PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN PROGRAM PROFESI

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

Tempat : BPM Bidan Neneng Fatimah,S.Tr.Keb

Waktu : 11 Desember 2020
Bidan : Selvia Febriyani

IDENTITAS
No. RM : R.11.12.20 Nama : Tn. K
Nama klien : Ny. R Hubungan klien : Suami
Tgl Lahir / umur : 26 tahun Tgl Lahir / Umur : 29 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Jenis Pendidikan terakhir : SMA Jenis Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
No. HP :- No. HP :-
Alamat Domisili : Perum Sepatan
Jaminan Kesehatan :-
1.

A. SUBJEKTIF

1. Riwayat kehamilan ini :

 Alasan Kunjungan/Keluhan Utama
Kunjungan ulang, Kaki Kram Beberapa hari ini

 Riwayat Menstruasi
HPHT : 31-07-2020 Siklus: 28 hari
HTP : 08-05-2021

2. Riwayat immunisasi TT :
Status TT 1 (saat catin)

3. Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini :

Suami, orang tua dan keluarga mendukung kehamilan ini.

4. Kualitas kebutuhan sehari-hari (hidrasi, nutrisi, eliminasi, istirahat) :

Makan 3 porsi sehari (nasi, sayur, lauk). Ibu jarang ngemil
Minum air putih 8 gelas sehari. Istirahat malam 6-7 jam sehari.
Bab dan bak tidak ada keluhan
 5. Pola pengambilan keputusan :
situasi sosial (JK, alokasi anggaran harian, dan rencana persalinan)
Pengambilan keputusan dilakukan bersama suami. Belum memiliki Jaminan Kesehatan.
Rencana bersalin belum diputuskan

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

Anak
Tahun Tempat Jenis Komplikasi
No UK Keadaan Lama
Persalinan Persalinan/ Persalinan JK BB/PB
Penolong saat ini menyusui

1 Hamil ini

7. Riwayat penyakit/operasi/kespro/ginekologi :
 Riwayat kesehatan saat ini
Tidak ada
 Riwayat kesehatan lalu (sebelum hamil ini)
Ibu tidak memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, DM, asma

8. Riwayat alergi obat dan makanan

Tidak ada

9. Riwayat KB
Belum Menggunakan KB

B. OBJECTIVE
1. Tekanan Darah : 120/70 mmHg
2. Nadi : 80 x/menit
3. Pernafasan : 21 kali/menit (tidak tampak sesak)
4. Suhu : 36.5.˚C (febris atau afebris)
5. BB sebelum hamil : 61 kg
6. BB sekarang : 63 kg
7. Perubahan BB : tetap
8. Tinggi Badan : 155 cm
9. Pemeriksaan fisik:
Kepala dan wajah : normal, tidak ada kelainan, wajah tidak pucat, tidak Oedema
Mata : Konjungtiva pucat, sklera putih
Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid
Payudara : areola bersih, putting susu menonjol, tidak ada benjolan
Abdomen : Tidak ada bekas operasi, linea nigra (-), stire gravidarum (-),
sepusat, teraba Ballotement
 Auskultasi : DJJ 134x/menit, teratur
Ekstremitas : kaki oedema kanan dan kiri (-)
Refleks Patella : (+) kiri dan kanan

Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium :

Haemoglobin : 11,9 g/dl

Hematokrit : 34,9 %

Trombosit : 10.810 / mm3

Leukosit : 287.000 / mm

HbsAg : NR

Urin Protein : Negatif

ASSESSMENT
G1P0A0 usia kehamilan 21 minggu
janin tunggal hidup intrauterin teraba Ballotement

PLAN
 Menginformasikan kondisi ibu
 Memberikan konseling:
- gangguan fisiologis pada kehamilan
- tanda bahaya kehamilan
- menyuntikkan TT2
 Jadwal kunjungan ulang

IMPLEMENTASI
1. Menginformasikan bahwa kehamilan berjalan normal, kondisi ibu dan janin baik
 2. Menginformasikan pada ibu bahwa keluhan yang di alami adalah keluhan yang fisiologis
dikarenakan peningkatan hormone,untuk mengurangi rasa kram menganjurkan ibu untuk
meluruskan kaki perlahan lahan atau dengan mengkompre bagian kaki yang kram dengan
air hangat
3. Memberikan dukungan kepada ibu untuk selalu berpikiran positif terhadap kehamilannya
4. Edukasi dengan memanfaatkan buku KIA tentang mempertahankan hidup sehat:
- Elus perut yang sering sambil mengajak janin bicara
- Kurangi melakukan pekerjaan berat, istirahat yang cukup. Libatkan suami/keluarga bila
pekerjaan rumah mulai terasa berat
- Pertahankan kebersihan diri
- Tanda-tanda bahaya kehamilan seperti gerakan janin berkurang, keluar darah dari
kemaluan, demam tinggi, dan bengkak pada tangan kaki dan wajah
- Cara menkonsumsi Fe preventif  1 jam sebelum makan, tidak diminum secara
bersamaan dengan kalsium
5. Membekali ibu 30 tablet besi @ 60 mg Fe dan 0,25 asam folat dan menganjurkan ibu
untuk minum 1 tablet/hari
6. Menyuntikkan Imunisasi TT2 di tangan sebelah kiri sebanyak 0,5 cc
7. Mengingatkan ibu jika ada keluhan atau hal yang tidak biasa di rasakan untuk segera ke
tenaga kesehatn
8. Menyepakati kunjungan ulang pada bulan berikutnya

Evaluasi
Evaluasi proses: Ibu menyimak dengan baik
Evaluasi hasil: Ibu bersedia melakukan saran yang diberikan. Dan menyepakati kunjungan
ulang pada bulan berikutya