ASUHAN KEPERAWATAN PADA …………….

DENGAN KEBUTUHAN
…………………….

DI RUANG …………….. RUMAH SAKIT ……………….

A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tgl Masuk R.S :
Tgl Pengkajian :
Dx Medis :

B. IDETITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama :

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat penyakit dahulu :

4. Riwayat penyakit keluarga :

5. Riwayat pekerjaan / kebiasaan :

6. Riwayat alergi :

7. Pengkajian system tubuh

a. Sistem pernapasan

b. Sistem Kardiovaskuler

c. Sistem Persyarafan

d. Sistem Perkemihan

e. Sistem Pencernaan

f. Sistem Muskuloskeletal
 g. Sistem Endokrin

h. Sistem sensori persepsi/Pendengaran

i. System integument

j. System imun dan Hematologi

k. Sistem Reproduksi

8. Pengkajian Fungsional
1. Oksigenasi

2. Cairan dan Elektrolit

3. Nutrisi
 4. Aman dan Nyaman

5. Eliminasi

6. Aktifitas dan istirahat

7. Psikososial

8. Komunikasi

9. Seksual

10. Nilai dan keyakinan

11. belajar

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
 Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

b. Pemeriksaan Diagnostik

10. Program Terapi

D. ANALISA DATA

Hari/tgl/jam Data Fokus Etiologi Problem

DIAGNOSE KEPERAWATAN
Nama : Umur : No. Dokumen RM :

Ruang : Kelas : Tanggal :

INTERVENSI

Hari/tgl/jam Dx Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Intervensi TD

Hasil
Nama : Umur : No. Dokumen RM :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Ruang : Kelas : Tanggal :

Hari/tgl/jam Dx Keperawatan Implementasi Respon TD

Nama : Umur : No. Dokumen RM :

LEMBAR EVALUASI
Ruang : Kelas : Tanggal :

Hari/Tgl/ Dx Keperawatan Evaluasi TD

Jam