PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN PROGRAM PROFESI

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

Tempat : BPM Bidan Neneng Fatimah

Waktu : 08 Desember 2020
Bidan : Selvia Febriyani

IDENTITAS
No. RM :- Nama : Tn. J
Nama klien : Ny. I. S Hubungan klien : Suami
Tgl Lahir / umur : 28 tahun Tgl Lahir / Umur : 31 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Jenis Pendidikan terakhir : SMA Jenis Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan : Karyawan
No. HP : 08228113xxxx No. HP :-
Alamat Domisili : P. Mahoni
Jaminan Kesehatan :-
1.

A. SUBJEKTIF

1. Riwayat kehamilan ini :

 Alasan Kunjungan/Keluhan Utama
Kunjungan ulang. Ibu menikmati kehamilan ini.keluhan ibu nyeri perut bagian
bawah

 Riwayat Menstruasi
HPHT : 22-03-20 Siklus: 28 hari
HTP : 30-12-20

2. Riwayat immunisasi TT :
Status TT 4

3. Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini :

Suami, orang tua dan keluarga mendukung kehamilan ini.

4. Kualitas kebutuhan sehari-hari (hidrasi, nutrisi, eliminasi, istirahat) :

Makan 3 porsi sehari (nasi, sayur, lauk). Ibu jarang ngemil
Minum air putih 8 gelas sehari. Istirahat malam 6-7 jam sehari.
 Bab dan bak tidak ada keluhan

5. Pola pengambilan keputusan :

situasi sosial (JK, alokasi anggaran harian, dan rencana persalinan)
Pengambilan keputusan dilakukan bersama suami. memiliki Jaminan Kesehatan. Rencana
bersalin di klinik bidan neneng di bantu oleh bidan

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

Anak
Tahun Tempat Jenis Komplikasi
No UK Keadaan Lama
Persalinan Persalinan/ Persalinan JK BB/PB
Penolong saat ini menyusui

1 2017 Aterm Bidan Normal Tidak ada L 3500/46 Sehat 2 tahun

2 Hamil ini

7. Riwayat penyakit/operasi/kespro/ginekologi :
 Riwayat kesehatan saat ini
Tidak ada
 Riwayat kesehatan lalu (sebelum hamil ini)
Ibu tidak memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, DM, asma

8. Riwayat alergi obat dan makanan

Tidak ada

9. Riwayat KB
Suntik 3 bulan

B. OBJECTIVE
1. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
2. Nadi : 82 x/menit
3. Pernafasan : 19 kali/menit (tidak tampak sesak)
4. Suhu : 36.2.˚C (febris atau afebris)
5. BB sebelum hamil : 60 kg
6. BB sekarang : 69 kg
7. Perubahan berat badan : naik
8. Tinggi Badan : 158 cm
9. Pemeriksaan fisik:
Kepala dan wajah : normal, tidak ada kelainan, wajah tidak pucat, tidak
Oedema
Mata : Konjungtiva pucat, sklera putih
 Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid
Payudara : areola bersih, putting susu menonjol, tidak ada benjolan
Abdomen : Tidak ada bekas operasi, linea nigra (+), stire gravidarum (-),
TFU 29 cm, L I: bokong, L II: Puka, LIII: kepala lIV: sudah masuk
PAP
Auskultasi : DJJ 138x/menit, teratur
Ekstremitas : kaki oedema kanan dan kiri (-)
Refleks Patella : (+) kiri dan kanan
Pemeriksaan penunjang :
Haemoglobin : 11,7 g/dl

Hematokrit : 30,9 %

Trombosit : 10.800 / mm3

Leukosit : 286.000 / mm

HbsAg : NR

Urin Protein : Negatif

Urin Reduksi : Negatif

ASSESSMENT
G2P1A0
usia kehamilan 37 minggu berdasarkan HPHT, TTV dalam batas normal, keluhan fisioligis TM 3
janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala, TBJ 2790 gram (sesuai usia kehamilan)

PLAN
 Menginformasikan kondisi ibu
 Memberikan konseling:
- gangguan fisiologis pada hamil TM 3
- mempertahankan hidup sehat
- persiapan persalinan
- tanda bahaya hamil lanjut
 Jadwal kunjungan ulang
IMPLEMENTASI
1. Menginformasikan bahwa kehamilan berjalan normal dengan gangguan fisiologis pada
hamil TM 3 sambil menunjukkan hasil assessment,
2. Menjelaskan tentang gangguan fisiologis pada hamil lanjut, seperti nyeri perut bawah,
adalah hal yang normal atau fisiologis dikarenakan kepala bayi sudah turun ke PAP dan
usia kehamilan sudah besar
3. Mendukung ibu untuklebih mendekatkan diri ke allah
4. Memuji ibu atas keberhasilannya merawat diri dan mampu beradaptasi dengan perut yang
makin besar dan cara mengatur posisi tidur,
5. Menganjurkan ibu mengelus perutnya sambil berbicara dengan bayi,
6. Mengulang kembali tentang tanda-tanda, persiapan persalinan, dan tanda-tanda bahaya
hamil lanjut yang telah dibicarakan pada pertemuan yang lalu
7. Mengingatkan ibu jika ada keluhan untuk segera datang ke tenaga kesehatan
8. Mengingatkan ibu untuk sudah menyiapkan peralatan bayi dan ibu kedalam sat tas
9. Mengajarkan teknik relaksasi sambil meminta ibu untuk mengulanginya
10. Menyepakati kunjungan ulang 1 Minggu lagi

Evaluasi
Evaluasi proses: Ibu menyimak dengan baik dan antusias untuk bertanya
Evaluasi hasil: Ibu bersedia melakukan saran yang diberikan. Dan menyepakati untuk
kunjungan ulang di bulan berikutnya