CHECKLIST PERSYARATAN SURAT IJIN PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

Nama Lengkap : EKO DIDIK SUBIYANTORO, S.Kep, Ners

NIRA : 33160125745
Alamat : Jl. Agil Kusumadya No. 59 Kunden Blora
Tempat, tanggal lahir : Blora, 25 Mei 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2020
No.HP : 085290154456

N PERSYARATAN ADA TIDAK

O
1 Permohonan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab.Blora (SIPP ke-2)
2 Fotocopy STR/surat keterangan STR dalam proses penerbitan
dari MTKI
3 Fotocopy ijazah yang disahkan oleh penyelenggara pendidikan
yang dilegalisir
4 Fotocopy KTP yang masih berlaku
5 Fotocopy Sertifikat BTCLS/ACLS ( masih berlaku)
6 Pengisian Kuisioner dari Organisasi Profesi PPNI
7 Denah Lokasi Praktek
8 Fotocopy SIK yang masih berlaku bagi yang bekerja di instansi
9 Surat keterangan SEHAT dan TIDAK BUTA WARNA dari
dokter ber SIP
10 Surat pernyataan memiliki tempat praktek dengan alamat
praktek yang jelas dan lengkap bermaterai Rp.10.000
11 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab.Blora
12 Rekomendasi dari Kepala Puskesmas (pernyataan tidak
keberatan praktek di wilayah kerja Puskesmas)
13 Rekomendasi dari Organisasi Profesi Cabang Blora
14 Fotocopy KTA
15 Jam Praktek
16 Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar (baground
merah, identitas PPNI, di belakang foto tulis nama)
17 Stopmap warna merah 2 buah

NB:
1. Persyaratan wajib dilengkapi bagi pemohon baru,perpanjangan,maupun pindah
tempat
2. Persyaratan Wajib Rangkap 2 (dua)

Diterima Tgl :

Yang Menerima Yang Menyerahkan

(…………………………..) (EKO DIDIK S., S.Kep, Ners)

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Blora
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : EKO DIDIK SUBIYANTORO, S.Kep, Ners
NIRA : 33160125745
Alamat : Jl. Agil Kusumadya No. 59 Kunden Blora
Tempat, tanggal lahir : Blora, 25 Mei 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2020
No.HP : 085290154456

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan SIPP pada Praktek

Keperawatan Mandiri dengan alamat Jl. Agil Kusumadya No. 59 Kunden Blora
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Permohonan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab.Blora (SIPP ke-2)
2. Fotocopy STR/surat keterangan STR dalam proses penerbitan dari MTKI
3. Fotocopy ijazah yang disahkan oleh penyelenggara pendidikan yang dilegalisir
4. Fotocopy KTP yang masih berlaku
5. Fotocopy Sertifikat BTCLS/ACLS (masih berlaku)
6. Pengisian Kuisioner dari Organisasi Profesi PPNI
7. Denah Lokasi Praktek
8. Fotocopy SIK yang masih berlaku bagi yang bekerja di instansi
9. Surat Keterangan SEHAT dan TIDAK BUTA WARNA dari dokter ber SIP
10. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek dengan alamat praktek yang jelas dan
lengkap bermaterai Rp.10.000
11. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab. Blora
12. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas (pernyataan tidak keberatan praktek di wilayah
kerja Puskesmas)
13. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Cabang Blora
14. Fotocopy KTA
15. Jam Praktek
16. Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar (background merah, identitas PPNI, di
belakang foto tulis nama)
17. Stopmap warna merah 2 buah

Demikian permohonan saya, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima
kasih.

Blora, 27 April 2022

Pemohon,

EKO DIDIK S., S.Kep, Ners

 JAM PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : EKO DIDIK SUBIYANTORO, S.Kep, Ners
NIRA : 33160125745
Alamat : Jl. Agil Kusumadya No. 59 Kunden Blora
Tempat, tanggal lahir : Blora, 25 Mei 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2020
No.HP : 085290154456

Dengan menyatakan memiliki tempat untuk Praktik Keperawatan Mandiri yang beralamat
di Jl. Agil Kusumadya No. 59 Kunden Blora
Jam Praktik Pagi : 05.30-06-30 WIB Sore : 16.00-21.00 WIB
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Blora, 27 April 2022

Yang Menyatakan

EKO DIDIK S., S.Kep, Ners

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT
PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : EKO DIDIK SUBIYANTORO, S.Kep, Ners
NIRA : 33160125745
Alamat : Jl. Agil Kusumadya No. 59 Kunden Blora
Tempat, tanggal lahir : Blora, 25 Mei 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2020
No.HP : 085290154456

Dengan menyatakan memiliki tempat untuk Praktik Keperawatan Mandiri yang beralamat
di Jl. Agil Kusumadya No. 59 Kunden Blora
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Blora, 27 April 2022

Yang Menyatakan

Materai 10.000

EKO DIDIK S., S.Kep, Ners

DENAH LOKASI

U
J←
MEJA TINDAKAN
TOILET

MEJA
PERIKSA

WAS
TAFE
L

JL. AGIL RUANG TUNGGU

KUSUMADYA