Nama Mahasiswa :
NIM :
A. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Suku bangsa :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Tanggal MRS :
No. CM :
Diagnosa Medis :
B. Analisa Data
No Hari/ Tgl Data Fokus Problem Etiologi
Jam
1. DS :
DO :
C. Diagnosa Keperawatan
D. Intervensi
No. Tujuan Intervensi Paraf
Dx Kep Kriteria Hasil Keperawatan
E. Implementasi
No. Hari/ Tgl Implementasi Respon Paraf
Dx Kep Jam Keperawatan
F. Evaluasi
No. Hari/Tanggal Evaluasi Paraf
Dx Kep Jam
S:
O:
A:
P: