ASPEK KEPEMILIKAN DAN KERAHASIAAN TERHADAP DOKUMEN REKAM MEDIS

BERBASIS KERTAS DAN ELEKTRONIK

Rekam medis dibuat untuk menunjang kepentingan pelayanan kesehatan maka tentunya berkas tersebut
milik sarana pelayanan kesehatan walaupun pasien juga bisa ikut memanfaatkannya. Kepemilikan
tersebut sebetulnya tidak hanya terbatas pada berkasnya saja, tetapi juga isinya sebab rekam medis tanpa
isi sama saja dengan kertas kosong. Menurut Permenkes No. 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis
Pasal 12 ayat (1) bahwa rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan, dan Pasal 12 ayat (2) isi rekam
medis merupakan milik pasien.

Berdasarkan peraturan tersebut sarana pelayanan kesehatan memiliki hak dan kewajiban sebagai berikut:

1. Sarana pelayanan kesehatan berhak untuk:

2. Merancang desain rekam medis
3. Berhak menguasai rekam medis
4. Menggunakan isi rekam medis untuk kepentingannya
5. Memusnahkan rekam medis
6. Sarana pelayanan kesehatan berkewajiban untuk:
7. Menyimpan berkas dengan baik sebab didalamnya terdapat data tentang pasien yang sewaktu-
waktu diperlukan
8. Menjaga dari kerusakan atau kehilangan
9. Melaporkan berita acara pemusnahan
Dalam perturan juga telah menegaskan bahwa isi rekam medis merupakan merupakan milik pasien,
sehingga terdapat beberapa hak pasien yang dapat diperoleh, seperti:

1. Mengetahui tentang isi rekam medis

2. Menggunakan isi rekam medis sebagai kepentingannya, misalnya untuk kelengkapan klaim
asuransi
3. Memberikan persetujuan atau menolak memberikan persetujuan kepada pihak lain yang ingin
memanfaatkan, baik individu atau lembaga
Isi rekam medis yang dimaksud berupa ringkasan rekam medis. Dalam rangka memenuhi hak pasien
sarana pelayanan kesehatan berkewajiban:

1. Memberikan isi rekam medis kepada pasien jika diminta, baik dalam bentuk lisan, salinan pada
lembar kertas, fotokopi, baik full copy maupun sebagian
2. Memberikan isi rekam medis kepada pihak lain jika syarat yuridisnya terpenuhi, yaitu ada ijin
dari pasien yang bersangkutan
3. Memberikan isi rekam medis kepada penegak hukum jika syarat yuridisnya terpenuhi.
KERAHASIAAN REKAM MEDIS

Menurut Permenkes No. 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis, menjelaskan bahwa informasi tentang
identitas, diagnosa riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerhasiaanya oleh
dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Oleh
karena itu,  seluruh tenaga kesehatan harus menjaga rahasia yang terdapat pada rekam medis, tetapi
terdapat beberapa hal yang memperbolehkan informasi tersebut dapat dibuka sesuai dengan peraturan
yang berlaku, antara lain:

1. Untuk kepentingan kesehatan pasien

2. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka enegakan hukum atas pengadilan
3. Permintaan dan/ atau persetujuan pasien
4. Permintaan intitusi/ lembaga berdasarkan ketentuan perundang- undangan
5. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien.
Berdasarkan peraturan tersebut, pasien berhak untuk dijaga seluruh informasi dari isi rekam medis pasien
yang bersangkutan. Sarana pelayanan kesehatan berkewajiban untuk:

1. Menjaga kerahasiaan isi tekam medis dari orang- orang yang tidak berkepentingan
2. Memberitahukan isi rekam medis kepada pasien atau kelurganya jika pasien masih anak- anak
atau tidak sehat akalnya
3. Memberitahukan isi rekam medis kepada pihak perorangan atau institusi yang disetujui pasien.
Dalam hal menjaga kerahasiaan informasi kesehatan dalam rekam medis pasien maka tenaga kesehatan
tidak boleh:

1. Berbagi informasi kesehatan pasien dengan petugas lain yang tidak berhak untuk tahu
2. Membicarakan isi rekam medis pasien ditempat umum, misalnya dijalan, kantin, ruang tunggu
dan sebagainya
3. Membicarakan isi rekam medis pasien saat ada orang lain atau tamu yang mungkin bisa
mendengar pembicaraan tersebut
4. Membicarakan isi rekam medis pasien dalam situasi atau kondisi lain yang memungkinkan
lepasnya kerahasiaan informasi medis pasien.
REKAM MEDIS ELEKTRONIK

Menurut Johan Harlan, rekam medis elektronik adalah rekam medis seumur hidup (tergantung penyedia
layanannya) pasien dalam format elektronik, dan bisa diakses dengan komputer dari suatu jaringan
dengan tujuan utama menyediakan atau meningkatkan perawatan serta pelayanan kesehatan yang efisien
dan terpadu. Terkait dengan kerahasiaan isi dari rekam medis, rekam medis elektronik harus memenuhi
beberapa hal berikut:

1. Privacy atau Confidentiality
Aspek ini menjaga informasi dari pihak- pihak yang tidak memiliki hak untuk mengakses informasi.

2. Integrity
Berkaitan dengan perubahan informasi, sehingga perlu pengamanan yang lebih untuk mengetahui seluruh
perubahan yang dilakukan

3. Authentication
Aspek terkait pembatasan akses dan pertanggungjawaban atas perubahan- perubahan yang dilakukan.

4. Avaibility
Aspek ini menekankan pada tersedianya informasi secara cepat untuk menampilkan data yang tersimpan
sebelumnya.

5. Access Control
Aspek ini menekankan pada cara pengaturan akses terhadap informasi, sehingga dapat mengatur siapa
saja yang berhak untuk mengakses informasi.

6. Non- Repudiation
Aspek ini mencegah agar seseorang tidak dapat menyangkal telah melakukan transaksi atau perubahan
terhadap suatu informasi.

A.    Implementasi Tentang Kepemilikan dan Kerahasiaan DRM

         Pemilikan Rekam Medis

Penentuan  pemilikan rekam medis menurut Permenkes 749a/Menkes/PER/XIII/1989 “ Pemilik berkas
rekam medis adalah sarana pelayanan kesehatan dimana pasien mendapat pelayanan kesehatan,
sedangkan pemilik  isi dari kandungan rekam medis adalah pihak pasien”. Artinya, kepemilikan informasi
kesehatan dalam bentuk fisik sebagai medium dipegang oleh rumah sakit, fasilitas pelayanan kesehatan,
atau dokter yang menyimpan rekam medis pasien tersebut, termasuk hasil foto roentgen, hasil
laboratorium, hasil konsultasi, dan dokumen lain yang berkaitan dengan perawatan langsung terhadap
pasien. Akan tetapi tidak berarti bahwa pasien atau pihak lain yang berwenang tidak memiliki hak hukum
untuk mengakses informasi kesehatan tersebut.
Beberapa negara bagian di Amerika memiliki ketentuan dalam memberikan hak pada pasien untuk
mengakses informasi kesehatannnya. Saat ini, Peraturan Privasi HIPAA menegaskan bahwa pasien
memiliki hak akses untuk menginspeksi dan untuk mendapatkan salinan dari informasi kesehatan
pribadinya yang dilindungi selama dalam pemeliharaan.
Banyak ketentuan negara bagian, begitu juga HIPAA, memberikan hak akses sampai batas tertentu.
Sebagai contoh, HIPAA membatasi akses terhadap catatan psikoterapi dan informasi yang dikumpulkan
sebagai antisipasi dari atau untuk digunakan dalam peradilan sipil, pidana, maupun administratif.
Di Indonesia, baik pasal 47 ayat (1) UU Praktek Kedokteran maupaun Permenkes 269/2008 menyatakan
bahwa “Berkas rekam medis adalah milik sarana kesehatan sedangkan isi rekam medis milik pasien”.

Pasal 52 UU Praktik Kedokteran bahkan menyatakan bahwa “Memperoleh isi rekam medis adalah salah
satu hak pasien”.  Namun demikian tidak ada peraturan yang menjelaskan bagaimana atau tata cara
penyerahan isi rekam medis tersebut kepada pasien.
Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi
pelayanan kesehatan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan para petugas pelayanan kesehatan kepada
pasien :
a.       Tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan.
Kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala unit rekam medis yang peraturannya
digariskan oleh rumah sakit.
b.      Petugas unit rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyakit berkas yang
sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
c.       Petugas harus betul-betul menjaga agar berkas tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari
kemungkinan pencurian berkas dan kebocoran isi berkas rekam medis.
d.      Itulah sebabnya maka petugas rekam medis harus menghayati sebagai peraturan mengenai prosedur
penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengelolaan berkas
demi menjaga agar berkas rekam medis dapat diberikan perlindungan huykum bagi rumah sakit, petugas
pelayanan kesehatan maupun pasien.
2. Kerahasiaan Dokumen
Secara umum telah di sadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi
kalau di analisa, konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini
ialah : bagi siapa rekam medis itu dirahasiaan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan.
Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara
pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
a.         Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan,
pengobatan, observasi atau wawancara pada pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluawaskan kepada
pihak - pihak yang tidak berwenang. Karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu
perlu diketahui bahwa pemberitahuan keaadaan sakit si pasien kepada pasien maupun kepada keluarganya
oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan
tentang kepenyakitan kepada pasien atau keluarga menjadi tanggung jawab dokter, pasien pihak lain tidak
memiliki hak sama sekali.
b.         Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat dan lain lain) serta informasi
lain yang tidak mengandung nilai medis lazimnya informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling
depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap (ringkasan riwayat klinik ataupun ringkasan
masuk keluar) namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosis pasien mengandung nilai medis
maka lembaran tersebut teteap tidak boleh disiarkan kepada pihak pihak yang tidak berwenang.
Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas rekam medis maupun petugas rumah sakit
lainnya harus berhati hati bahwa ada kalanya identitas pasien pun dianggap perlu disembunyikan dari
pemberitaan. Misalnya apabila pasien tersebut adalah seorang tanggungan polisi (buronan) hal ini semata
mata dilakukan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya security rumah sakit dari pihak pihak yang
mungkin bermaksud mengganngu. Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas itu tetap harus
memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan pengadilan.
Sumber hukum bisa dijadikan acuan didalam masalah kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut
rekam medis pasien dapat dilihat pada peraturan pemerintah No 10 Tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib
Simpan Rahasia Dokter”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja dirumah
sakit khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan
ketentuan tersebut.
Pasal 1 : yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang orang
tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaanya dalam lapangan kedokteran
pasal 3 : yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah :
1)            Tenaga kesehatan menurut pasal 2 UU tentang kesehatan (lembaran negara tahun 1963 No 78)
2)            Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan atau
perawatan dan orang lain yang ditetapkan oleh menteri kesehatan.  
Sifat kerahasian rekam medis
alam SK No.749a tersebut diatas dijelaskan secara tegas dalam bab 3 pasal 2 bahwa :
Sedangkan dalam bab 3 pasal 12 dijelaskan :
1)        Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin
tertulis pasien
2)        Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa seizin pasien
berdasarkan peraturan peraturan perundang undangan.
Petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan informasi medis pasien yaitu
melaksanakannya dengan teliti dan hati hati.
Ketelitian dan sifat hati hati ini membuat petugas medis untuk memperhatikan :
1)        Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan si penanya serta
hanya informasi itu yang hanya dikirimkan.
2)        Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau setidaknya tanda tangan pada surat kuasa pasien disurat
izin lakukan pengecekan dengan tanda tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat izin lainnya yang
ada pada RM.
3)        Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang sah tidaknya tanda tangan
itu maka orang itu harus mengesahkan tanda tangannya dinotaris terlebih dahulu. Demikian pula bila
terjadi perubahan tanda tangan dan masa gadis kemasa nikah. Nona menjadi Ny.
4)        Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan. Kecuali bila telah
ditentukan lebih dari pada itu ( semisal seluruh berkas).

B. Pengamanan dan Hak Akses terhadap DRM

1. Pengamanan DRM

Keamanan meliputi “Perlindungan fisik dan elektronik untuk informasi berbasis komputer secara
utuh, sehingga menjamin ketersediaan dan kerahasiaan. Termasuk kedalamnya adalah sumber
sumber yang digunakan untuk memasukkan, menyimpan, mengolah dan menyampaikan, alat alat
untuk mengatur akses dan melindungi informasi dari pengungkapan yang tak disengaja maupun
yang disengaja.

(Harman 2001a,p.372)

Dibidang keamanan rekam medis, permenkes 269/2008 menyatakan bahwa pimpinan sarana
kesehatan bertanggung jawab atas (a) hilangnya, rusaknya, atau pemalsuan rekam medis, (b)
penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak

Dengan melihat masalah diatas dan mengingat kode etik rumah sakit, adalah menjadi tanggung
jawab sarana pelayanan kesehatan untuk menyediakan tempat yang cukup dan memadai bagi
penyimpanan dokumen rekam medis agar aspek privasi, kerahasiaan dan keamanan dokumen
dapat terjamin.

2. Hak akses terhadap DRM

Pada hakekatnya rekam medis merupakan sumber data yang dapat dimanfaatkan untuk berbagai
macam kepentingan. Mengingat data tersebut bersifat konvindensial maka dalam hal penarikan,
pemaparan ataupun penggunaan data untuk berbagai macam kepentingan perlu memperhatikan
aspek hukumnya.

Untuk data medik tanpa identitas (anonymous / nameless data), tidak ada masalah hukum yang
berarti. Data tersebut dapat ditarik, dipaparkan, atau digunakan untuk berbagai kepentingan
(misalnya penelitian) tanpa harus meminta ijin lebih dahulu kepada pasien yang bersangkutan.
 Sedangkan untuk data dengan identitas (by name data) perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut:

a. Siapa yang meminta data, yaitu :

1) Pasien

2) Penegak hukum

3) Pihak lain

Jika yang meminta penegak hukum harus memperhatikan hukum acara yang berlaku dan bila
yang meminta pihak lain maka harus ada izin dari pasien yang bersangkutan.

b. Untuk kepentingan apa, yaitu :

1) Kepentingan yang menguntungkan pihak pasien.

2) Kepentingan penegakan hukum (Law envorcement)

3) Kepentingan yang menguntungkan pihak lain.

Dalam hal untuk kepentingan penegakan hukum harus memperhatikan hukum acara yang berlaku
dan jika untuk kepentingan yang menguntungkan pihak lain harus ada izin dari pasien yang
bersangkutan.

C. Integritas dan Koreksi DRM

1. Integritas DRM

Integritas mengandung pengertian bahwa informasi yang tersedia hanya diubah/diolah untuk
kebutuhan tertentu dan oleh pengguna tertentu yang berhak. Penegrtian ini dapat diterapkan pada
(data integrity), program (program integrity), system (system integrity), dan jaringan computer
(network integrity).

Integritas data berkaitan dengan akurasi (accuracy), konsistensi (consistency), dan kelengkapan
(completeness) dari data. Hal ini terkait secara langsung dengan kualitas data yang bersangkutan
dan dapat berpengaruh terhadap kualitas pelayan kesehatan yang diberikan.pemantauan integritas
data harus dapat memastikan bahwa data tidak diubah atau dirusak melalui cara yang tidak sah.
Kebijakan pengendalian integritas data memiliki empat komponen esencial yaitu pemantauan
keaamanan (Security measures), pengendalian prosedur (procedural controls), penentuan taggung
jawab (assigned responsibility), dan penelusuran jejak (audit trails). Untuk memastikan integritas
informasi, maka harus bisa memantau sumber data, tanggal dan waktu, dan isi dari setiap
pengubahan. Jadi penambahan dan pengubahan harus bisa terelacak samapi ke sumbernya.

Integritas progam berkaitan dengan kualitas dari design perangkat lunak dan penjagaannya dari
kemungkinan pengubahannya. Gangguan pada perangkat lunak (software bugs) dan kompleksitas
design perangkat luanak dapat berperan dalam mengakibatkan ketidaklengkapan atau bahkan
kehilangan informasi yang seharusnya dihasilkan.

Integritas sistem merupakan kemampuan dari suatu sistem otomatis untuk menjaga fungsinya dari
gangguan dan manipulasi yang tidak sah. Fitur-fitur dari perngkat keras dan perangkat lunak
harus diuji secara periodik untuk memastikan berfungsinya sistem tersebut secara benar.
Tersedianya sistem penyalinan dan prosedur pemulihan data (backup and recovery procedur)
sangat penting untuk mengantisipasi pemulihan sistem secara cepat dan aman apabila terjadi
kegagalan sistem.

Integritas jaringan merupakan perluasan fitur integritas sistem dalam jaringan lokal maupun
jaringan yang lebih luas (local and wide area networks).

2. Koreksi DRM

Dengan adanya 269/MENKES/PER/III2008 Tentang Rekam Medis setidaknya mutu rekam

medis harus sesuai dengan berbagai pasal yang ditetapkan seperti : Pasal 5 ayat 4 : Setiap
pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
Selanjutnya dalam pasal 5 ayat 5 dan 6 : Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan
pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. Pembetulan sebagaimana dimaksud
pada ayat 5 hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhkan paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.

Bila ada berkas rekam medis yang juga tidak memenuhi kebutuhan kelengkapan diatas maka
petugas unit rekam medis wajib meminta petugas kesehatan (medis atau paramedic) yang
bersangkutan untuk melengkapinya. Petugas unit rekam medis hanya boleh memasukkan berkas
rekam medis yang telah lengkap ke dalam rak penjajaran.