simbol dan
singkatan (MIRM 12)

 setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis

(MIRM 13)
 manajemen data yang meliputi butir a) sampai
dengan c)
3) Program unit
2. Organisasi pengelola rekam medis D Bukti penetapan pimpinan unit rekam medis 10 TL
dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki W Kepala Unit Rekam Medis -0 -
kompetensi dan kewenangan mengelola TT
rekam medis sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan. (D, W)

3. Tersedia tempat penyimpanan rekam D Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana ruang 10 TL
medis yang menjamin keamanan dan O penyimpanan rekam medis 5 TS
kerahasiaan rekam medis. (D,O,W) W Lihat ruang penyimpanan rekam medis Staf rekam 0 TT
medis

Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).
Maksud dan Tujuan MIRM 9 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 9 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan yang 10 TL
tenaga kesehatan yang mempunyai hak memiliki hak akses ke rekam medis, termasuk -0 -
akses pada penetapan evaluasi TT
berkas rekam medis. ( R ) dan pembaharuan rekam medis
2. Berkas rekam medis tersedia bagi D Bukti form rekam medis pasien rawat jalan dan rawat 10 TL
semua profesional pemberi asuhan (PPA) O inap 5 TS
sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O) Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap 0 TT
(lihat juga AP 1)

3. Terdapat bukti bahwa form rekam medis D Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam medis, dan 10 TL
dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai O rekam medis yang diperbaharui (terkini) 5 TS
dengan kebutuhan dan secara periodik. W Lihat form rekam medis yang sudah diperbaharui 0 TT
(D,O,W) (terkini)
 PPA/Staf klinis
 Staf rekam medis

4. Rekam medis pasien terisi dengan D Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan 10 TL
lengkap dan dengan tulisan yang dapat O lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca 5 TS
dibaca. (D,O) Lihat rekam medis pasien 0 TT
Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.
Maksud dan Tujuan MIRM 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 10 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang jangka waktu R Regulasi tentang penetapan jangka waktu 10 TL
penyimpanan berkas rekam medis pasien, penyimpanan berkas rekam medis pasien -0 - TT
serta data dan informasi lainnya terkait dengan
pasien. (R)

2. Dalam rentang waktu penyimpanan berkas 0 Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis 10 TL TS
rekam medis, Rumah Sakit menjamin W Kepala unit/Staf rekam medis 5 TT
keamanan dan kerahasiaan rekam medis 0
(O,W)

3. Dokumen, data dan informasi D 1) Bukti pelaksanaan pemusnahan 10 TL

dalam bentuk berkas dimusnahkan 2) berkas rekam medis 5 TS
setelah melampaui periode waktu 3) Bukti berita acara pemusnahan 0 TT
penyimpanan sesuai peraturan  Kepala unit/staf rekam medis
perundangan (D,W) W  Tim pemusnahan

Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.

Maksud dan Tujuan MIRM 11 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM 11 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk R Regulasi tentang penetapan pencegahan akses 10 TL
mencegah akses penggunaan rekam medis penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau -0 -
bentuk kertas dan atau elektronik tanpa elektronik tanpa izin TT
izin. (R)

2. Rekam medis dalam bentuk kertas dan O 1) Lihat tempat penyiimpanan berkas rekam 10 TL
atau elektronik dilindungi dari kehilangan dan W medis 5 TS
kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1) 2) Lihat sistem IT, software dan hardware rekam 0 TT
medis
 Staf klinis
 Staf rekam medis

3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan D Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis dari 10 TL
atau elektronik dilindungi dari gangguan dan S gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak 5 TS
akses serta penggunaan yang tidak sah. W sah 0 TT
(D,S,W) Peragaan pelaksanaan perlindungan Kepala unit/staf
rekam medis

4. Ruang dan tempat penyimpanan berkas O Lihat ruang dan tempat penyimpanan rekam medis 10 TL
rekam medis menjamin perlindungan terhadap W Kepala unit/staf rekam medis 5 TS
akses dari 0 TT
yang tidak berhak. (O,W)

Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.

Maksud dan Tujuan MIRM 12 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM 12 Telusur Skor
 1. Ada regulasi tentang Standardisasi kode R Regulasi tentang penetapan standar kode 10 TL
diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan -0 -
simbol yang digunakan dan yang tidak singkatan, serta monitor pelaksanaannya TT
boleh digunakan, singkatan yang digunakan
dan yang tidak boleh digunakan, serta
dimonitor
pelaksanaannya. (R)

2. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan D Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi 10 TL

dievaluasi. (D,W) W  Kepala unit rekam medis 5 TS
 Staf rekam medis 0 TT

Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
Maksud dan Tujuan MIRM 13 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13 Telusur Skor
1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien R Regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki 10 TL
memiliki RM dengan satu nomor RM sesuai rekam medis dengan satu nomor rekam medis -0 -
dengan sistem penomoran unit, pengaturan sesuai dengan sistem penomoran unit TT
urutan berkas RM, baik untuk rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan
penunjang (R)

2. Rekam medis pasien digunakan untuk D Bukti dalam rekam medis berisi hasil asesmen, 10 TL
mencatat hasil asesmen, rencana asuhan O rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien 5 TS
dan perkembangan kondisi pasien Lihat rekam medis pasien 0 TT
(D,O)

3. Ada bukti rekam medis pasien D Bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit 10 TL
menggunakan satu unit penomoran RM O penomoran 5 TS
untuk setiap pasien (D,W,O) W Lihat rekam medis pasien 0 TT
 Kepala unit/staf rekam medis
 Pasien/keluarga

4. Rekam medis pasien tersedia untuk D Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat 10 TL
rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, dan O inap, IGD, penunjang 5 TS
pemeriksaan Lihat ketersediaan rekam medis 0 TT
penunjang (D,O)

5. Berkas RM pasien tersusun sesuai D Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai regulasi 10 TL
regulasi. (D,O) (lihat juga AP) O Lihat susunan berkas rekam medis 5 TS
0 TT

Standar MIRM 13.1

Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA
termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.1 Telusur Skor
 1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari R Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari berkas 10 TL
berkas rekam medis pasien ditentukan oleh rekam medis pasien dalam Pedoman Rekam Medis -0 -
rumah sakit untuk kesinambungan asuhan Rumah Sakit TT
oleh PPA. (R)

2. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi pasien 10 TL
memadai untuk mengidentifikasi pasien. O Lihat berkas Rekam Medis pasien 5 TS
(D,O) 0 TT

3. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang 10 TL
memadai untuk mendukung diagnosis. O mendukung diagnosis 5 TS
(D,O) Lihat Rekam Medis pasien 0 TT

4. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang 10 TL
memadai untuk memberi justifikasi asuhan O memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan 5 TS
dan pengobatan. (D,O) pengobatan 0 TT
Lihat rekam medis pasien

5. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi pemberian dan hasil 10 TL
memadai untuk mendokumentasikan O pengobatan 5 TS
pemberian Lihat rekam medis pasien 0 TT
dan hasil pengobatan. (D,O)

6. Aktivitas manajer pelayanan pasien D Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis 10 TL
dicatat dalam rekam medis. (MPP) (D,O,W) O Lihat rekam medis pasien 5 TS
0 TT

Standar MIRM 13.1.1

Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang RM pasien R Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien 10 TL
gawat darurat yang memuat waktu gawat darurat -0 -
kedatangan dan keluar pasien, TT
ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari gawat darurat dan instruksi
tindak lanjut asuhan. (R)
2. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat 10 TL
memuat waktu kedatangan dan keluar unit O asesmen, rencana asuhan dan perkembangan 5 TS
pelayanan gawat darurat. (D,O) kondisi pasien 0 TT
Lihat rekam medis pasien

3. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat 10 TL
memuat ringkasan kondisi pasien saat O ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit 5 TS
keluar dari unit pelayanan gawat darurat. W pelayanan gawat darurat 0 TT
(D,O) Lihat rekam medis pasien
 PPA/Staf klinis IGD
 Staf rekam medis
 4. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat 10 TL
memuat instruksi tindak lanjut asuhan. O instruksi tindak lanjut asuhan 5 TS
(D,O) Lihat rekam medis pasien 0 TT

Standar MIRM 13.2

Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi
rekam medis dan format rekam medis.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan individu yang 10 TL
yang berwenang mengisi RM memahami berwenang mengisi rekam medis dan memahami -0 -
cara melakukan cara melakukan koreksi TT
koreksi (R)
2. Ada bukti yang mengisi RM hanya D Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh individu 10 TL
individu yang mendapat otoritas untuk O yang mendapat otoritas 5 TS
mengisi rekam medis. (D, Lihat rekam medis pasien 0 TT
W)

3. Ada bukti individu yang berwenang D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
mengisi RM memahami cara melakukan O koreksi 5 TS
koreksi. (W,O) W Lihat rekam medis pasien 0 TT
 PPA/Staf klinis
 Staf rekam medis

Standar MIRM 13.3

Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.3 Telusur Skor
1. Pada setiap pengisian rekam medis D Bukti PPA yang mengisi rekam medis 10 TL
dapat diidentifikasi dengan jelas PPA yang O mencantumkan nama dan tanda tangan 5 TS
mengisi. (D,O) Lihat rekam medis pasien 0 TT

2. Tanggal dan jam pengisian rekam medis D Bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan jam 10 TL
dapat diidentifikasi. (D,O) O pengisian 5 TS
Lihat rekam medis pasien 0 TT

Standar MIRM 13.4

Maksud dan Tujuan MIRM 13.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan individu atau R Regulasi tentang penetapan tim review rekam 10 TL
tim yang melakukan review rekam medis medis, termasuk pedoman kerja dan program untuk -0 -
secara berkala. (R) melaksanakan review TT
rekam medis secara berkala
2. Rekam medis pasien direview D Bukti pelaksanaan review rekam medis 10 TL
secara berkala. (D,W) secara berkala 5 TS
0 TT
W Ketua/anggota tim reviewer

3. Review menggunakan sampel yang D Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample 10 TL

mewakili. (D,W) W Ketua/anggota tim reviewer 5 TS
0 TT
 4. Fokus review adalah pada ketepatan D Bukti pelaksanaan review fokus pada ketepatan 10 TL
waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam W waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis 5 TS
medis. (D,W) Ketua/anggota tim reviewer 0 TT

5. Proses review termasuk isi rekam medis D Bukti pelaksanaan review sesuai peraturan 10 TL
harus sesuai dengan peraturan dan W perundangan-undangan 5 TS
perundang- Ketua/anggota tim reviewer 0 TT
undangan. (D, W)

6. Proses review termasuk rekam medis D Bukti pelaksanaan review meliputi rekam medis 10 TL
pasien yang masih dirawat dan pasien yang W pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah 5 TS
sudah pulang. (D, W) pulang 0 TT
Ketua/anggota tim reviewer

7. Hasil review dilaporkan secara berkala D 1) Bukti laporan hasil review 10 TL

kepada Direktur rumah sakit. (D,W) W 2) Bukti pengiriman laporan review ke Dir. RS 5 TS
 Pimpinan RS 0 TT
 Ketua/anggota tim reviewer

Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Maksud dan Tujuan MIRM 14 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 14 Telusur Skor
1. Ada regulasi mengenai privasi dan R Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan informasi 10 TL
kerahasiaan informasi terkait data pasien terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap -0 -
hak akses terhadap isi rekam medis isi rekam medis TT
berdasarkan peraturan perundang-
undangan.
(R)

2. Ada bukti regulasi dilaksanakan. (D, W) D 1) Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi dan 10 TL
W kerahasiaan informasi 5 TS
2) Bukti tentang hak akses pasien terhadap isi 0 TT
rekam medis
 Kepala unit rekam medis
 Staf rekam medis

3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi D Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap 10 TL

dimonitor. (D,W) W regulasi 5 TS
 Kepala unit rekam medis 0 TT
 Staf rekam medis

Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan MIRM 15 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 15 Telusur Skor
1. Ringkasan pulang memuat riwayat D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan W kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan 5 TS
diagnostik. (D,W) diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 1) 0 TT
 DPJP
 Staf rekam medis

2. Ringkasan pulang memuat indikasi D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL

 pasien dirawat inap, diagnosis dan indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan 5 TS
komorbiditas lain. (D,W) komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2) 0 TT
W  DPJP
 Staf rekam medis
3. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
prosedur terapi dan tindakan W tindakan diagnostik dan prosedur terapi 5 TS
yang telah dikerjakan. (D,W) yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3) 0 TT
 DPJP
 Staf rekam medis
4. Ringkasan pulang memuat obat D Bukti form ringkasan pulang memuat obat 10 TL
yang diberikan, termasuk obat W yang diberikan, termasuk obat setelah 5 TS
setelah pasien keluar rumah sakit. pasien keluar rumah sakit (sesuai ARK 4.2 0 TT
(D,W) EP 4)
 DPJP
 Staf rekam medis

5. Ringkasan pulang memuat kondisi D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL

kesehatan pasien (status present) W kondisi kesehatan pasien (status present) 5 TS
saat akan pulang rumah sakit. saat akan pulang rumah sakit (sesuai ARK 0 TT
(D,W) 4.2 ep.5)
 DPJP
 Staf rekam medis
6. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
instruksi tindak lanjut, serta W instruksi tindak lanjut, sudah dijelaskan dan 5 TS
dijelaskan dan ditanda tangan oleh ditanda tangan oleh pasien dan keluarga 0 TT
pasien dan keluarga. (D,W) (sesuai ARK 4.2 ep.6)
 DPJP
 Staf rekam medis