KEPADA

PERIHAL: LAMARAN KERJA YTH. BUPATI MALUKU TENGAH

DI –
MASOHI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA LENGKAP : SITI KHOTIMAH
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : MOROKAY, 03 DESEMBER 1995
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN : SI EKONOMI
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA ADMINISTRATOR DATABASE KEPENDUDUKAN
UNIT KERJA PENEMPATAN :BUPATI MALUKU TENGAH, KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN
SIPIL, KEPALA BIDANG PENGELOLAAN INFORMASI ADMINISTRASI
KEPENDUDUKAN, KEPALA SEKSI SISTEM INFORMASI ADMINISTRASI
KEPENDUDUKAN
ALAMAT DOMISILI : MOROKAY, KECAMATAN SERAM UTARA TIMUR KOBI, KABUPATEN MALUKU
TENGAH

NOMOR HANDPHONE : 082261426595

DENGAN INI MENGAJUKAN SURAT LAMARAN UNTUK MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) JABATAN FUNGSIONAL TENAGA TEKNIS TAHUN 2022 PADA PEMERINTAH
KABUPATEN MALUKU TENGAH.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERIKUT SAYA LAMPIRKAN KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN YANG
TELAH SAYA UNGGAH PADA WEBSITE SSCASN ANTARA LAIN:

1. PAS FOTO BERWARNA TERBARU BERLATAR BELAKANG MERAH

2. SCAN ASLI KARTU TANDA PENDUDUK/ASLI SURAT KETERANGAN PEREKAMAN E-KTP DARI DINAS
KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL.
3. SCAN ASLI IJAZAH TERAKHIR DAN SERTIFIKAT AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI
4. SCAN ASLI TRANSKRIP NILAI IJAZAH TERAKHIR
5. SCAN ASLI SURAT PERNYATAAN 5 POIN TELAH DIBUBUHI E-MATERAI
6. SCAN ASLI SURAT REKOMENDASI PENGALAMAN KERJA MINIMAL 2-5 TAHUN PADA INSTANSI
PEMERINTAH/SWASTA YANG DITANDATANGANI OLEH PEJABAT YANG BERWENANG DI TEMPAT CALON
PPPK BEKERJA.
7. SCAN ASLI SERTIFIKAT KEAHLIAN SEBAGAI SYARAT WAJIB ATAU SCAN SERTIFIKAT KEAHLIAN SEBAGAI
SYARAT TAMBAHAN NILAI DARI LEMBAGA PROFESI YANG BERWENANG SESUAI KETENTUAN YANG
BERLAKU.
8. ASLI SURAT KETERANGAN DOKTER DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH (Bagi Pelamar Penyandang
Disabilitas)
9. UNGGAH VIDEO SINGKAT KEGIATAN SEHARI-HARI SESUAI JABATAN YANG AKAN DILAMAR (Bagi Pelamar
Penyandang Disabilitas).

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI SAYA AJUKAN UNTUK DAPAT DIPERTIMBANGKAN. ATAS PERKENAANNYA
SAYA SAMPAIKAN TERIMA KASIH.

SAMAL, 05 JANUARI 2023

HORMAT SAYA,

(SITI KHOTIMAH)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Siti Khotimah

Tempat dan Tanggal Lahir : Morokay, 03 Desember 1995

Agama : Islam

Alamat : Morokay, Kecamatan Seram Utara Timur Kobi, Kabupaten

Maluku Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai
swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan
Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dipengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Samal, 05 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

(Siti Khotimah)
 YAYASAN MUSLIMIN NURUL HUDA
MADRASAH ALIYAH NURUL HUDA PASAHARI
NSM 131281010004 NPSN 60105614
Jl. LintasSeramDesaSamal. KecamatanSerut-Tim KobiKabupaten Maluku Tengah Email. mapasahari@gmail.comKp. 97557
SURAT PENGALAMAN KERJA
Nomor : 005/MA.NH/I/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABD. Jabbar Amir, S.Ag.,S.Pd. I
NIP : 19740830 200604 1 002
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MA NURUL HUDA PASAHARI
NO HP : 085244510260

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : Siti Khotimah
Tempat, tanggal lahir : Morokay, 03 Desember 1995
Alamat Unit Kerja : Jl. Lintas Seram, Desa Samal Kecamatan Seram Utara Timur Kobi
Kabupaten Maluku Tengah
Telah melaksanakan tugas sebagai staf Yayasan selama 5 tahun dengan terhitung mulai 01
Agustus 2018 sampai dengan 05 Januari 2023 dan berkinerja dengan baik.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Samal, 05 Januari 2023

ABD. Jabbar Amir, S.Ag.S.Pd.I

NIP.19740830 200604 1 002