KENDARI, 06 OKTOBER 2023

KEPADA
YTH. Pj. GUBERNUR SULAWESI TENGGARA
DI-
KENDARI

LAMPIRAN :
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI
SELEKSI CALON APARATUR SIPIL NEGARA
PROVINSI SULAWESI TENGGARA TAHUN 2023

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : SRIWATI LAUNI
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : KENDARI 01 SEPTEMBER 1995
JENIS KELAMIN : WANITA
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-IV KEBIDANAN
ALAMAT : DESA MAROBEA, KEC. SAWERIGADI, KAB. MUNA BARAT
NO. TELEPON : 0822 3589 9497

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT DITERIMA MENGIKUTI
SELEKSI CALON APARATUR SIPIL NEGARA JABATAN FUNGSIONAL PPPK KESEHATAN DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA TAHUN ANGGARAN 2023 DALAM JABATAN AHLI
PERTAMA BIDAN.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN:

1. IJAZAH ASLI;
2. TRANSKIP NILAI ASLI;
3. ASLI LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN PPPK TAHUN 2023;
4. PAS PHOTO BERWARNA LATAR MERAH UKURAN 3X4 SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR;
5. KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK (KTP);
6. ASLI SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN;
7. ASLI SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA SELAMA (MINIMAL) 3 (TIGA) TAHUN SECARA TERUS-
MENERUS PADA ISNTANSI PEMERINTAH YANG TELAH DITANDA TANGANI PIMPINAN UNIT KERJA;
8. ASLI SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA;
9. ASLI SURAT TANDA REGISTASI (STR) BIDAN YANG MASIH BERLAKU.

DEMIKIAN SURAT LAMATAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN
ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUT SERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI
PPPK PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA, ATAS PERKENAANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

SRIWATI LAUNI S.Tr. Keb

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : SRIWATI LAUNI
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : KENDARI, 01 SEPTEMBER 1995
NOMOR KTP & KK : 7471074109950001 & 7403042603130002
PENDIDIKAN : D-IV KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA - BIDAN
JENIS KELAMIN : WANITA
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA MAROBEA, KEC. SAWERIGADI, KAB. MUNA BARAT

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH
MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA
PENJARA 2 (DUA) ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN DIRI SENDIRI ATAU
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONEISA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK
NEGARA ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA,
ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA , DAN
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA ATAU
NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI
PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA TIDAK BENAR.

KENDARI, 06 OKTOBER 2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

SRIWATI LAUNI, S.Tr.Keb