Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada,

Praktik Bidan (SIPB) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal

Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan
Tenaga Kerja Kota Mojokerto

Di –
MOJOKERTO

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama Lengkap : Nur Aini Elvitasari, A.Md.Keb

Alamat : kedunganyar V / 35, Rt 05 / Rw 12, kelurahan Sawahan, Surabaya
Tempat, Tanggal Lahir : sidoarjo, 25 -05-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2017
Nomor SIB : 503 / 0014 / SIPB / 417.316 / VII / 2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Pada :

Nama sarana pelayanan kesehatan : Puskesmas Kedundung

Alamat : Jalan : By pass Kedundung
Kelurahan : Kedundung
Kecamatan : Magersari
Kota : Mojokerto

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Scan Asli STR yang masih berlaku;
2. Scan Asli Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
3. Scan Asli Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
4. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4;
5. Scan Asli Rekomendasi dari organisasi profesi;
6. Scan Asli Ijazah;
7. Scan Asli KTP.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mojokerto, 04 April 2023

Pemohon,

NUR AINI ELVITASARI, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN BERKAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nur Aini Elvitasari, A.Md.Keb
Alamat : Kedunganyar V / 35, Rt 05 / Rw 12, kelurahan Sawahan,
Surabaya
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
No. KTP : 3515076405960002
Maka dengan ini menyatakan :

1. Bahwa semua berkas yang kami lampirkan / sertakan dalam permohonan

izin ini adalah benar-benar asli;
2. Apabila berkas dalam bentuk salinan dan atau scan maka salinan / scan berkas tersebut adalah
sesuai dengan aslinya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
berkas yang kami sertakan tersebut tidak benar dan atau palsu dan atau tidak sesuai dengan aslinya
maka kami bersedia membatalkan perizinan yang kami miliki dan dituntut sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mojokerto,04 April 2023

Hormat kami,
Pemohon

Materai 10.000

NUR AINI ELVITASARI, A.Md.Keb