WAIBAKUL, 26 SEPTEMBER 2023

KEPADA
Yth. BUPATI SUMBA TENGAH
CQ. KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER
DAYA MANUSIA DAERAH
KABUPATEN SUMBA TENGAH
DI
WAIBAKUL
NOMOR :-
SIFAT : PENTING
LAMPIRAN : 1 (SATU) BERKAS
HAL : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI
CALON PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK)
TENAGA KESEHATAN T.A 2023

DENGAN HOMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI,

NAMA : ERWIWIN TAMO INA, Amd. Kep

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : DADUKA, 15 MEI 1996
NIK : 5312045505960005
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : KRISTEN PROTESTAN
PENDIDIKAN : D III
JURUSAN : KEPERAWATAN
IPK : 2,77
ASAL SEKOLAH : AKADEMI KEPERAWATAN PEMDA
WAIKABUBAK KABUPATEN SUMBA
BARAT
JABATAN FORMASI YANG DI LAMAR : TERAMPIL - PERAWAT
ALOKASI PENEMPATAN : RUMAH SAKIT UMUM WAIKABUBAK
ALAMAT SESUAI KTP : DADUKA
NO TELP./HP : 082266458149
EMAIL : wiwintamo@gmail.com

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN, KIRANYA DIPERKENANKAN UNTUK

MENGIKUTI SELEKSI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
(PPPK) TAHUN 2023.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. SCAN IJASAH ASLI
2. SCAN TRANSKIP NILAI ASLI
3. SCAN SURAT TANDA REGISTRASI ASLI
4. SCAN KARTU TANDA PENDUDUK ASLI (KTP)
5. SCAN PAS PHOTO TERBARU BERLATAR BELAKANG MERAH
6. SCAN SURAT PERNYATAAN
7. SCAN SURAT KETERANGAN MEMILIKI PENGALAMAN KERJA PALING SINGKAT
1 (SATU) TAHUN DAN BERKINERJA BAIK

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DI BUAT, SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA

UCAPKAN TERIMA KASIH

WAIKABUBAK, 30 SEPTEMBER 2023

PEMOHON,

(ERWIWIN TAMO INA, Amd.Kep)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERWIWIN TAMO INA, Amd. Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : DADUKA, 15 MEI 1996
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Alamat : DADUKA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai
Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia ;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Waikabubak, 12 September 2023

Yang membuat pernyataan

(Erwiwin Tamo Ina, Amd.Kep)