PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN PROGRAM PROFESI

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

Tempat : PKC KOJA

Waktu : 04-03-2021
Bidan : Selvia Febriyani

IDENTITAS

No. RM :- Nama : Tn. A

Nama klien : Ny. E Hubungan klien : Suami
Tgl Lahir / umur : 24 tahun Tgl Lahir / Umur : 26 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Jenis Pendidikan terakhir : SMA Jenis Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
No. HP :- No. HP :-
Alamat Domisili : Cipucang 4 RT
12/13 Koja
Jaminan Kesehatan :-

A. SUBJEKTIF

1. Riwayat kehamilan ini :

 Alasan Kunjungan/Keluhan Utama
kunjungan pertama. Testpack 1 hari yang lalu (+) . Sering mual dan muntah, nafsu
makan tetap ada. Sedikit lemas

 Riwayat Menstruasi
HPHT : 14-01-21 Siklus: teratur 28 hari
HTP : 21-10-21

2. Riwayat immunisasi TT :
 Status TT 1/2/3/4/5 (diisi salah satu)
T1 saat Catin

3. Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini :

Suami, orang tua dan keluarga mendukung kehamilan ini.

4. Kualitas kebutuhan sehari-hari (hidrasi, nutrisi, eliminasi, istirahat) :

Makan 3 porsi tetapi sedikit dalam sehari (nasi, sayur, lauk). Ibu jarang ngemil
Minum air putih 8 gelas sehari. Istirahat malam 6-7 jam sehari.
Bab dan bak tidak ada keluhan

5. Pola pengambilan keputusan :

situasi sosial (JK, alokasi anggaran harian, dan rencana persalinan)
Pengambilan keputusan dilakukan bersama suami. Belum memiliki Jaminan Kesehatan.
Rencana bersalin belum diputuskan

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

Anak
Tahun Tempat Jenis Komplikasi
No UK Keadaan Lama
Persalinan Persalinan/ Persalinan JK BB/PB
Penolong saat ini menyusui

1. Hamil ini

7. Riwayat penyakit/operasi/kespro/ginekologi :
 Riwayat kesehatan saat ini
Tidak ada
 Riwayat kesehatan lalu (sebelum hamil ini)
Ibu tidak memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, DM, asma

8. Riwayat alergi obat dan makanan

Tidak ada

9. Riwayat KB
Belum menggunakan KB
B. OBJECTIVE
1. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
2. Nadi : 80 x/menit
3. Pernafasan : 20 kali/menit (tidak tampak sesak)
4. Suhu : 36.5.˚C (febris atau afebris)
5. BB sebelum hamil : 78 kg
6. BB sekarang : 79 kg
7. Perubahan BB : naik
8. Tinggi Badan : 150 cm
9. Pemeriksaan fisik:
Kepala dan wajah : normal, tidak ada kelainan, wajah tidak pucat, tidak Oedema
Mata : Konjungtiva pucat, sklera putih
Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid
Payudara : areola bersih, putting susu menonjol, tidak ada benjolan
Abdomen : ballotement belum teraba tidak ada luka bekas operasi, linea nigra
Auskultasi : DJJ belum terdengar
Ekstremitas : kaki oedema kanan dan kiri
Refleks Patella : (+) kiri dan kanan

Pemeriksaan penunjang
tidak dilakukan

ASSESSMENT
G1P0A0
usia kehamilan 7 minggu berdasarkan HPHT, TTV dalam batas normal, keluhan fisiologis
trimester I

PLAN
1. Memberikan informasi kepada ibu mengenai hasil pemeriksaan

2. Memberikan edukasi kepada ibu tentang keluhan fisiologis pada TM 1. Serta memberitahukan
ibu untuk tetap makan dengan porsi sedikit namun frekuensi sering.

3. Mmendiskusikan kepada ibu untuk makan dengan gizi seimbang dan bervariasi dan satu porsi
lebih banyak dari sebelum hamil. Dan tidak ada pantangan
4. Untuk mengurangi mual muntah dan tidak nafsu makan pilihlah makanan yang tidak
berlemak dalam porsi kecil tetapi sering seperti makan roti, biscuit, buah dll
5. Mendiskusikan tentang strategi untuk menjaga kehamilan ibu agar dapat berjalan dengan baik
seperti menghindari asap rokok, meminum obat warung tanpa resep dokter, menghindari
minuman alcohol, menghindari pekerjaan berat dan stress berlebihan
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan USG untuk mengklarifikasi tanda pasti hamil
7. Mengingatkan ibu untuk selalu menggunakan masker dan cuci tangan
8. Mendukung ibu untuk lebih mendekatkan diri dengan allah
9. Memberikan edukasi tentang nutrisi dan istirahat yang harus ibu penuhi pada masa kehamilan

10. Memberikan dukungan kepada ibu untuk terus berfikir positif dan melakukan hal yang
membuat ibu merasa nyaman dan bahagia

11. Memberi masukan ibu agar tidak melakukan aktifitas yang terlalu berat
12. Memberi edukasi tentang tanda bahaya kehamilan
13. Menyepakati kunjungan ulang di bulan depan.
Evaluasi
Evaluasi proses : Ibu menyimak dengan baik dan banyak bertanya karena ini adalah
kehamilan pertamanya
Evaluasi hasil : Ibu bersedia melakukan saran yang diberikan. Dan menyepakati untuk
kunjungan ulang di bulan berikutnya