MANAJEMEN INFORMASI

DAN REKAM MEDIS

(MIRM)

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Curiculum Vitae: Susihar, SKM., M.Kep

• Pendidikan:
1. D III Keperawatan AKPER ST Carolus tahun 1990
2. S1 FKM Universitas Indonesia tahun 2002
3. S2 FIK Universitas Indonesia tahun 2009
• Pekerjaan:
1. Manajer Keperawatan RS Royal Progress (tahun 2009 – saat ini)
2. Staf Pengajar di Akper Husada Karya Jaya
3. Surveior & Surveior Pembimbing Akreditasi KARS
3
NASIONAL Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PERATURAN PERUNDANG-
PMK, KMK
UNDANGAN
Pedoman

RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan RS

Pedoman/Panduan Pelayanan
REGULASI
SPO
RKA/RBA

UNIT KERJA Kebijakan Pelayanan Unit Kerja

Pedoman Pengorganisasian
KETENTUAN TERTULIS
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
 ISTILAH PENGERTIAN

Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang

menjadi garis besar dan dasar
rencana dalam pelaksanaan suatu
pekerjaan, kepemimpinan dan cara
bertindak

Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang

memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan; hal pokok yang
menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan
atau melaksanakan sesuatu

Panduan (buku) petunjuk

5
Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional
adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi
MANAJEMEN INFORMASI DAN
REKAM MEDIS (MIRM)

 MANAJEMEN INFORMASI
(Standar MIRM 1 – 7 )
 MANAJEMEN REKAM MEDIS
(Standar MIRM 8 – 15)
 REKAM MEDIS INFORMASI
MKI Regulasi privasi MK Perencanaan kebutuhan
10 dan kerahasiaan I 9 informasi
rekam medis, dan
akses pasien ke RM
MKI Regulasi waktu MK Regulasi keamanan data
12 penyimpanan RM, I 11
dan pemusnahan
RM
MKI Kode dan simbol MK Keikut sertaan staf
13 I 15 manajemen dan klinis
dalam membangun
sistem informasi (IT)
8
 REKAM MEDIS INFORMASI
MKI Diseminasi data, MKI Pelatihan
14 penyampaian laporan 17 penggunaan IT
sesuai kebutuhan
dan tanggung
jawabnya
(kewenangan
akses)
MKI RM dilindungi dari
16 kehilangan dan
kerusakan, serta dari
yang tidak berhak
MKI Berkas RM
19 9
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 82 TAHUN 2013

TENTANG

SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT

Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang
selanjutnya disingkat SIMRS

suatu sistem teknologi informasi komunikasi

yang memproses dan mengintegrasikan seluruh
alur proses pelayanan Rumah Sakit dalam
bentuk jaringan koordinasi, pelaporan dan
prosedur administrasi untuk memperoleh
informasi secara tepat dan akurat, dan
merupakan bagian dari Sistem Informasi
Kesehatan.
 Pasal 3
1) Setiap Rumah Sakit wajib menyelenggarakan
SIMRS.
2) Penyelenggaraan SIMRS sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dapat menggunakan aplikasi
dengan kode sumber terbuka (open source) yang
disediakan oleh Kementerian Kesehatan atau
menggunakan aplikasi yang dibuat oleh Rumah
Sakit.
3) Aplikasi penyelenggaraan SIMRS yang dibuat
oleh Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada
ayat (2), harus memenuhi persyaratan minimal
yang ditetapkan oleh Menteri.
Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM
RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian MIRM 1

1. Terdapat unit kerja yang mengelola SIMRS. (R)
2. RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIM-RS.
(O,W) (lihat juga ARK.2)
3. RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS
sehingga publik dapat mengetahui tempat / fasilitas yang
masih tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
4. Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMRS yang memiliki
kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
Elemen Penilaian MIRM 1 Telusur Skor
1. Ada unit kerja yang R Penetapan unit kerja yang 10 TL
mengelola SIM-RS. (R) mengelola SIM-RS dalam - -
organisasi rumah sakit termasuk 0 TT
pedoman pengorganisasian
2. RS memiliki proses O Lihat pelaksanaan proses 10 TL
pendaftaran rawat jalan pendaftaran rawat jalan 5 TS
berbasis SIM-RS. (O,W) 0 TT
(lihat juga ARK.2) W Staf rekam medis
3. RS memiliki proses O Lihat pelaksanaan proses 10 TL
pendaftaran rawat inap pendaftaran rawat inap 5 TS
berbasis SIM-RS sehingga 0 TT
publik dapat mengetahui W Staf rekam medis
tempat / fasilitas yang
masih tersedia. (O,W)
(lihat juga ARK.2)
4. Sumber daya manusia D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
dalam unit kerja SIM-RS tentang SIM-RS 5 TS
memiliki kompetensi dan W Kepala/staf unit kerja SIM-RS 0 TT
sudah terlatih. (D,W)
Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinis serta
manajerial.

Elemen Penilaian MIRM 1.1

1. Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi. (R)
2. Data serta informasi klinis dan manajerial diintegrasikan
sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan
keputusan. (D,W)
Elemen Penilaian MIRM 1.1 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi R Pedoman tentang pengelolaan 10 TL
tentang pengelolaan data data dan informasi RS - -
dan informasi. (R) 0 TT

2. Data serta informasi D Bukti tentang data informasi 10 TL

klinik dan manajerial klinis dan manajerial sudah 5 TS
diintegrasikan sesuai diintegrasikan 0 TT
dengan kebutuhan untuk
mendukung W  Kepala/staf unit SIM-RS
pengambilan keputusan.  Ketua/tim PMKP
(D,W)
Pendaftaran
1. Pendaftaran
• Pendaftaran Melalui Telepon
• Pendaftaran Bayi Baru Lahir
2. Daftar Data Pasien
3. Daftar Kunjungan Pasien
4. Asuransi

Informasi kepada publik

ketersediaan tempat/fasilitas
Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses
manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal maupun eksternal.

Elemen Penilaian MIRM 2

1. Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a)
sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan.
(D,W)
2. Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
kompleksitas rumah sakit. (D,W)
Elemen Penilaian MIRM 2 Telusur Skor
1. Proses perencanaan D Bukti tentang proses perencanaan yang 10 TL
kebutuhan informasi melibatkan PPA, para kabidang/ divisi, 5 TS
melibatkan a) sampai Kepala unit, pihak luar 0 TT
dengan c) sesuai dengan W  PPA
maksud dan tujuan. (D,W)  Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf unit SIM-RS
 Pihak luar RS
2. Proses perencanaan D Bukti tentang proses perencanaan 10 TL
kebutuhan informasi kebutuhan informasi mengacu pada 5 TS
mengacu pada peraturan peraturan perundang-undangan 0 TT
perundang-undangan. W  Kepala bidang/divisi/bagian
(D,W)  Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf unit SIM-RS

3. Perencanaan disesuaikan D Bukti tentang perencanaan disesuaikan 10 TL

dengan besar dan dengan besar dan kompleksitas rumah 5 TS
kompleksitas rumah sakit. sakit 0 TT
(D,W) W  Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf unit SIM-RS
Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala
bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi
dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan
teknologi manajemen informasi.

Elemen Penilaian MIRM 3

1. Dalam membangun sistem informasi rumah sakit
melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA). (D,W)
2. Dalam membangun sistem informasi rumah sakit
melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit
pelayanan. (D,W)
Elemen Penilaian MIRM 3 Telusur Skor

1. Dalam membangun D Bukti tentang proses 10 TL

system informasi rumah W membangun SIM-RS 5 TS
sakit melibatkan melibatkan PPA 0 TT
profesional pemberi  PPA
asuhan (PPA). (D,W)  Kepala/staf unit SIM-RS

2. Dalam membangun D Bukti tentang keterlibatan 10 TL

system informasi rumah W kepala bidang/divisi/bagian 5 TS
sakit melibatkan kepala dan kepala unit pelayanan 0 TT
bidang/divisi dan kepala dalam membangun SIM-RS
unit pelayanan. (D,W)  Kepala
bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 Kepala Unit SIM-RS
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan
kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara
rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan
profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala
unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.

Elemen Penilaian MIRM 4

1. Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) sampai dengan
d) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus tersedia
untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala
bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat juga
MFK.10)
2. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh
badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
Kumpulan data terdiri atas:
a. data mutu dan insiden keselamatan pasien;
b. data surveilans infeksi;
c. data kecelakaan kerja.
Elemen Penilaian MIRM 4 Telusur Skor
1. Rumah sakit D Bukti tentang tersedianya 10 TL
menyediakan kumpulan kumpulan data sesuai EP 5 TS
data a) s.d. c) sesuai W  PPA 0 TT
dengan maksud dan  Kepala bidang/divisi/bagian
tujuan yang harus  kepala unit pelayanan
tersedia untuk memenuhi  Kepala/staf Unit SIM-RS
kebutuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala
bidang/divisi, dan kepala
unit pelayanan. (D,W)
(lihat juga MFK 10)
2. Rumah sakit memberikan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
data yang dibutuhkan pemberian data secara offline 5 TS
oleh badan/pihak lain di atau online 0 TT
luar rumah sakit sesuai W  Kepala/staf unit SIM-RS
dengan peraturan  Komite/tim PMKP
perundang-undangan.
(D,W) (lihat juga PMKP 6
dan TKRS 5)
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program
manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.

Elemen Penilaian MIRM 5

1. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi
informasi mendukung asuhan pasien. (D,W)
2. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi
informasi mendukung manajemen rumah sakit. (D,W)
3. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi
informasi mendukung program manajemen mutu. (D,W)
4. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi
informasi mendukung pendidikan dan penelitian. (D,W)
Elemen Penilaian MIRM 5 Telusur Skor

1. Terdapat bukti bahwa D Bukti tentang hasil analisis data 10 TL

data dianalisis diubah menjadi informasi untuk 5 TS
menjadi informasi mendukung asuhan pasien 0 TT
mendukung asuhan W  PPA
pasien. (D,W  Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf unit SIM-RS

2. Terdapat bukti bahwa D Bukti tentang hasil analisis data 10 TL

data dianalisis diubah menjadi informasi untuk 5 TS
menjadi informasi mendukung manajemen rumah 0 TT
mendukung manajemen sakit
rumah sakit. (D,W) W  Direktur
 Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf unit SIM-RS
Elemen Penilaian MIRM 5 Telusur Skor
3. Terdapat bukti bahwa D Bukti tentang hasil analisis data 10 TL
data dianalisis diubah menjadi informasi untuk 5 TS
menjadi informasi mendukung program 0 TT
mendukung program manajemen mutu
manajemen mutu. (D,W) W  Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 Komite/Tim PMKP
 Kepala/staf unit SIM-RS

4. Terdapat bukti bahwa D Bukti tentang hasil analisis data 10 TL

data dianalisis diubah menjadi informasi untuk 5 TS
menjadi informasi mendukung pendidikan dan 0 TT
mendukung pendidikan penelitian
dan penelitian. (D,W) W  Kepala Diklat/Diklit
 Kepala/staf unit SIM-RS
 Pendidik/dosen klinis
Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam
format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan
frekuensi yang dikehendaki
Elemen Penilaian MIRM 6
1. Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan
pengguna. (D,W)
2. Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang
sesuai dengan yang dibutuhkan. (D,W)
3. Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W)
4. Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi
yang dibutuhkan sesuai dengan tanggung jawabnya. (W,S)
Elemen Penilaian MIRM 6 Telusur Skor
1. Data dan informasi D Bukti laporantentang data dan 10 TL
disampaikan sesuai informasi telah disampaikan 5 -
kebutuhan pengguna sesuai kebutuhan pengguna 0 TT
(D,W) W  Kepala/staf unit SIM-RS
 Direktur
 Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 PPA

2. Pengguna menerima data D Bukti laporan tentang data dan 10 TL

dan informasi dalam informasi telah diterima dalam 5 TS
format yang sesuai format sesuai kebutuhan 0 TT
dengan yang dibutuhkan W  Direktur
(D,W)  Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf unit SIM-RS
 PPA
Elemen Penilaian MIRM 6 Telusur Skor
3. Pengguna menerima data D Bukti laporan tentang data dan 10 TL
dan informasi tepat informasi telah diterima tepat 5 TS
waktu. (D,W) waktu 0 TT
W  Direktur
 Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf unit SIM-RS
 PPA

4. Staf pengolah data W  Kepala unit SIM-RS 10 TL

memiliki hak akses ke  Staf unit SIM-RS 5 TS
data dan informasi yang S Peragaan proses pengolahan 0 TT
dibutuhkan sesuai dengan data
tanggung jawabnya.
(W,S)
Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset
dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu
dari sumber data terkini.
Elemen Penilaian MIRM 7
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan
informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu
untuk mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
2. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu
untuk mendukung pendidikan klinis. (D,O,W)
3. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan
informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu
untuk mendukung penelitian. (D,O,W)
4. Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk
mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain
secara tepat waktu untuk mendukung manajemen (D,O,W)
Elemen Penilaian MIRM 7 Telusur Skor
1. Rumah sakit D Bukti tentang tersedianya daftar 10 TL
menyediakan fasilitas dan bahan referensi terkini 5 TS
untuk mendapatkan untuk mendukung asuhan pasien 0 TT
informasi ilmiah terkini secara tepat waktu
dan informasi lain secara O Lihat fasilitas
tepat waktu untuk internet/perpustakaan
mendukung asuhan W  PPA
pasien. (D,O,W)  Penanggung jawab

2. Rumah sakit D Bukti tentang tersedianya daftar 10 TL

menyediakan fasilitas dan bahan referensi terkini 5 TS
untuk mendapatkan untuk mendukung pendidikan 0 TT
Informasi ilmiah terkini klinis secara tepat waktu
dan informasi lain secara O Lihat fasilitas
tepat waktu untuk internet/perpustakaan
mendukung pendidikan W  Pendidik/dosen klinis
klinik. (D,O,W)  Penanggung jawab
Elemen Penilaian MIRM 7 Telusur Skor
3. Rumah sakit D Bukti tentang tersedianya daftar 10 TL
menyediakan fasilitas dan bahan referensi terkini 5 TS
untuk mendapatkan untuk mendukung penelitian 0 TT
informasi ilmiah terkini klinis secara tepat waktu
dan informasi lain secara O Lihat fasilitas
tepat waktu untuk internet/perpustakaan
mendukung penelitian. W  Peneliti
(D,O,W)  Penanggung jawab
4. Rumah sakit D Bukti tentang tersedianya daftar 10 TL
menyediakan fasilitas dan bahan referensi terkini 5 TS
internet untuk untuk mendukung manajemen 0 TT
mendapatkan informasi secara tepat waktu
ilmiah terkini dan O Lihat fasilitas
informasi lain secara internet/perpustakaan
tepat waktu untuk W  Pimpinan RS
mendukung manajemen  Kepala bidang/divisi
(D,O,W)  Kepala unit pelayanan
 Penanggung jawab
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008

TENTANG

REKAM MEDIS
Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis
terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Elemen Penilaian MIRM 8
1. Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang
memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam
medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan.
(R)
2. Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam
medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan
mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan. (D, W)
3. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang
menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis.
(D,O,W)
Elemen Penilaian MIRM 8 Telusur Skor
1. Terdapat unit kerja yang R Penetapan unit kerja yang 10 TL
mengelola rekam medis yang mengelola rekam medis meliputi: - -
memiliki regulasi dan 1) Pedoman Pengorganisasian 0 TT
program untuk mengelola 2) Pedoman Pelayanan Rekam
rekam medis sesuai dengan Medis
peraturan perundangan- 3) Program
undangan. (R)
2. Organisasi pengelola rekam D Bukti tentang kualifikasidan 10 TL
medis dipimpin tenaga kewenangan pimpinan unit rekam - -
rekam medis yang memiliki medissesuai persyaratan jabatan 0 TT
kompetensi dan kewenangan meliputi: Keputusan pengangkatan,
mengelola rekam medis ijazah, sertifikasi
sesuai dengan peraturan W Kepala Unit Rekam Medis
perundangan-undangan. (D,
W)
3. Tersedia tempat D Bukti tentang tersedianya daftar 10 TL
penyimpanan rekam medis inventaris sarana dan prasarana 5 TS
yang menjamin keamanan ruang penyimpanan rekam medis 0 TT
dan kerahasiaan rekam O Lihat ruang penyimpanan rekam
medis. (D,O,W) medis
W Kepala/Staf unit rekam medis
DOKUMEN UNIT KERJA

38
DOKUMEN UNIT KERJA

39
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
 Struktur organisasi
 Nama jabatan
 Persyaratan jabatan
 Uraian tugas
 Pola ketenagaan
 Orientasi
 Penilaian kinerja
Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
 Laporan bulanan
 Rapat Kerangka acuan / TOR
Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)
 Orientasi
Pre test dan Post test
 Pelatihan Laporan kegiatan
Nama Jabatan
Uraian Jabatan
• Persyaratan Jabatan
• Uraian Tugas
• Tanggung Jawab
• Wewenang
41
Pengertian dan batasan
Standar Ketenagaan
Standar Fasilitas
Kebijakan
Tata laksana

Djoti Atmodjo
Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu
diperbaharui (terkini).

Elemen Penilaian MIRM 9

1. Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan
yang mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. (R)
2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional
pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah
sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)
3. Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan
diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan
secara periodik. (D,O,W)
4. Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan
tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
Elemen Penilaian MIRM 9 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapantenaga 10 TL
menetapkan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses - -
kesehatan yang mempunyai ke rekam medis 0 TT
hak akses pada berkas
rekam medis. ( R )
2. Berkas rekam medis tersedia D Bukti tentang berkas rekam medis 10 TL
bagi semua profesional tersedia bagi semuaPPA 5 TS
pemberi asuhan (PPA) O Lihat berkas rekam medis 0 TT
sesuai dengan regulasi
rumah sakit. (D,O) (lihat
juga AP 1)
3. Terdapat bukti bahwa form D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi 10 TL
rekam medis dievaluasi dan dan pembaharuan (terkini) form 5 TS
diperbaharui (terkini) sesuai rekam medis 0 TT
dengan kebutuhan dan O Lihat form rekam medis yang sudah
secara periodik. (D,O,W) diperbaharui (terkini)
W  PPA/Staf klinis
 Kepala/Staf unit rekam medis
4. Rekam medis pasien terisi D Bukti tentang rekam medis pasien 10 TL
dengan lengkap dan dengan terisi dengan lengkap dan dengan 5 TS
tulisan yang dapat dibaca. tulisan yang dapat dibaca 0 TT
(D,O) O Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.

Elemen Penilaian MIRM 10

1. Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas
rekam medis pasien, serta data dan informasi lainnya terkait
dengan pasien. (R)
2. Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis,
rumah sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam
medis. (O,W)
3. Dokumen, serta data dan informasi dalam bentuk berkas
dimusnahkan setelah melampaui periode waktu penyimpanan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
Elemen Penilaian MIRM 10 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang R Regulasi tentang penetapan jangka 10 TL
jangka waktu penyimpanan waktu penyimpanan berkas - -
berkas rekam medis pasien, rekam medis pasien 0 TT
serta data dan informasi
lainnya terkait dengan
pasien. (R)
2. Dalam rentang waktu 0 Lihat tempat penyimpanan berkas 10 TL
penyimpanan berkas rekam rekam medis 5 TS
medis, Rumah Sakit W Kepala/Staf unit rekam medis 0 TT
menjamin keamanan dan
kerahasiaan rekam medis
(O,W)
3. Dokumen, data dan D 1) Bukti tetang pelaksanaan 10 TL
informasi dalam bentuk pemusnahan 5 TS
berkas dimusnahkan setelah berkas rekam medis 0 TT
melampaui periode waktu 1) Bukti tentang berita acara
penyimpanan sesuai pemusnahan rekam medis
peraturan perundangan W  Kepala /staf unit rekam medis
(D,W)  Tim pemusnahan berkas rekam
medis
Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan,
gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.
Elemen Penilaian MIRM 11
1. Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses
penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau
elektronik tanpa izin. (R)
2. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik
dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W)
3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik
dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan
yang tidak sah. (D,S,W)
4. Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis
menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak
berhak. (O,W)
Elemen Penilaian MIRM 11 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan 10 TL
ditetapkan untuk pencegahan akses penggunaan - -
mencegah akses rekam medis bentuk kertas dan 0 TT
penggunaan rekam medis atau elektronik tanpa izin.
bentuk kertasdanatau
elektroniktanpa izin. (R)

2. Rekam medis dalam O 1) Lihat tempat penyiimpanan 10 TL

bentuk kertasdanatau berkas rekam medis 5 TS
elektronik dilindungi dari 2) Lihat sistem IT, software dan 0 TT
kehilangan dan hardware rekam medis
kerusakan. (O,W) (lihat elektronik
juga ARK.4.1) W  PPA/staf klinis
 Staf rekam medis
Elemen Penilaian MIRM 11
3. Rekam medis dalam bentuk
kertasdanatau elektronik
dilindungi dari gangguan dan
akses serta penggunaan yang
tidak sah. (D,S,W)
4. Ruang dan tempat
penyimpanan berkas rekam
medis menjamin perlindungan
terhadap akses dari yang tidak
berhak. (O,W)
Telusur Skor
D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
perlindungan rekam medis bentuk 5 TS
kertasdanatau elektronik dilindungi 0 TT
dari gangguan dan akses serta
penggunaan yang tidak sah
S  Peragaan pelaksanaan
perlindungan sistem IT, software
dan hardware rekam medis
elektronik
 Peragaan pelaksanaan
perlindungan berkas rekam medis
 PPA/staf klinis
W  Kepala/staf unit rekam medis
O Lihat ruang dan tempat penyimpanan 10 TL
berkas rekam medis di unit rekam 5 TS
medis maupun di unit pelayanan 0 TT
pasien
 PPA/staf klinis
W  Kepala/staf unit rekam medis
Standar MIRM 12

Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosis, kode

prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.

Elemen Penilaian MIRM 12

1. Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode
prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan
yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan
dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya. (R)
2. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W)
Elemen Penilaian MIRM 12 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penetapan 10 TL
Standardisasi kode standar kode diagnosis, kode - -
diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan 0 TT
prosedur/tindakan, definisi, singkatan, serta monitor
simbol yang digunakan dan pelaksanaannya
yang tidak boleh digunakan,
singkatan yang digunakan
dan yang tidak boleh
digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya. (R)

2. Ketentuan tersebut D Buktipelaksanaan tentang 10 TL

dilaksanakan dan dievaluasi. monitoring dan evaluasi 5 TS
(D,W) W  Kepala unit rekam medis 0 TT
 Staf unit rekam medis
Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.

Elemen Penilaian MIRM 13

1. Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam medis
dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran
unit, pengaturan urutan berkas rekam medis, baik untuk rawat
jalan, rawat inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. (R)
2. Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen,
rencana asuhan, dan perkembangan kondisi pasien. (D,O)
3. Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran
rekam medis untuk setiap pasien. (D,W,O)
4. Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat
darurat, dan pemeriksaan penunjang. (D,O)
5. Berkas rekam medis pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat
juga AP)
Elemen Penilaian MIRM 13 Telusur Skor

1. Ada regulasi bahwa, R Regulasi tentang penetapan 10 TL

setiap pasien memiliki setiap pasien memiliki rekam - -
RM dengan satu nomor medis dengan sistem 0 TT
RM sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan
penomoran unit, urutan berkas RM, baik untuk
pengaturan urutan rawat jalan, rawat inap, gawat
berkas RM, baik untuk darurat dan pemeriksaan
rawat jalan, rawat inap, penunjang
gawat darurat dan
pemeriksaan penunjang
(R)
2. Rekam medis pasien D Bukti tentang rekam medis 10 TL
digunakan untuk digunakan untuk mencatat 5 TS
mencatat hasil asesmen, hasil asesmen, rencana asuhan 0 TT
rencana asuhan dan dan perkembangan kondisi
perkembangan kondisi pasien
pasien (D,O) O Lihat rekam medis pasien
Elemen Penilaian MIRM 13 Telusur Skor

3. Ada bukti rekam medis D Bukti tentang rekam medis 10 TL

pasien menggunakan pasien menggunakan satu unit 5 TS
satu unit penomoran RM penomoran 0 TT
untuk setiap pasien O Lihat rekam medis pasien
(D,W,O) W  Kepala/staf unit rekam
medis
 Pasien/keluarga
4. Rekam medis pasien D Bukti tentang tersedianya 10 TL
tersedia untuk rawat rekam medis rawat jalan, rawat 5 TS
jalan, rawap inap, gawat inap, IGD, pemeriksaan 0 TT
darurat, dan O penunjang
pemeriksaan penunjang Lihat ketersediaan rekam
(D,O) medis pasien
5. Berkas RM pasien D Bukti tentang berkas rekam 10 TL
tersusun sesuai regulasi. medis tersusun sesuai regulasi 5 TS
(D,O) (lihat juga AP) O Lihat susunan berkas rekam 0 TT
medis
Standar MIRM 13.1

Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk

mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan,
serta meningkatkan kesinambungan asuhan di antara
profesional pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer
pelayanan pasien (MPP).

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008

Pasal 3
Elemen Penilaian MIRM 13.1

1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis

pasien yang ditentukan oleh rumah sakit untuk
kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)
2. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien. (D,O)
3. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
mendukung diagnosis. (D,O)
4. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi
justifikasi asuhan dan pengobatan. (D,O)
5. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan. (D,O)
6. Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam
rekam medis. (D,O,W)
Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor
13.1
1. Ada regulasi tentang isi R Regulasi tentang penetapan isi 10 TL
spesifik dari berkas spesifik dari berkas rekam medis - -
rekam medis pasien 0 TT
ditentukan oleh rumah
sakit untuk
kesinambungan asuhan
oleh PPA. (R)

2. Rekam medis berisi D Bukti dalam rekam medis pasien 10 TL

informasi yang memadai tentang identifikasi 5 TS
untuk mengidentifikasi O Lihat berkas rekam medis 0 TT
pasien. (D,O) pasien
3. Rekam medis berisi D Bukti dalam rekam medis pasien 10 TL
informasi yang memadai tentang informasi yang 5 TS
untuk mendukung mendukung diagnosis 0 TT
diagnosis. (D,O) O Lihat rekam medis pasien
Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor
13.1
4. Rekam medis berisi D Bukti dalam rekam medis pasien 10 TL
informasi yang memadai tentang informasi yang memadai 5 TS
untuk memberi justifikasi untuk memberi justifikasi 0 TT
asuhan dan pengobatan. asuhan dan pengobatan
(D,O) O Lihat rekam medis pasien

5. Rekam medis berisi D Bukti dalam rekam medis pasien 10 TL

informasi yang memadai tentang pemberian dan hasil 5 TS
untuk pengobatan 0 TT
mendokumentasikan O Lihat rekam medis pasien
pemberian dan hasil
pengobatan. (D,O)

6. Aktivitas manajer D Bukti dalam rekam medis pasien 10 TL

pelayanan pasien dicatat tentang pencatatan kegiatan 5 TS
dalam rekam medis. MPP 0 TT
(MPP) (D,O,W) O Lihat rekam medis pasien
Elemen Penilaian AP.1
1. Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis
asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
asesmen awal disiplin medis. (D,W )
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
asesmen awal disiplin keperawatan. (D,W)
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi
asesmen awal (lihat HPK 2 EP1). ( D,W )
Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam
kedatangan, ringkasan kondisi pasien keluar dari gawat darurat
dan instruksi tindak lanjut asuhan.
Elemen Penilaian MIRM 13.1.1
1. Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang
memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan
kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi
tindak lanjut asuhan. (R)
2. Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu
kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat darurat.
(D,O)
3. Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan
kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat.
(D,O)
4. Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak
lanjut asuhan. (D,O)
Elemen Penilaian MIRM
13.1.1
1. Ada regulasi tentang RM R Regulasi tentang penetapan
pasien gawat darurat
yang memuat waktu
kedatangan dan keluar
pasien, ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari
gawat darurat dan
instruksi tindak lanjut
asuhan. (R)
Telusur Skor
10 TL
rekam medis pasien gawat - -
darurat yang memuat waktu 0 TT
kedatangan dan keluar pasien,
ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari gawat darurat dan
instruksi tindak lanjut asuhan
dalam pedoman rekam medis

2. Rekam medis pasien D Bukti dalam rekam medis pasien 10 TL

gawat darurat memuat
waktu kedatangan dan
keluar dari unit
pelayanan gawat darurat. O
(D,O)
tentang waktu kedatangan dan 5 TS
keluar dari unit pelayanan 0 TT
gawat darurat
Lihat rekam medis pasien
Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor
13.1.1
3. Rekam medis pasien D Bukti dalam rekam medis pasien 10 TL
gawat darurat memuat tentang ringkasan kondisi 5 TS
ringkasan kondisi pasien pasien saat keluar dari unit 0 TT
saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat
pelayanan gawat darurat. O Lihat rekam medis pasien
(D,O)

4. Rekam medis pasien D Bukti dalam rekam medis pasien 10 TL

gawat darurat memuat tentang instruksi tindak lanjut 5 TS
instruksi tindak lanjut asuhan 0 TT
asuhan. (D,O) O Lihat rekam medis pasien
 KONDISI PASIEN

Keadaan Umum

Tanda Vital Tensi: Nadi:

RR: HR:
Pemeriksaan Fisik

Catatan Hal Penting

Standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak
untuk mengisi rekam medis pasien serta menentukan isi rekam
medis dan format rekam medis.
Elemen Penilaian MIRM 13.2
1. Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang
mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan
koreksi. (R)
2. Terdapat bukti yang mengisi RM hanya individu yang
mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis. (D.W)
3. Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam
medis dan memahami cara melakukan koreksi. (W,O)
Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor
13.2
1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan 10 TL
menetapkan individu individu yang berwenang - -
yang berwenang mengisi mengisi rekam medis dan 0 TT
rekam medis dan memahami cara melakukan
memahami cara koreksi
melakukan koreksi (R)
2. Terdapat bukti yang D Bukti dalam rekam medis 10 TL
mengisi rekam medis tentang hanya individu yang 5 TS
hanya individu yang mendapat otoritas untuk 0 TT
mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis
mengisi rekam medis. (D, O Lihat rekam medis pasien
W)
3. Terdapat bukti individu W  PPA/Staf klinis 10 TL
yang berwenang mengisi  Staf unit rekam medis 5 TS
rekam medis dan 0 TT
memahami cara O Lihat rekam medis pasien
melakukan koreksi.
(W,O)
Standar MIRM 13.3
Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi
rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.

Elemen Penilaian MIRM 13.3

1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
dengan jelas PPA yang mengisi. (D,O)
2. Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi. (D,O)
Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor
13.3

1. Pada setiap pengisian D Bukti dalam rekam medis 10 TL

rekam medis dapat tentang PPA yang mengsisi 5 TS
diidentifikasi dengan rekam medis mencantumkan 0 TT
jelas PPA yang mengisi. nama dan tanda tangan
(D,O) O Lihat rekam medis pasien

2. Tanggal dan jam D Bukti dalam rekam medis 10 TL

pengisian rekam medis tentang tanggal, dan jam 5 TS
dapat diidentifikasi. pengisian rekam medis 0 TT
(D,O) O Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.4
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur
melakukan evaluasi atau review rekam medis.

Elemen Penilaian MIRM 13.4

1. Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan
review rekam medis secara berkala. (R)
2. Rekam medis pasien di-review secara berkala. (D,W)
3. Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W)
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan
kelengkapan rekam medis. (D,W)
5. Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan. (D,W)
6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih
dirawat dan pasien yang sudah pulang. (D,W)
7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur
rumah sakit. (D,W)
Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor
13.4
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan tim 10 TL
individu atau tim yang review rekam medis - -
melakukan review rekam 0 TT
medis secara berkala. (R)
2. Rekam medis pasien D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
direview secara berkala. review rekam medis secara 5 TS
(D,W) berkala 0 TT
W Ketua/anggota tim review
3. Review menggunakan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
sampel yang mewakili. perhitungan besar sample 5 TS
(D,W) W Ketua/anggota tim review 0 TT
4. Fokus review adalah D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pada ketepatan waktu, review yang ber fokus pada 5 TS
keterbacaan dan ketepatan waktu, keterbacaan 0 TT
kelengkapan rekam dan kelengkapan rekam medis
medis. (D,W) W Ketua/anggota tim review
Elemen Penilaian MIRM 13.4 Telusur Skor
5. Proses review termasuk isi D Bukti tentang pelaksanaan review 10 TL
rekam medis harus sesuai isi rekam medis sesuai peraturan 5 TS
dengan peraturan dan perundangan-undangan 0 TT
perundang-undangan. (D, W Ketua/anggota tim review
W)
6. Proses review termasuk DBukti tentang pelaksanaan review 10 TL
rekam medis pasien yang meliputi rekam medis pasien yang 5 TS
masih dirawat dan pasien masih dirawat dan pasien yang 0 TT
yang sudah pulang. (D, W) sudah pulang
W Ketua/anggota tim review
7. Hasil review dilaporkan D 1) Bukti laporan tentang hasil 10 TL
secara berkala kepada review 5 TS
Direktur rumah sakit. (D,W) 2) Bukti tentang pengiriman 0 TT
laporan review ke direktur
rumah sakit
W  Direktur/pimpinan RS
 Ketua/anggota tim review
 REGULASI
PANITIA/KOMITE/TIM

Komite Medik Komite Komite Etik

Keperawatan

Komite Mutu & Komite K3 Komite PPI

KP

Komite Rekam Tim Farmasi Komite PKRS

Medis danTerapi

Tim Pronas Tim PPRA

71
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.

Elemen Penilaian MIRM 14

1. Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan
informasi terkait data pasien dan hak akses terhadap
isi rekam medis berdasar atas peraturan perundang-
undangan. (R)
2. Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W)
Elemen Penilaian MIRM 14 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi R Regulasi tentangpengaturan 10 TL
mengenai privasi dan privasi dan kerahasiaan - -
kerahasiaan informasi informasi terkait data pasien 0 TT
terkait data pasien dan dan hak akses pasien terhadap
hak akses terhadap isi isi rekam medis
rekam medis berdasarkan
peraturan perundang-
undangan. (R)

2. Terdapat bukti regulasi D Buktitersedianya dokumen 10 TL

dilaksanakan. (D, W) permintaan terhadap isi rekam - -
medis 0 TT
W  Kepala/staf unit rekam medis
 Pasien/keluarga

3. Kepatuhan pelaksanaan D Bukti tentang evaluasi 10 TL

regulasi dimonitor. (D,W) pelaksanaan kepatuhan 5 TS
terhadap regulasi 0 TT
W  Kepala/staf unit rekam medis
 PPA/staf klinis
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk
semua pasien rawat inap.

Elemen Penilaian MIRM 15

1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D,W)
2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap,
diagnosis, dan komorbiditas lain. (D,W)
3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang
telah dikerjakan. (D,W)
4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pasien keluar rumah sakit. (D,W)
5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status
present) saat akan pulang rumah sakit. (D,W)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta
dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien dan keluarga. (D,W)
Elemen Penilaian MIRM 15 Telusur Skor
1. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang 10 TL
memuat riwayat memuat riwayat kesehatan, - -
kesehatan, pemeriksaan pemeriksaan fisis, pemeriksaan 0 TT
fisis, dan pemeriksaan diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 1)
diagnostik. (D,W) W  DPJP
 Staf unit rekam medis
2. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan 10 TL
memuat indikasi pasien pulangmemuat indikasi pasien 5 TS
dirawat inap, diagnosis, dirawat inap, diagnosis, dan 0 TT
dan komorbiditas lain. komorbiditas lain (sesuai ARK
(D,W) 4.2 ep.2)
W  DPJP
 Staf unit rekam medis
3. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang 10 TL
memuat prosedur terapi memuat tindakan diagnostik dan 5 TS
dan tindakan yang telah prosedur terapi dan tindakan 0 TT
dikerjakan. (D,W) yang telah dikerjakan (sesuai
ARK 4.2 ep.3)
W  DPJP
 Staf unit rekam medis
Elemen Penilaian MIRM 15 Telusur Skor
4. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan 10 TL
obat yang diberikan, pulangmemuat obat yang 5 TS
termasuk obat setelah pasien diberikan, termasuk obat setelah 0 TT
keluar rumah sakit. (D,W) pasien keluar rumah sakit (sesuai
ARK 4.2 EP 4)
W  DPJP
 Staf unit rekam medis
5. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang 10 TL
kondisi kesehatan pasien memuat kondisi kesehatan pasien 5 TS
(status present) saat akan (status present) saat akan pulang 0 TT
pulang rumah sakit. (D,W) rumah sakit (sesuai ARK 4.2 ep.5)
W  DPJP
 Staf unit rekam medis
6. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan 10 TL
instruksi tindak lanjut, serta pulangmemuat instruksi tindak 5 TS
dijelaskan dan ditanda lanjut, serta dijelaskan dan 0 TT
tangani oleh pasien dan ditanda tangan oleh pasien dan
keluarga. (D,W) keluarga (sesuai ARK 4.2 ep.6)
W  DPJP
 Staf unit rekam medis
 Pasien/keluarga
 KONDISI PASIEN

Keadaan Umum

Tanda Vital Tensi: Nadi:

RR: HR:
Pemeriksaan Fisik

Catatan Hal Penting

78