CONTOH PENDOKUMENTASIAN SOAP PADA MASA NIFAS NORMAL

“ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU POST NATAL NORMAL

TERHADAP Ny ”D” P1A0 POST PARTUM HARI KE-14
DI BPS SORAYA PALEMBANG , TAHUN 2022”

Tanggal Pengkajian     : 11 JANUARI 2023                                                           Pukul   : 08.30

Wib
Nama Pengkaji            :  Serli

A.    DATA SUBJEKTIF

I. IDENTITAS
Nama               : Ny “D” Nama               : Tn. “A”
Umur               : 25 Tahun Umur               : 26 Tahun
Agama             : Islam Agama             : Islam
Suku/Bangsa   : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa   : Jawa/Indonesia
Pendidikan      : D3 Pendidikan      : S1
Pekerjaa           : IRT Pekerjaa           : PNS
Alamat            : Jl. TAJA INDAH Alamat            : Jl. TAJA INDAH

II. KELUHAN UTAMA/ALASAN KUNJUNGAN

Ibu mengatakan sudah melahirkan hari ke-14 datang untuk melakukan pemeriksaan

III. RIWAYAT KEBIDANAN

1.      Status Perkawinan
Kawin         : Ya
Jika kawin   : Perkawinan yang Ke : 1       Lamanya: 2 tahun
Umur          : 25 Tahun

2.      Riwayat Kehamilan

Umur kehamilan                             : 37 minggu 2 hari
ANC                                               : 4 Kali
Mulai merasakan gerakan janin      : 5 bulan
Imunisasi TT                                   : 2 Kali
Pemberian Fe                                  : 90 tablet
Keluhan selama kehamilan             : Pusing
Perawatan payudara                       : ya pada usia 8 bulan
Senam hamil                                   : tidak pernah
Rencana KB yang akan datang       : Pil
Alasan                                             : untuk menjarangkan kehamilan

3.      Riwayat Persalinan

Tanggal Persalinan  : 10 Juni 2022
Pukul                      : 09.15 Wib
Tempat Persalinan  : PMB SORAYA
Jenis Persalinan      : Spontan
Lama Persalinan     : 12 jam
KALA I                  : 8 jam                                    Keluhan : Tidak ada
KALA II                :1,5 jam                                   Keluhan : Tidak ada
KALA III               : 20 menit                                Keluhan : Tidak ada
KALA IV               : sampai 2 jam PP                   Keluhan : Tidak ada

Keadaan Bayi
Keadaan Umum     : Baik
Jenis Kelamin         : Perempuan
Berat Badan           : 3000 Gram
Panjang Badan       : 48 Cm
A/S                         : 8/9
Kelainan                 : Tidak ada

Keadaan Ketuban
Pecah Jam               : 06.45 Wib
Warna                     : Putih Keruh
Jumlah                    : ± 80 cc
Bau                         : Anyir
 Keadaan Plasenta
Lahir Jam                : 10.10 wib
Berat                       : ±500 gram
Lebar                      : 15 cm
Tebal                       : 3 cm
Cara Lahir               : Spontan
Insersi                     : Medialis
Keadaan Tali Pusat : Baik
Panjang                   : 40 cm
Kelainan                 : Tidak ada

IV.  RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keturunan kembar   : Tidak ada
Penyakit Menular     : Tidak ada

V. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Penyakit Menular     : Tidak ada

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1.      Komunikasi
Non Verbal : Lancar
Verbal         : Bahasa Indonesia
2.      Keadaan emosional : Kooperatif
3.      Hubungan dengan keluarga : Akrab
4.      Hubungan dengan orang lain : Biasa
5.      Proses berpikir : Terarah
6.      Ibadah/spiritual : Patuh
7.      Respon ibu dan keluarga : Ibu dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayi
8.      Dukungan keluarga : Keluarga sangat mendukung ibu
9.      Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami dan ayah
10.  Beban kerja dalam kegiatan sehari-hari : Ibu rumah tangga

B.     DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum       : Baik
            2. Tanda Vital             :
                 TD       : 100/70 mmHg                       RR       : 24x/M
                 Nadi     : 78x/M                                   Temp   : 36,4ºC
           3. Kepala
     Rambut                   : Bersih, Ketombe (-), Rontok (-)
Wajah                     : Tidak Pucat
Cloasma gravidarum : Ada
Mata                        : Simetris, Conjungtiva merah muda, Sclera putih
Hidung                   : Bersih, Polip (-)
Mulut dan gigi        : Bersih, Carries (-), Stomatitis (-)
Telinga                    : Simetris, Serumen (-)
4. Leher
     Pembesaran kelenjer thyroid : Tidak ada
Pembesaran vena jugularis     : Tidak ada
Pembesaran kelenjer limfe     : Tidak ada
5.Dada
     Bentuk        : Simetris
Tarikan        : Tidak ada
Mamae        : Simetris dan Tidak ada massa
Puting susu : Menonjol
Colostrum : Keluar

6. Abdomen
Inspeksi      :Linea Alba (+), Bekas operasi (-)
Palpasi        :
                    TFU                             : Normal
                    Kontraksi                    : Ada
                    Konsistensi Uterus      : Keras
                    Massa Lain                  : Tidak ada

7. Genitourinaria         : Kosong, Tidak terpasang kateter

8. Hemoroid                : Tidak ada
9. Vulva Vagina
Lochea :
         Warna              : Kuning ,cairan tidak merah lagi
        Jumlah             : ± 80cc
        Bau                  : Anyir
        Konsistensi      : Cair
Luka perineum        : Tidak ada, Bersih
Tanda-tanda Infeksi: tidak ada
10. Ekstrimitas
Reflek Patella         : Kiri/Kanan, +/+
Edema                    : Tidak ada
Varises                    : Tidak ada
Hotman Sign            : Tidak ada
11. Pemeriksaan Penunjang : Tidak Dilakukan

C.     ASSASEMENT
Diagnosa              : P1A0 Post Partum Hari Ke-14 dengan Keadaan Umum Baik
Masalah               : Tidak Ada
Kebutuhan           : - Nutrisi dan cairan
- Istirahat
- Mobilisasi dini
- KIE manfaat ASI
- KIE perawatan payudara
- KIE senam nifas
- KIE perawatan bayi
- Therapy : Fe
- Kunjungan Ulang Masa Nifas.
- breast care

D.    PLANNING
1.    Memberitahu ibu hasil pemeriksaan tanda-tanda vital:
TD       : 100/70 mmHg                                   RR       : 24x/M
Pols     : 78x/M                                                Temp   : 36,4ºc
(Ibu mengetahui hasil pemeriksaan)
2. Memberitahu ibu untuk makan yang banyak dan bergizi seperti lauk pauk dan sayur-sayuran
agar produksi air susu ibu tetap banyak dan ibu juga harus banyak minum air putih setiap
kali mau menyusui serta agar tidak dehidrasi
(ibu mengerti dan mau melakukannya)
3. Menganjurkan ibu istirahat cukup untuk memulihkan keadaan minimal 2 jam perhari dan
tidur lebih kurang 8 jam perhari.
(Ibu mau melakukannya)
4.      Menjelaskan kepada ibu akibat kurang istirahat akan mengurangi produksi ASI, dan
memperbanyak perdarahan yang dapat menyebabkan depresi dan ketidakmampuan untuk
merawat bayi dan dirinya sendiri
(Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan mau istirahat cukup)
5.      Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini, untuk memperlancar pengeluaran
lokhea, mengurangi infeksi, mempercepat involusi, memperlancar fungsi alat perkemihan
dan meningkatkan kelancaran peredaran darah
(ibu mau melakukannya)
6.      Memberikan konseling kepada ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama daerah perineum
yaitu dibersihkan dengan sabun dan air bersih, mengganti pembalut minimal 2x sehari atau
setiap ibu merasa basah/risih
(ibu mengerti penjelasan dan mau menjaga kebersihan diri)
7.      Memberikan penjelasan mengenai manfaat ASI yang mengandung bahan-bahan , zat
antibody yang sangat diperlukan oleh bayi, mudah dicerna, memberikan perlindungan
terhadap infeksi, selalu segar, bersih, siap untuk diminum, dan hemat biaya serta ibu untuk
tidak memberikan makanan tambahan atau susu formula sampai bayi berusia 6 bulan.
(ibu mengerti penjelasan dan mau memberikan ASI)
8.      Memberikan konseling tentang perawatan payudara yaitu menjaga payudara tetap bersih dan
kering terutama putting susu dengan cara membersihkan payudara 2x sehari setiap mau
mandi menggunakan baby oil, menggunakan BH yang menyokong payudara, apabila putting
susu lecet oleskan colostrum atau ASI yang keluar pada sekitar payudara setiap kali selesai
menyusui serta melakukan pengurutan seperti yang diajarkan untuk memperlancar ASI
keluar.
(ibu mengerti dan mau melakukannya)
9.      Memberikan ibu terapi tambah darah pencegahan perdarahan dan memperlancar ASI serta
terapi vitamin A
(Ibu mengatakan mau meminumnya)
10.  Menganjurkan ibu untuk berolahraga seperti senam nifas bertujuan untuk memperlancar
sirkulasi darah dan mengembalikan otot-otot yang kendor terutama otot rahim dan perut
yang membesar pada saat hamil
(ibu mau melakukan senam nifas)
11.  Mengajarkan pada ibu cara merawat bayi, merawat tali pusat bayi untuk tidak diberikan
ramuan apa-apa pada tali pusat agar tidak terjadi infeksi cukup dengan dibalut kassa steril,
serta menjelaskan tanda-tanda infeksi pada tali pusat bayi yaitu terdapat nanah, keluar darah,
tubuh bayi panas dan tindakan yang harus ibu lakukan seperti segera membawa bayi
kepetugas kesehatan
(ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan)
12.  Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada 1 minggu ke depan untuk
memastikan involusi uterus berjalan normal, uterus berkontraksi baik, tidak ada perdarahan,
menilai adanya tanda-tanda infeksi, demam atau perdarahan abnormal serta pemakaian KB
secara dini
(ibu mau melakukan kunjungan ulang)
13 Memberitahu ibu tentang keluhan yang dialami yaitu ibu mengalami masalah bagian payudara yaitu
putting susu tenggelam, namun tidak perlu khawatir karena hal ini biasa terjadi pada tahap awal proses
menyusui dan dapat diatasi dengan melakukan perawatan payudara

Hasil : Ibu mengerti keadaannya dan merasa lebih tenang

14 . Memberitahu ibu bahwa bengkak dikaki yang dialaminya merupakan hal yang fisologis karena
kurangnya mobilisasi dan kehilangan darah selama melahirkan sehingga adanya timbunan cairan dalam
jaringan akibat gangguan

keseimbangan cairan dalam tubuh

Hasil : Ibu bersediamengerti penjelasan yang diberikan

15. Menganjurkan ibu istirahat yang cukupseperti tidur siang disela-sla saat bayi

tertidur dan tidur malam serta mengurangi pekerjaan berat supaya ibu tidak kelelahan dan mempercepat
proses pemulihan.

Hasil : Ibu mengerti dan akan istirahat yang cukup

16. Memberikan ibu konseling tentang tanda bahaya pada masa nifas yaitu kontraksi uterus buruk,
perdarahan abnormal dari jalan lahir, pengeluaran lokhea berbau menusuk, kemerahan pada
payudara/infeksi, suhu tubuh tinggi,. Apabila ibu mengalami tanda bahaya masa nifas segera melakukan

pemeriksaan pada tenaga kesehatan terdekat

Hasil : Ibu paham mengenai tanda bahaya masa nifas dan akan memeriksakan ke tenaga kesehatan apabila
mengalami salah satu tanda bahaya yang telah disebutkan

17. Mengajarkan ibu perawatan payudara supaya tidak memperburuk terjadinya putting susu tenggelam,
dan mencegah terjadinya bendungan ASI

Hasil : Ibu paham cara melakukan perawatan payudara

18. Mengajarkan ibu cara melakukan senam nifas untuk mengurangi oedem dikaki 3x dalam seminggu

Hasil : ibu paham dan akan melakukannya diwaktu luang

19. menganjurkan ibu untuk senam nifas agar mobilisasi untuk mengurangi bengkak ada kaki dalam 1
minggu 2xkali

hasil ;ibu mengerti dan akan melakukannya 1 minggu 2xkali

20 . Pendokumentasian tindakan yang telah dilakukan

Hasil : Pendokumentasian telah dilakukan