LAPORAN SEMINAR KD

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN OKSIGENASI

PADA Tn.T DI RUANGAN PARU

RSUD DR. M. HAULUSSY

DISUSUN OLEH :

1. Siti wahyuni. S.Kep 7. Safiah marasabessy S.Kep

2. Tomila waleuru S.Kep 8. Vanshelin pattiwael S.Kep
3. Vivian p dompeipen S.Kep 9. Juan petra tahya S.Kep
4. Yoan eklesya Pieter S.Kep 10. Siti fajar astrid asmin S.Kep
5. Siti s faturubah S.Kep 11. Salsah S.Kep
6. Riana Lesnussa S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS (X)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

MALUKU HUSADA

AMBON
 PNEUMONIA

Konsep Dasar Kebutuhan Dasar Manusia Gangguan Oksigenasi

A. Defenisi
Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang paling mendasar.Keberadaan
oksigen merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme dan
untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh ( Andarmoyo, sulistyo, 2012).
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk
mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh. Oksigen akan digunakan dalam
metabolisme sel membentuk ATP (Adenosin Trifosfat) yang merupakan sumber energi bagi sel
tubuh agar berfungsi secara optimal. Terapi oksigen merupakan salah satu terapi pernafasan
dalam mempertahankan oksigenasi. Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk memberikan transpor
oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas dan mengurangi stress
pada miokardium( Potter & Perry, 2006).

B. Anatomi Pernapasan
a. Hidung
Hidung terdiri dari hidung eksterna dan rongga hidung di belakang hidung eksterna. Hidung
eksterna terdiri dari tulang kartilago sebelah bawah dan tulang hidung di sebelah atas ditutupi
bagian luarnya dengan kulit dan pada bagian dalamnya dengan membran mukosa.Rongga
hidung memanjang memanjang dari nostril pada bagian depan ke apertura posterior hidng,
yang keluar ke nasofaring bagian belakang.Septum nasalis memisahkan kedua rongga
hidung. Septum nasalis merupakan struktur tipis yang terdiri dari tulang kartigo, biasanya
membengkok ke satu sisi atau salah satu sisi yang lain, dan keduanya dilapisi oleh membran
mukosa. Dinding Lateral dari rongga hidung sebagian dibentuk oleh maksila, palatum dan os
sphenoid.Konka superior, Inferior dan media (turbinasi hidung) merupakan tiga buah tulang
yang melengkung lembut melekat pada dinding lateral dan menonjol ke dalam rongga
hidung. Ketiga tulang tersebut tertutup oleh membran mukosa.
Sinus paranasal merupakan ruang pada tulang kranial yang berhubungan melalui ostium ke
dalam rongga hidung. Sinus tersebut ditutupi oleh membran mukosa yang berlanjut dengan
rongga hidung. Ostium ke dalam rongga hidung. Lubang hidung, sinus sphenoid, diatas
konkha superior.
b. Faring,
Faring atau tenggorok merupakan struktur sperti tuba yang menghubungkan hidung dan
rongga mulut ke laring. Adenoid atau tonsil faring terletk dalam langit-langit nasofaring .
Fungsi faring adalah untuk menyediakan saluran pada traktus respiration dan digestif
(Brunner & Suddarth. 2002)
c. Laring
Laring merupakan pangkal tenggorok merupakan jalinan tulang rawan yamg dilengkapi
dengan otot, membrane, jaringan ikat, dan ligamentum . Sebelah atas pintu masuk laring
membentuk tepi epiglottis, lipatan dari epiglottis ariteroid dan piat intararitenoid, dan sebelah
tepi bawah kartilago krikoid. Fugsi laring sebagai vokalalisasi yang menilabtaknsistem
pernapasan yang meliputi pusat khusus pengaturan bicara dalam kortek serebri, pusat
respirasi di dalam batang otak, artikulasi serta resonansi dari mulut dan rongga hidung
d. Trakea
Trakea adalah tabung berbentuk pipa seperti huruf C yang dibentuk oleh tulang-tulang rawan
yang disempurnakan oleh selaput, terletak di antara vertebrae servikalis VI sampai ke tepi
bawah ketilago krikoidea vertebra torakalis V. Panjangnya kira-kira 13 cm dan diameter 2,5
cm dilapisi oleh otot polos, mempunyai dinding fibroealitis yang tertanam dalam balok-balok
hialin yang mempertahankan trakea tetap terbuka.
e. Bronkus
Bronkus merupakan lanjutan dari trakea. Bronkus terdapat pada ketinggian vertebra torakalis
IV dan V. Bronkus mempunyai struktur sama dengan trakea dan dilapisi oleh sejenis sel
yang sama dengan trakea dan berjalan ke bawah kearah tumpuk paru. Bagian bawah trakea
mempunyai cabang 2, kiri dan kanan yang dibatasi oleh garis pembatas.
f. Pulmo (Paru-paru)
Pulmo atau paru merupakan salah satu organ pernapasan yang berada didalam kantong yang
dibentuk oleh pleura parietalis dan pleura viseralis. Kedua paru sangat lunak, elastic, dan
berada dalam rongga torak. Sifatnya ringan dan terapung di dalam air. Paru berwarna biru
keabu-abuan dan berbintik-bintik karena partikel-partikel debu yang masuk termakan oleh
fagosit. Fungsi utama paru-paru adalah untuk pertukaran gas antara udara atmosfer dan darah.
Dalam menjalankan fungsinya, paru-paru ibarat sebuah pompa mekanik yang berfungsi
ganda, yakni menghisap udara atmosfer ke dalam paru (inspirasi) dan mengeluarkan udara
alveolus dari dalam tubuh (ekspirasi). ( Syafudin, 2011).
 Ada tiga langkah dalam proses oksigenasi, yakni : ventilasi, perfusi dan difusi( Potter &
Perry, 2006).
a. Ventilasi
Ventilasi merupakan proses untuk menggerakan gas kedalam dan keluar paru-paru.
Ventilasi membutuhkan koordinasi otot paru dan throak yang elastic dan persarafan yang
utuh. Otot pernapasan yang utama adalah diagfragma(Potter & Perry, 2006). Ventilasi adalah
proses keluar masuknya udara dari dan ke paru-paru, jumlahnya sekitar 500 ml. Udara yang
masuk dan keluar terjadi kare.na adanya perbedaan tekanan antara intrapleural lebih negative
(752 mmHg) daripada tekanan atmofer (760 mmHg) sehingga udara akan masuk ke alveoli.
1. Kerja Pernapasan
Pernafasan adalah upaya yang dibutuhkan untuk mengembangkan dan membuat
paru berkontraksi. Kerja pernafasan ditentukan oleh tingkat kompliansi paru, tahanan
jalan nafas, keberadaan ekspirasi yang aktif, dan penggunaan otot-otot bantu pernafasan.
Kompliansi menurun pada penyakit, seperti edema pulmonar, interstisial, fibrosis
pleura, dan kelainan struktur traumatic, atau congenital seperti kifosis atau fraktur
iga.Tahanan jalan nafas dapat mengalami peningkatan akibat obstruksi jalan nafas,
penyakit di jalan nafas kecil (seperti asma, Ispa), dan edema trakeal. Jika tahanan
meningkat, jumlah udara yang melalui jalan nafas anatomis menurun. Ekspirasi
merupakan proses pasif normal yang bergantung pada property recoil elastic dan
membutuhkan sedikit kerja otot atau tidak sama sekali Volume Paru.
Volume paru normal diukur melalui pemeriksaan fungsi pulmonary. Spirometer
mengukur volume paru yang memasuki atau yang meninggalkan paru-paru. Variasi
volume paru dapat dihubungkan dengan status kesehatan, seperti kehamilan, latihan fisik,
obesitas, atau kondisi paru yang obstruktif. Jumlah surfaktan, tingkat kompliansi, dan
kekuatan otot bantu pernafasan mempengaruhi tekanan dan volume di dalam paru-paru.
2. Tekanan
Gas bergerak ke dalam dan keluar paru karena ada perubahan tekanan. Tekanan
intrapleura bersifat negative atau kurang dari tekanan atmosfer yakni 760 mmHg pada
permukaan laut. Supaya udara mengalir ke dalam paru-paru, maka tekanan intrapleura
harus lebih negative dengan gradient tekanan antara atmosfer dan alveoli
b. Perfusi
Perfusi paru adalah gerakan darah yang melewati sirkulasi paru untuk dioksigenasi, di
mana pada sirkulasi paru adalah darah dioksigenasi yang mengalir dalam arteri pulmonaris
dri ventrikel kanan jantung. Darah ini memperfusi paru bagian respirasi dan ikut serta dalam
 proses pertukaran oksigen dan karbon dioksida di kapiler dan alveolus. Sirkulasi paru
merupakan 8-9% dari curah jantung. Sirkulasi paru bersifat fleksibel dan dapat mengakodasi
variasi volume darah yang besar sehingga dapat dipergunakan jika sewaktu-waktu terjadi
penurunan volume atau tekanan darah sistemik.
c. Difusi
Difusi merupakan gerakan molekul dari suatu daerah dengan konsentrasi yang lebih
tinggi kedaerah degan konsentrasi yang lebih rendah. Difusi gas pernafasan terjadi di
membrane kapiler alveolar dan kecepatan difusi dapat dipegaruhi oleh ketebalan membrane
(Potter & Perry, 2006).
C. Proses Kebutuhan Manusia Tentang Oksigenasi Pada Pnemonia
Oksigen merupakan salah satu kebutuhan yang diperlukan dalam
proses kehidupan karena oksigen sangat berperan dalam proses
metabolisme tubuh. Kebutuhan oksigen didalam tubuh harus terpenuhi
karena apabila berkurang maka akan terjadi kerusakan pada jaringan otak
dan apabila berlangsung lama akan menyebabkan kematian Proses
pemenuhan kebutuhan oksigen pada manusia dapat dilakukan dengan cara
pemberian oksigen melalui saluran pernafasan, pembebasan jalan nafas
dari sumbatan yang menghalangi masuknya oksigen, memulihkan dan
memperbaiki organ pernafasan agar berfungsi secara normal
(Taqwaningtyas, Ficka (2013) dalam Hidayat dan Uliyah, 2005).
Pemberian oksigen berupa pemberian oksigen ke dalam paru-paru
melalui saluran pernapasan menggunakan alat bantu oksigen. Pemberian
oksigen kepada klien dapat melalui tiga cara, yaitu melalui kateter nasal,
kanula nasal, dan masker oksigen .
Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari
21% pada tekanan 1 atmosfer sehingga konsentrasi oksigen meningkat
dalam tubuh. (Kristina (2013) dalam Saryono dan Widianti, 2010).
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen kedalam system
kimia dan fisika. Oksigen (O2) merupakan gas tidak berwarna dan tidak
berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel, sebagai
hasilnya terbentuklah karbondioksida,energy dan air. Penambahan
karbondioksida yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan
dampak yang cukup bermakna terhadap aktivitas sel (Adityana, Rosi
(2012) dalam Mubarak dan Chayatin, 2007).
 Sistem pernapasan berperan penting untuk mengatur pertukaran
oksigen dan karbondioksida antara udara dan darah. Oksigen diperlukan
oleh semua sel untuk menghasilkan sumber energy, adenosine triposfat
(ATP), karbondioksida dihasilkan oleh sel-sel yang secara metabolisme
aktif dan membentuk asam, yang harus dibuang dari tubuh. Untuk
melakukan pertukaran gas, system kardiovaskuler dan system respirasi
harus bekerjasama. Sistem kardiovaskuler bertanggungjawab untuk perfusi
darah melalui paru. Sedangkan system pernapasan melakukan dua fungsi
terpisah ventilasi dan rspirasi (Maryudianto, Wahyu (2012) dalam
Elisabeth J. Corwin, 2009).
D. Pathway
E. Faktor Yang Mempengaruhi Oksigenasi
Keadekuatan sirkulasi, ventelasi, perfusi, dan transport gas – gas pernapasan kejaringan
dipengaruhi oleh empat tipe factor :
a. Faktor fisiologis
Tabel 1. Proses Fisiologis yang Mempengaruhi Oksigenasi (Potter & Perry, 2006)

PROSES PENGARUH PADA OKSIGENASI

Anemia Menurunkan kapasitas darah yang

membawa oksigen

Racun inhalasi Menurunkan kapasitas darah yang

membawa oksigen

Obstruksi jalan nafas Membatasi pengiriman oksigen yang

diinspirasi ke alveoli

Dataran tinggi Menurunkan konsentrasi oksigen inspirator

karena konsentasi oksigen atmosfer yang
lebih rendah.

Demam Meningkatkan frekuensi metabolism dan

kebutuhan oksigen di jaringan.

Penurunan pergerakan dinding dada Mencegah penurunan diafragma dan

(kerusakan muskulo) menurunkan diameter anteroposterior
thoraks pada saat inspirasi, menurunkan
volume udara yang diinspirasi.
 b. Faktor Perilaku
1. Nutrisi
Nutrisi mempengaruhi fungsi kardiopulmonar dalam beberapa cara. Klien yang
mengalami kekurangan gizi mengalami kelemahan otot pernafasan. Kondisi ini
menyebabkan kekekuatan otot dan kerja pernapasan menurun.
2. Latihan Fisik
Latihan fisik meningkatkan aktivitas metabolism tubuh dan kebutuhan oksigen.
Frekuensi dan kedalaman pernapasan meningkat, memampukan individu untuk
mengatasi lebih banyak oksigen dan mengeluarkan kelebihan karbondoksida.
3. Merokok
Dikaitkan dengan sejumlah penyakit termasuk penyakit jantung, penyakit paru
obstrukti kronis, dan kanker paru.
4. Penyalahgunaan Substansi
Penggunaan alcohol dan obat-obatan secara berlebihan akan menggganggu
oksigenasi jaringan. Kondisi ini sering kali memiliki asupan nutrisi yang buruk.Kondisi
ini menyebabkan penurunan asupan makanan kaya gizi yang kemudian menyebabkan
penurunan prosuksi hemoglobin.
c. Faktor Lingkungan
Abestosis merupakan penyakit paru yang memperoleh di tempat kerja dan
berkembang setelah individu terpapar asbestosis.
a. Ansietas
Keadaan yang terus-menerus pada insietas beat akan meningkatkan laju
metabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen akan meningkat(Potter & Perry, 2006).
F. Manisfestasi Klinis
Menurut (Nurarif & Kusuma, 2015) :
1. Meriang, tampak tanda sebagai infeksi pertama. Sering terjadi dengan
suhu mencapai 39,5-40,5oC.
2. Susah makan, hal yang umum melalui tahap demam dari penyakit,
seringkali memanjang sampai ke tahap pemulihan.
3. Muntah, jika muntah bersamaan dengan penyakit yang merupakan
petunjuk untuk awalan infeksi.
4. Sakit pada perut, merupakan keluhan umum. Terkadang tidak bisa
membedakan dengan nyeri apendiksitis.
 5. Batuk, menjadi perkiraan terbuka dari masalah respirasi. Bisa sebagai
bukti hanya selama fase akut.
6. Bunyi pernafasan, seperti batuk, mengi, mengorok. Saat di auskultasi
terdengar suara mengi.
7. Sakit tenggorokan, menjadi keluhan yang kerap terjadi. Diketahui
dengan menolak untuk minum dan makan.
8. Disamping batuk atau kesulitan bernafas, terdapat nafas cepatpada
orang dewasa : ≥20 kali/menit.
G. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
inflamasi dan obstruksi jalan nafas.
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot
pernafasan dan deformitas dinding dada.
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake oral tidak
adekuat, takipneu, demam.
H. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan Menurut (Misnadiarly,2012) adalah :

1. Sinar X
Mengidentifikasi alokasi structural (lobar, bronchial), dapat juga
membuktikan abses luas/infiltrate, infiltrasi menyebar atau
terlokalisasi (bacterial); atau penyebaran/perluasan infiltrate nodul
(lebih sering virus). Pada pneumonia mikoplasma sinar X dada
mungkin lebih bersih.
2. GDA (Gula Darah Acak)
Tergantung pada luas paru yang terlihat dan penyakit paru yang ada
tidak normal mungkin bisa terjadi.
3. Leukositosis
Kebanyakan ditemukan, walaupun sel darah putih rendah terjadi
pada infeksi virus, kondisi supresi imun.
4. Laju Endap Darah bertambah naik
5. Volume menurun, tekanan jalan napas bertambah, fungsi paru hipoksia.
6. Bilirubin bertambah naik
7. Aspirasi jaringan paru
I. Komplikasi
 a. Abses paru,
b. Edusi pleural
c. Empisema,
d. Gagal napas
e. .Perikarditis,
f. Meningitis,
g. Atelektasis
h. Hipotensi
i. Delirium,
j. Asidosis metabolic

J.Intervensi Keperawatan

Diagnosa
No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan

1 Bersihan jalan SLKI) : bersihan jalan jalan SIKI: Bersihan jalan nafas
nafas tidak efektif nafas tidak efektif tidak efektif
berhubungan
dengan sekresi Luaran Utama Intervensi Utama
yang tertahan Label : Bersihan jalan nafas Label: Manajemen jalan nafas

setelah dilakukan intervensi Observasi:

selama ..x..24jam, diharapkan
bersihan jalan nafas meningkat
dengan kriteria hasil:
- batuk efektif meningkat
- produksi sputum menurun
- mengi, wheezing menurun
- meconium meurun
Terapeutik:
- Dispneaa meurun
- ortopnea menurun
- sulit bicara menurun
1) Monitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
2) Monitor bunyi nafas
tambahan (mis. Gurgling,
mengi wheezing, ronkhi
kering)
3) Monitor sputum (jumlah
warna aroma)
1) Pertahankan kepatenan
jalan nafas dengan head tilt
chin lift ( jawthrust jika
curiga trauma servical)
2) Posisikan

2. Pola nafas tidak (SLKI) : Pola nafas tidak
efektif efektif
berhubungan
dengan hambatan Luaran Utama
upaya nafas Label : Pola napas
setelah dilakukan intervensi
selama ..x..24jam, diharapkan
pola napas membaik dengan
kriteria hasil:
- Ventilasi semenit
meningakat
- Kapasitas vital meningkat
- Dispnea menurun
- Penggunakan otot bantu
nafas menurun
- Pemanjangan fase
ekspirasi menurun
- Pernapasan cuping hidung
semifowler/fowlee
3) Berikan minum hangat
4) Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
5) Lakukan penghisapan
lender kurang dari 15 detik
6) Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
7) Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep mcgill
8) Berikan oksigen bila perlu
Edukasi:
1) njurkan asupan 2000ml
perhari, jika tidak
kontraindikasi
2) Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
SIKI: Polanafas tidak efektif
Intervensi Utama
Label: Manajemen jalan nafas
Observasi:
4) Monitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
5) Monitor bunyi nafas
tambahan (mis. Gurgling,
mengi wheezing, ronkhi
kering)
6) Monitor sputum (jumlah
warna aroma)
Terapeutik:
9) Pertahankan kepatenan
jalan nafas dengan head tilt
 menurun
3. Defisit nutrisi (SLKI) : deficit nutrisi
berhubungan
dengan ketidak Luaran Utama
mampuan Label : status nutrisi
menelan makanan
setelah dilakukan intervensi
selama ..x..24jam, diharapkan
status nutrisi membaik dengan
kriteria hasil:
- porsi makanan yang
dihabiskan meningkat
- Kekuatan otot menelan
meningkat
- Kekuatan otot
pengunyah meningkat
- Verbalisasi keinginan
chin lift ( jawthrust jika
curiga trauma servical)
10) Posisikan
semifowler/fowlee
11) Berikan minum hangat
12) Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
13) Lakukan penghisapan
lender kurang dari 15 detik
14) Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
15) Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep mcgill
16) Berikan oksigen bila perlu
Edukasi:
3) njurkan asupan 2000ml
perhari, jika tidak
kontraindikasi
4) Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
SIKI: Deficit nutrisi
Intervensi Utama
Label: Manajemen nutrisi
Observasi:
1) Identifikasi status nutrisi
2) Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
3) Identifikasi makanan
yang disukai
4) Monitor asupan makanan
5) Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrient
6) Monitor berat badan
7) Monitor hasil
 untuk meningkatkan
nutrisi meningkat
- Frekuensi makan
membaik
- Nafsu makan membaik
4. Risiko (SLKI) : Risiko Hipovolemia SIKI: Risiko Hipovolemia
hipovolemia
dibuktikan dengan Luaran Utama
kehilangan cairan Label : Status Cairan
secara aktif.
setelah dilakukan intervensi Observasi:
selama ..x..24jam, diharapkan
pola napas membaik dengan
kriteria hasil:
- Kekuatan nadi
meningkat
- Output urine meningkat
pemeriksaan laboratorium
Terapeutik:
1) Lakukan oral hygiene
sebelum makan jika perlu
2) Vasilitasi menentukan
pedoman diet (misalnya
piramida makanan)
3) Berikan makanan tinggi
serat mencegah konstipasi
4) Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
5) Berikan suplemen
makanan jika perlu
Edukasi:
1) Anjurkan posisi duduk
jika mampu
2) Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi:
1) Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis peredam nyeri,
antiemetic jika perlu)
2) Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
jika perlu
Intervensi Utama
Label: Manajemen Hipovolemia
a. Periksa tanda dan gejala
hipovolemia (mis. Frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
- Membrane mukosa
lembab meningkat
- Ortopnea menurun
- Disnea menurun
- Paroxysmal nocturnal
dysnea (PND) penurun
- Edema Ansarka
menurun i.
- Edema perifer menurun ii.
frekuensi nadi membaik
- Tekanan darah membaikiii.
- Tekanan nadi membaik
- Turgor kulit membaik
- Jogular venous pressure
(JVP) membaik
- Hemoglobin membaik
- Hematokrit membaik
menurun, membrane mukosa
kering, volume urine
menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah ).
b. Monitor intake dan output
cairan
Terapeutik :
Hitung kebutuhan cairan
Berikan posisi modified
trendelenburg
Berikan asupan cairan oral
Edukasi :
1. Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
2. Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian cairan
IV isotonis (mis. NaCl, RL )
2. Kolaborasi pemberian cairan
IV hipotonis (mis. Glukosa
2,5%, NaCl 0,4%)
3. Kolaborasi pemberian cairan
koloid (mis. Albumin,
plasmanate)
4. Kolaborasi pemberian
produk darah
Label: Pemantauan Cairan
Observasi:
1. Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi nafas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor waktu pengisian
kapiler
6. Monitor elastisitas atau turgor
kulit
7. Monitor jumlah, warna dan
berat jenis urine
8. Monitor kadar albumin dan
protein total
 Terapeutik :
1. Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
a.
b.
5. Defisit (SLKI) : Defisit Pengetahuan SIKI: Defisit Pengetahuan
pengetahuan
berhubungan Luaran Utama Intervensi Utama
dengan kurang Label : Tingkat Pengetahuan Label: Edukasi Kesehatan
terpapar informasi
di tandai dengan setelah dilakukan intervensi Observasi:
menanyakan selama ..x..24jam, diharapkan
masalah yang pola napas membaik dengan 1. Identifikaasi kesiapan dan
dihadapi kriteria hasil: kemampuan menerima
informasi
- Kemampuan 2. Identifikasi factor-faktor yang
menjelaskan dapat meningkatkan dan
pengetahuan tentang menurunkan motivasi
suatu topic meningkat perilaku hidup bersih dan
- Kemampuan sehat
menggambarkan Terapeutik :
pengalaman sebelumnya 1. Sediakan materi dan media
yang sesuai dengan pendidikan kesehatan
topic meningkat 2. Jadwalkan pendidikan
- Perilaku sesuai dengan kesehatan sesuai kesepakatan
pengetahuan meningkat 3. Berikan kesempatan untuk
- Pertanyaan tentang bertanya
masalah yang dihadapi Edukasi :
menurun 1. Jelaskan factor risiko yang
- Persepsi yang keliru dapat mempengaruhi
tehadap masalah kesehatan
menurun 2. Ajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat
3. Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup
 bersih dan sehat.
6. Nyeri akut (SLKI) : Nyeri Akut SIKI: Nyeri Akut
berhubungan
dengan agen Luaran Utama Intervensi Utama
pencedera Label : Tingkat Nyeri Label: Manajemen Nyeri
fisiologis
ditandai dengan setelah dilakukan intervensi Observasi:
mengeluh nyeri. selama ..x..24jam, diharapkan 1. Identifikasi lokasi,
pola napas membaik dengan karakteristik, durasi,
kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri.
- Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
- Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri non
- Sikap protektif menurun verbal
- Kesulitan tidur menurun 4. Identifikasi factor yang
- Frekuensi nadi membaik memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
9. Monitor efek saming
penggunaan analgetik
Terapeutik :
1. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresure,
terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat atau dingin,
terapi bermain)
2. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan

7. Intoleransi (SLKI) : Intoleransi aktivitas
aktivitas
berhubungan Luaran Utama
dengan kelemahan Label : toleransi aktivitas
setelah dilakukan intervensi
selama ..x..24jam, diharapkan
toleransi aktivitas meningkat
meningkat dengan kriteria hasil:
- Frekuensi nadi
meningkat
- Saturasi oksigen
meningkat
- Kemudahan dalam
melakukan aktivitas
sehari-hari meningkat
- Keluhan lelah menurun
- Dyspnea saat
melakukan aktivitas
menurun
- Dyspnea setelah
aktivitas menurun
- Perasaan lemah
menurun
- Warna kulit membaik
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri.
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
SIKI: Intoleransi aktivitas
Intervensi Utama
Label: Terapi aktivitas
Observasi:
1) Observasi identifikasi
deficit tingkat aktivitas
2) Indentifikasi aktivitas
dalam aktivitas tertentu
3) Identifikasi sumber daya
untuk aktivitas yang
diinginkan
Terapeutik
1) Fasilitasi memilih
aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai
kemampuan fisik,
psikologis, dan social
2) Kordinasikan pemilihan
aktivitas sesuai usia
3) Fasilitasi pasien dan
keluarga dalam
menyesuaikan
 - Tekanan darah membaik lingkungan untuk
- Frekuensi napas mengakomodasi aktivitas
membaik yang dipilih
4) Fasilitai aktivitas fisik
rutin (mis. Ambulasi,
mobilisasi, dan
perawatan diri
5) Fasilitasi aktivitas
motoric untuk
merelaksasi otot
6) Libatkan keluarga dalam
aktivitas jika perlu
7) Jadwalkan aktivitas
dalam rutinitas sehari-
hari
Edukasi:

1) Jelaskan metode aktivitas

fisik sehari-hari jika
perlu
2) Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
Kolaborasi:

1) Kolaborasi dengan
terapis ukupasi dalam
mrencanakan dan
memonitor program
aktivitas
2) Rujuk pada pusat atau
program aktivitas
komunitas, jika perlu
8. Hipertermia (SLKI) : Hipertermia SIKI: Hipertermia
berhubungan
dengan proses Luaran Utama Intervensi Utama
penyakit Label : Termoregulasi Label: Terapi aktivitas
ditandaidengan
suhu tubuh setelah dilakukan intervensi Observasi:
diatas nilai selama ..x..24jam, diharapkan
normal. toleransi aktivitas meningkat 1. Identifikasi penyebab
meningkat dengan kriteria hasil: hipertermia (mis. Dehidrasi,
terpapar lingkungan panas,
- Menggigil menurun penggunaan incubator)
- Suhu tubuh membaik 2. Monitor suhu tubuh
- Suhu kulit membaik 3. Monitor kadar elektrolit
- Kadar glukosa darah 4. Monitor haluaran urine
membaik 5. Monitor komplikasi akibat
- Pengisian kapiler hipertermia
membaik Terapiutik :
- Ventilasi mebaik
- Tekanan darah membaik 1. Sediakan lingkungan yang
dingin
2. Longgarkan atau lepaskan
pakaian
3. Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Ganti linen setiap hari atau
lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat
berlebih)
6. Lakukan pendinginan
eksternal (mis. Selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
7. Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin
8. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi :

1. Anjurkan tirah baring

kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian cairan

dan elektrolit intravena, jika
perlu
 Literature Review

Judul/Penulis/Tahun Desain Sampel Variabel Intervensi Analisis Hasil penelitian

Asuhan Keperawatan Metode Tn. T Pneumonia Pengkajian merupakan Analisa berdasarkan Manifestasi yang
Pada Pasien Dewasa wawancara, dan dewasa. suatu teknik pengumpulan teori dan hasil studi timbul pada kasus
Dengan Pneumonia : observasi, data dalam melaksanakan kasus. pneumonia
Study Kasus/ Rizka studi sebuah asuhan keperawatan didapatkan semua
Lahmudin Abdjul, dokumentasi, pada klien Tn. T dengan sesuai dengan
Santi Herlina/ 2020. dan studi Pneumonia. Penulis literature buku dan
kepustakaan mendapatkan data melalui data yang ada
sebuah wawancara, dilapangan, selain itu
observasi, pemeriksaan penentuan diagnose
fisik, dan catatan medis. keperawatan juga
disesuaikan dengan
literature yang
didapat. Selain itu,
penentuan
Perencanaan yang
diberikan pada klien
dengan pneumonia
berupa pemberian
oksigen, pemberian
terapi nebulizer, dan
kolaborasi pemberian
antibiotik

Implementasi Batuk Desain Satu pasien Gangguan Wawancara adalah sarana Analisis data Hasil penelitian
Efektif Pada Pasien deskriptif yang oksigenasi, untuk memperoleh penelitian ini menunjukkan RR
Pneumonia Dengan dengan menderita pneumonia informasi (hasil riwayat terdiri dari pasien sebelum
Masalah Gangguan pendekatan pneumonia dan batuk kesehatan masa lalu menganalisis hasil diberikan
Oksigenasi/ Diana studi kasus dengan efektif meliputi identitas pasien, penerapan data implementasi sebesar
Agustina, dkk/ 2022 masalah keluhan utama, riwayat pasien dalam 30 x/menit
 gangguan kesehatan saat ini, riwayat
suplai kesehatan, riwayat penyakit
oksigen keluarga, dll). Sumber
data berasal dari pasien,
keluarga dan pengasuh
bentuk jurnal sedangkan RR setelah
dengan diberikan
membandingkannya implementasi batuk
dengan hasil efektif selama 3x20
penelitian orang lain mnt menjadi 24
atau teori yang ada. x/menit.

Asuhan Keperawatan Penelitian 2 responden Pneumonia Mengeksplorasi masalah Analisa berdasarkan Setelah dilakukan
Gangguan kualitatif dan postural asuhan keperawatan teori dan hasil studi intervensi selama 3
Pemenuhan dalam bentuk dainase. gangguan pemenuhan kasus. hari didapatkan
Kebutuhan Oksigen studi kasus kebutuhan oksigen dengan bahwa kedua
Dengan Postural pemberian postural drainase responden
Drainase Pada Balita pada anak dengan kasus menunjukkan bahwa
Pneumonia Di pneumonia pada 2 masalah bersihan
Wilayah Kerja responden dan jalan napas padan
Puskesmas Sawah membandingkan respon kedua responden
Lebar Kota Bengkulu/ hasil dari setiap tindakan teratasi. Hal ini
Elsi Wulandari dan yang diberikan kepada terlihat dari frekuensi
Siska Iskandar/ 2021. kedua responden kemudian napas dalam batas
melakukan analisa normal.
berdasarkan teori dan hasil
studi kasus.
Studi Kasus Bersihan Metode Ny. R dengan Bersihan jalan Pengumpulan data dimulai Analisis data yang Hasil studi kasus
Jalan Napas Tidak deskriptif masalah napas tidak metode wawancara diperoleh melalui menunjukkan bahwa
Efektif Pada Pasien studi kasus. keperawatan efektif dan didapatkan hasil anamnesa, pengkajian. pasien memiliki tanda
Pneumonia Di Rsud bersihan pneumonia identitas pasien dan dan gejala terdapat
Ajibarang/ Ken Utari jalan nafas identitas penanggung suara nafas
Ekowati, dkk/ 2022. tidak efektif jawab pasien. Metode tambahan ronchi, RR
observasi untuk 30 x/menit dan
mendapatkan hasil TTV, klien mengatakan
keluhan pasien setiap batuk berdahak,
harinya dan pemeriksaan dahak susah
fisik melalui teknik dikeluarkan dan
inspeksi, palpasi, perkusi, susah untuk bernafas
dan auskultasi serta jika batuk.
studi dokumentasi. Teknik
 penyajian data yang
digunakan yaitu dengan
metode verbal.
Asuhan Keperawatan Metode studi Responden Pneumonia Intervensi dilakukan Analisa data pada Setelah dilakukan
Pola Nafas Tidak kasus dengan yang dan pola napas selama 3x24 jam pada penelitian ini secara asuhan keperawatan
Efektif Pada Pasien pendekatan digunakan tidak efektif. kedua pasien ini yaitu deskriptif. menunjukkan bahwa
Dengan Pneumonia asuhan yaitu dua monitor frekuensi nafas, tata laksana
Et Causa Covid-19 keperawatan. orang yang monitor pola nafas, pemberian posisi
Di Rumah Sakit terkonfirmasi monitor saturasi dan semi fowlerpada
Husada Utama Covid-19 pemberian posisi semi pasien yang
Surabaya/ Della dengan fowler. mengalami pola
Afrianti, Dhiana pneumonia. nafas tidak efektif
Setyorini, Minarti/ dapat membantu
2022. mengurangi sesak
nafas dan
meningkatkan
saturasi.Intervensi
pemberian posisi
semi fowler dapat
menjadi pilihan
utama yang efektif
dan mudah dilakukan
untuk mengatasi
masalah pola nafas
tidak efektif.

Analitis PICOT

Judul/Penulis/tahun Population Intervension Comparation Outcome Time

Asuhan Keperawatan 1 orang Pengkajian merupakan Analisa berdasarkan Manifestasi yang timbul 03 Maret
Pada Pasien Dewasa suatu teknik teori dan hasil studi pada kasus pneumonia sampai 6 Maret
Dengan Pneumonia : pengumpulan data kasus. didapatkan semua sesuai 2020
Study Kasus/ Rizka dalam melaksanakan dengan literature buku
Lahmudin Abdjul, Santi sebuah asuhan dan data yang ada
Herlina/ 2020. keperawatan pada klien dilapangan, selain itu
Tn. T dengan Pneumonia. penentuan diagnose
Penulis mendapatkan data keperawatan juga
melalui sebuah disesuaikan dengan
wawancara, observasi, literature yang didapat.
pemeriksaan fisik, dan Selain itu, penentuan
catatan medis. Perencanaan yang
diberikan pada klien
dengan pneumonia
berupa pemberian
oksigen, pemberian terapi
nebulizer, dan kolaborasi
pemberian antibiotic

Implementasi Batuk Satu pasien Wawancara adalah Analisis data Hasil penelitian Penilaian
Efektif Pada Pasien yang menderita sarana untuk penelitian ini menunjukkan RR pasien dilakukan pada
Pneumonia Dengan pneumonia memperoleh informasi terdiri dari sebelum diberikan tanggal 29
Masalah Gangguan dengan (hasil riwayat kesehatan menganalisis hasil implementasi sebesar 30 November
Oksigenasi/ Diana masalah masa lalu meliputi penerapan data x/menit sedangkan RR 2021.
Agustina, dkk/ 2022 gangguan identitas pasien, keluhan pasien dalam setelah diberikan
suplai oksigen utama, riwayat kesehatan bentuk jurnal implementasi batuk
saat ini, riwayat dengan efektif selama 3x24 jam
kesehatan, riwayat membandingkannya menjadi 24 x/menit.
penyakit keluarga, dll). dengan hasil
Sumber data berasal dari penelitian orang
pasien, keluarga dan lain atau teori yang
pengasuh ada.

Asuhan Keperawatan 2 responden Mengeksplorasi masalah Analisis data yang Setelah dilakukan Studi kasus
Gangguan Pemenuhan asuhan keperawatan diperoleh melalui intervensi selama 3 hari dilakukan dari
Kebutuhan Oksigen gangguan pemenuhan pengkajian. didapatkan bahwa kedua tanggal 09 juni
Dengan Postural kebutuhan oksigen responden menunjukkan 2021 sampai 30
Drainase Pada Balita dengan pemberian bahwa masalah bersihan juni 2021.
Pneumonia Di Wilayah postural drainase pada jalan napas padan kedua
Kerja Puskesmas Sawah anak dengan kasus responden teratasi. Hal ini
Lebar Kota Bengkulu/ pneumonia pada 2 terlihat dari frekuensi
Elsi Wulandari dan responden dan napas dalam batas normal.
Siska Iskandar/ 2021. membandingkan respon
hasil dari setiap tindakan
yang diberikan kepada
kedua responden
kemudian melakukan
analisa berdasarkan teori
dan hasil studi kasus.
Studi Kasus Bersihan Ny. R dengan Pengumpulan data Analisis data yang Hasil studi kasus 06-08 desember
Jalan Napas Tidak masalah dimulai metode diperoleh melalui menunjukkan bahwa 2021 mulai
Efektif Pada Pasien keperawatan wawancara didapatkan pengkajian. pasien memiliki tanda dan dari pengkajian
Pneumonia Di Rsud bersihan jalan hasil anamnesa, identitas gejala terdapat suara sampai dengan
Ajibarang/ Ken Utari nafas tidak pasien dan identitas nafas tambahan ronchi, evaluasi.
Ekowati, dkk/ 2022. efektif penanggung jawab RR 30 x/menit dan klien
pasien. Metode observasi mengatakan batuk
untuk mendapatkan hasil berdahak, dahak susah
TTV, keluhan pasien dikeluarkan dan susah
setiap harinya dan untuk bernafas jika batuk.
pemeriksaan fisik
melalui teknik inspeksi,
palpasi, perkusi, dan
auskultasi serta studi
dokumentasi. Teknik
penyajian data yang
digunakan yaitu dengan
metode verbal.

Asuhan Keperawatan Responden Intervensi dilakukan Analisa data pada Setelah dilakukan asuhan Penelitian ini
Pola Nafas Tidak Efektif yang selama 3x24 jam pada penelitian ini secara keperawatan dilaksanakan
Pada Pasien Dengan digunakan kedua pasien ini yaitu deskriptif. menunjukkan bahwa tata pada bulan
Pneumonia Et Causa yaitu dua monitor frekuensi nafas, laksana pemberian posisi Agustus 2021 di
Covid-19 Di Rumah orang yang monitor pola nafas, semi fowler pada pasien Ruang Isolasi
Sakit Husada Utama terkonfirmasi monitor saturasi dan yang mengalami pola Lantai 14
Surabaya/ Della Covid-19 pemberian posisi semi nafas tidak efektif dapat Rumah Sakit
Afrianti, Dhiana dengan fowler. membantu mengurangi Husada Utama
Setyorini, Minarti/ 2022. pneumonia. sesak nafas dan Surabaya.
meningkatkan
saturasi.Intervensi
pemberian posisi semi
fowler dapat menjadi
pilihan utama yang efektif
dan mudah dilakukan
untuk mengatasi masalah
pola nafas tidak efektif.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. B DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

DI RUANG RPP RUMAH SAKIT Dr.M.HAULUSSY AMBON

B. IDENTITAS KLIEN
Nama : T. B. Tn
Umur : 35 Thn
Jenis kelamin : Laki
Alamat : Kudamati farmasi atas ( Kampung siwang )
Status : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Suku : Ambon
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Kuli bangunan
Tgl Masuk R.S : Senin 22 Mei 2023 Jam.
Tgl Pengkajian : Selasa 23 Mei 2023. 09-00.wit
Dx Medis : Pneumonia

C. IDETITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. A.m
Umur : 33 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kudamati farmasi atas ( Kampung siwang )
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
D. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama :

Sesak nafas

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD pada tanggal 22 mei 2023 dengan keluhan sesak nafas, batuk lendir,
nyeri dada saat bernafas , px mengeluh sangat lemah, pusing, makan/minum kurang karena
tidak ada napsu makan, merasa mual, riwayat batuk lendir kurang lebih 3bulan yang lalu.
Seblumnya px di bawa oleh keluarga ke rumah sakit RST dan GPM namun di rujuk ke RSUD.
dr. M. Haulussy karena fasilitas dan SDM yang kurang.

3. Riwayat penyakit dahulu :

tidak ada

4. Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada

5. Riwayat pekerjaan / kebiasaan :

Pasien adalah seorang Kuli Bangunan dan tuagama di gereja
6. Riwayat alergi : tidak ada
7. Pengkajian system tubuh
a. Sistem pernapasan
1.) Inspeksi :
Bentuk dada dan gerakan pernapasan,
gerakan pernapasan simetris.ditemukan peningkatan frekuensi napas cepat dan dangkal
dengan respirasi 30 x/m, fase ekspirasi memanjang dan adanya retraksi sternum dan
intercostal space (ICS), pola nafas takipnea, Didapatkan batuk produktif disertai dengan
adanya peningkatan produksi secret dan secresi sputum yang purulent.
2.) Palpasi :
Gerakan didnding toraks anterior atau ekskrusi pernapasan pada palpasi adalah gearkan
dada saat bernafas normal dan seimbang anatara bagian kanan dan kiri. Getaran suara
(fremitus vocal).
3.) Perkusi
Bunyi nafas resonan.
 4.) Auskultasi
Terdapat bunyi nafas ronchi/rales pada kedua lapang paru

b. Sistem Kardiovaskuler
Pembuluh darah perifer Frekwensi: 77 x/m, irama: lemah dan dangkal
1.) Inspeksi :
Bentuk prekordium: normal kedua dada simetris
2.) Palpasi
Iktus cordis: denyut tampak pada daerah apeks lokasi sela iga ke-5 kiri dari garis mid
klavikularis.
Getaran/thrill: terasa sebagai getaran pada palpasi (bising jantung derajat IV/6 atau
lebih)
3.) Perkusi
Bunyi pekak/datar
4.) Auskultasi
S1/S2 murni regular

c. Sistem Persyarafan
1. Pengkajian tingkat kesadaran dan fungus kognitif; Kesadaran Compos Mentis, GCS: 15
(E4M6V5), orentasi baik, memori baik
2. Pengkajian syaraf Kranial: tidak dilakukan karena pasien tidak kooperatif.
3. Pengkajian fungsi motorik:
Tonus otot: Normo tonus (Normal)
Kekuatan motorik: 4 4
5 5
Koordinasi dan keseimbangan: normal
4. Pengkajian fungsi sensorik: sensasi taktil, nyeri superfisial, suhu dan presepsi posisi:
normal

d. Sistem Perkemihan
1. Inspeksi
Perubahan kulit: turgor menurun, CRT>3 detik, tekstur kulit kering
Berat badan: menurun (BB:45 kg )
Keadaan umum: lemah dan fatigue
 2. Palpasi
Vesika urinaria: Tidak teraba
3. Perkusi
Nyeri tidak dirasakan
4. Aukultasi
Tidak dilakukan

e. Sistem Pencernaan
1. Inspeksi
Keadaan kulit: elastisitas menurun, kulit tampak kering
Besar dan bentuk abdomen: datar
Peristaltik: gerakan peristaltik usus normal
2. Aukultasi
Peristaltic usus : 20x/m
3. Palpasi
Tidak adanya nyeri tekan pada abdomen
4. Perkusi
Suara perkusi abdomen: timpani
f. Sistem Muskuloskeletal
1. Inspeksi
Postur tubuh tegap, cara berjalan normal, ekstremitas simetris memiliki panjang yang
sama, kelompok otot simetris tanpa atropi atau fasikulasi, sendi tidak mengalami
eritma, bengkak atau deformitas,
2. Palpasi
Tonus otot : Normo tonus
Sendi : tidak ada nyeri, kreptasi
Rentang gerak : : 4 4
5 5

g. Sistem Endokrin
1. Palpasi
Tidak ditemukan adanya pembesaran pada kelenjar tiroid
2. Inspeksi
Srtuktur kelenjar tiroid simetris dan tidak ada pembesaran
 h. Sistem sensori persepsi/Pendengaran
1. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
2. Inspeksi
Telinga simetris kiri dan kanan
Tidak ada gangguan pendengaran
i. Sistem integument
1. Inspeksi
Warna kulit sawo matang, vaskularisasi normal, tidak tampak edema, tidak ada
perlukaan atau lesi pada kulit
2. Palpasi
Kulit teraba kering, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit menurun
j. Sistem imun dan Hematologi
1. Inspeksi
Tidak tampak peteki ataupun ekimosis
Kuku tampak pucat (anemia)
Konjungtiva tampak anemis
2. Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
3. Perkusi
Tidak dilkukan
k. Sistem Reproduksi
Tidak dikaji pasien tidak kooperatif
8. Pengkajian Fungsional
1. Oksigenasi
RR: 30x/m (fase ekspirasi memanjang), adanya retraksi sternum dan intercostal space
(ICS).
SpO2: 96% dengan O2 4 lpm (NK)
bunyi nafas ronchi/rales pada kedua lapang paru, pola nafas takipnea
2. Cairan dan Elektrolit
Intake
Parenteral: INFD Nacl 0,9% 20 tpm (2000 ml/24jam)
Oral: 1500cc-1800/24 jam
Obat-obatan: 24 ml/24 jam
Output
 BAK: 800-1000 cc ( ditampung)
BAB: 1-2x/h konsistensi lunak (100 cc)
Muntah: tidak ada

3. Nutrisi
Berat badan : 40 kg
Tinggi badan : 164 cm
IMT : 14,9 kg/m2 (Interprestasi: kurus)
Makan : 5-6 sendok makan
Mual/muntah : ada/ tidak ada.
4. Aman dan Nyaman
P : nyeri dada (saat bernapas)
Q : nyeri seperti tertekan.
R : dada
S: 6 (nyeri sedang)
T : Setiap kali bernapas .
5. Eliminasi
BAK: 800-1000 cc ( ditampung)
BAB: 1-2x/h konsistensi linak (100 cc)
6. Aktifitas dan istirahat
Kualitas tidur: sering terbangun
Kwantitas tidur:. 8-9 jam/h
ADl: Parsial Care
7. Psikososial
Cemas (sesekali bertanya tentang penyakitnya)
8. Komunikasi
Kurang kooperatif jika diajak komunikasi
9. Seksual
Tidak dikaji (pasien kurang kooperatif)
10. Nilai dan keyakinan
Yakin akan kesembuhannya
11. belajar
pasien paham dan mengerti apa yang dijelaskan dan mampu menjawab setiap pertanyaan
yang diberikan oleh petugas
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

22/05/202 Hemoglobin 5,9 13,4-17,3 Abnormal
3 Trombosit 450 150-400 abnormal
Neutrofil 85,4 50-70 abnormal

Kolestrol 94 Tidak beresiko : Normal

23/05/202 Asam urat 4,1 <200
3 Bilirubin total Resiko sedang : Normal
0,3
200-240 Normal
Bilirubin Direct
0,1
3,6-8,2 Normal
Bilirubin indirect
0,2 0,3-1,1 Normal
Glukosa puasa
69
Albumin 0,1-0,4 Abnormal
2,0
0,3-0,9 Abnormal
70-99
3,5-5,3

10. Program Terapi

Cairan
IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
Obat-obatan
1. Ceftriaxone 1x2 Gr/Iv
2. Omeperazole 2x40 mg/IV
3. Ranitidine 2x IA/IV
Oksigenasi
Oksigen 4 lpm (NK)
Inhalasi combivent 1respule/6 jam
E. ANALISA DATA

Hari/tgl/jam Data Fokus Etiologi Problem

Selasa 1. DS: Hipersekresi jalan napas Bersihan jalan napas tidak
- Batuk berlendir (akumulasi secret) efektif
- Sesak napas
DO
- RR: 30x/m, adanya
retraksi sternum dan
intercostal space (ICS).
- SpO2: 96% dengan O2
4 lpm (NK)
- bunyi nafas ronchi/rales
pada kedua lapang paru
- Gelisah
- Pola napas Takipnea

2. DS: Hambatan upaya napas (Nyeri Pola nafas tidak efektif

- Sesak napas saat bernapas)
DO:
- RR: 30 x/m (fase ekspirasi
memanjang)
- Pola napas Takipnea
- bunyi nafas ronchi/rales
pada kedua lapang paru
- adanya retraksi sternum Penurunan kosentrasi Perfusi perifer tidak
3. DS Hemoglobin efektif
- Lemas
- Pusing
- kadang terasa kesemutan
pada kaki dan tangan
DO:
- CRT > 3 detik (akral
 teraba dingin)
- Konjungtiva anemis
- Mukosa bibir, ekstremitas
tampak pucat
- Turgor kulit menurun
- TTV:
TD: 80/60MmHg
N: 77x/m
P: 30x/m
S; 360C
SpO2: 96% dengan O2 4
lpm (NK)

4. DS:
- Tidak ada napsu makam Peningkatan kebutuhan Defisit Nutrisi kurang dari
- Mual metabolisme kebutuhan tubuh
DO:
- BB: 40 kg
- TB:164 cm
- IMT:14,9 kg/m2
(Interprestasi: kurus)
- Makan 5-6 sendok makan
Dihabiskan
- Lab albumin:2,0 mg/dl

5. DO
- Pasien mengatakan Kurang terpapar informasi
kurang mengetahui Defisit pengetahuan
tentang penyakitnya
- Pasien mengatakan
sebelumnya tidak pernah
dirawat di RS
DS:
- Pasien tampak binggung
ketika dijelaskan
 penyakitnya
- Pasien bertanya tentang
penyebab penyakitnya

DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas (nyeri saat bernapas)
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas (akumulasi secret
3. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan kosentrasi hemoglobin
4. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
 Nama : Tn, B. T Umur : 35 tahun No. Dokumen RM : -

Ruang : Paru Kelas : III Tanggal :23/5-2023

INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Paraf

Keperawatan hasil

Selasa, Pola nafas tidak Setelah dilakukan Observasi:

23/05-2023 efektif intervensi selama 1x 7) Monitor pola nafas
berhubungan 3jam, diharapkan pola (frekuensi, kedalaman,
Pkl 09.00 dengan napas membaik dengan usaha nafas)
WIT hambatan upaya kriteria hasil:
8) Monitor bunyi nafas
nafas - Ventilasi semenit
tambahan (mis. Gurgling,
meningakat
mengi wheezing, ronkhi
- Kapasitas vital
kering)
meningkat
9) Monitor sputum (jumlah
- Dispnea menurun
warna aroma)
- Penggunakan otot
Terapeutik:
bantu nafas
17) Posisikan
menurun
semifowler/fowler
- Pemanjangan fase
18) Berikan minum hangat
ekspirasi menurun
19) Lakukan fisioterapi dada,
- Pernapasan
jika perlu
cuping hidung
20) Berikan oksigen bila perlu
menurun

Edukasi:
5) anjurkan asupan 2000ml
perhari, jika tidak
kontraindikasi
6) Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
 bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

Selasa, Bersihan jalan setelah dilakukan

05/2023 napas tidak intervensi selama 1x24
09.30 WIT efektif jam, diharapkan
berhubungan bersihan jalan nafas
dengan sekresi meningkat dengan
yang tertahan kriteria hasil: Observasi:
1. Batuk efektif 1) Monitor pola nafas
meningkat (frekuensi)
2. Ronchi, wheezing 2) Monitor sputum
menurun
3) Monitor bunyi nafas
3. Frekuensi napas
12-20 x/menit tambahan
Terapeutik:
1) Posisikan semifowler
2) Berikan oksigen
Edukasi:
1) Anjurkan asupan 2000 ml
 perhari, jika tidak
kontraindikasi
2) Ajarkan teknik batuk
efektif
Selasa 23, Perfusi perifer setelah dilakukan
05/2023 tidak efektif intervensi selama 1x24 Kolaborasi:
Pkl 10.00 berhubungan jam, maka perfusi Kolaborasi pemberian
WIT dengan perifer meningkat antobiotik
penurunan dengan kriteria hasil:
konsentrasi 1. Denyut nadi perifer
hemoglobin meningkat
2. warna kulit pucat
menurun
Observasi
3. pengisian kapiler
membaik 1) Periksa sirkulasi perifer (mis:
4. Akral baik nadi perifer,edema, pengisian
5. turgor kulit elastis kapiler, waktu, suhu)
1.
Teraupetik
2. 1) Lakukan pencegahan infeksi
1
2. Lakukan hidrasi

Edukasi
1. anjurkan berhenti merokok
2. informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
(rasa sakit yang tidak hilang saat
beristirahat, hilangnya rasa)

Selasa 23, Defisit nutrisi Setelah dilakukan Observasi:

05/2023 berhubungan intervensi selama 1) Observasi
Pkl 10.30 dengan 2x24jam, diharapkan tanda-tanda vital
WIT peningkatan Defisit nutrisi 2) Monitor mual muntah
kebutuhan membaik dengan 3) Monitor asupan nutrisi
metabolisme kriteria hasil: Terapeutik
1. Porsi makan yang 1) Timbang berat badan
diberikan pasien
meningkat 2) Berikan makanan dalam
2. Napsu makan porsi sedikit tapi sering
Edukasi:
membaik
1) Ajarkan posisi duduk
 3. Berat badan jika mampu
membaik Kolaborasi:
1) Kolaborasi dalam
pemberian diet

Selasa, setelah dilakukan

23/05-2023 Defisit intervensi selama
Pkl 10.30 pengetahuan 1x.24jam, diharapkan
WIT berhubungan pola napas membaik Observasi:
dengan kurang dengan kriteria hasil: 3. Identifikaasi kesiapan dan
terpapar - Kemampuan kemampuan menerima
informasi menjelaskan informasi
pengetahuan Terapeutik :
tentang suatu 4. Jadwalkan pendidikan
topic meningkat kesehatan sesuai kesepakatan
- Kemampuan 5. Berikan kesempatan untuk
menggambarkan bertanya
Edukasi :
pengalaman
4. Jelaskan factor risiko yang
sebelumnya dapat mempengaruhi kesehatan
yang sesuai 5. Ajarkan perilaku hidup bersih
dengan topic dan sehat
meningkat 6. Ajarkan strategi yang dapat
- Perilaku sesuai digunakan untuk meningkatkan
dengan perilaku hidup bersih dan sehat
pengetahuan
meningkat
- Pertanyaan
tentang masalah
yang dihadapi
 menurun
- Persepsi yang
keliru tehadap
masalah
menurun
 Nama : Tn, B. T Umur : 35 tahun No. Dokumen RM : -

Ruang : Paru Kelas : III Tanggal :23/5-2023

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl Diagnosa keperawatan Jam Implementasi Respon Paraf

Selasa, Pola nafas tidak 1) Memonitor pola nafas dan 1. Pola napas takipnea
23/05- efektif berhubungan 12.00 wit mengukur RR RR: 30x/m
2023 dengan hambatan
upaya nafas 2. Terdengar bunyi ronch//rales
2) Memonitor bunyi nafas
pada kedua lapang paru
tambahan
3) Memonitor sputum (jumlah 3. Produksi sputum kental
warna aroma) sulit dikeluarkan
4) Mengatur posisi semi fowler
4. Nyaman dengan posisi yang
diatur, sesak berkurang
5) Berikan minum hangat
5. Tenggorokan terasa lega,
produksi sputum masih sulit
6) Melakukan tindakan fisioterapi dikeluarkan
dada 6. Produksi sputum masih sulit
7) Memberikan oksigen 4 lpm dikeluarkn
(nasal kanule) 7. Sesak berkurang

8). Menganjurkan asupan ,

intake oral 2000 ml perhari
8 pasien minum hangat 1500
9) HE tentang teknik batuk cc/hari
 efektif:
10. Pelatalaksanaan therapy 9. Pasien kurang kooperatif
bronkodilator, ( Nebulizer) karena masih sesak napas

10. Sputum masih sulit

dikeluarkan

1. Menghitung frekuensi napas

2. Melakukan Inspeksi sputum 1. RR: 30 x/mnt

3. Mengauskultasi bunyi napas
Bersihan jalan napas tambahan
tidak efektif Jam 13.00 2. produksi sputum sulit keluar
berhubungan dengan Wit 4. Memberikan posisi semi fowler 3. terdengar bumyi ronchi/rales
Selasa, sekresi yang tertahan 4. pasien merasa nyaman dengan
23/05/202 5. Memberikan oksigen 4 Lpm nasal posisi yang diatur
3 kanul

6. Menganjurkan minum hangat 5. SPO2 96%, sesak napas

2000 ml perhari berkurang

7. Mengajarkan teknik batuk efektif 6. pasien minum hangat 1500


8. Melakukan hasil kolaborasi
pemberian antibiotic
1) Memeriksa ( mengukur, menilai)
sirkulasi perifer (mis: nadi
perifer,edema, pengisian kapiler,
Perfusi perifer tidak
efektif berhubungan waktu, suhu)
dengan penurunan Jam 13.30 2. Melakukan pencegahan infeksi
Selasa, konsentrasi Wit (Perawatan infus 3x/h)
23/05/202 hemoglobin 3. Melakukan hidrasi (menganjurkan
3 intake oral dan mempertahankan
intake parenteral)
4. menganjurkan berhenti merokok
5. menginformasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan (rasa
sakit yang tidak hilang saat
beristirahat, hilangnya rasa)
cc/hari
7. pasien tidak kooperatif dan
belum melakukan batuk efektif
8. pemberian ceftriaxone 1x2gr
mg/IV
R/ PR: 77x/m
Edema: tidak ada
CRT: > 3 detik, akral teraba
dingin
R/ tidak terjadi infeksi
R/ tidak terjadi dehidrasi
R/ pasien tidak merokok sejak 3
bln yang lalu
R/ Pasien mengerti dengan
informasi yang disampaikan
 Defisit nutrisi 14.00 wit 1. Mengukur ttv R/ TD: 80/60MmHg
berhubungan dengan 2. Memonitor mual muntah N: 77x/m
peningkatan
kebutuhan 3. Memonitor asupan nutrisi P: 30x/m
metabolisme S; 360C
Selasa, 4. Menimbang berat badan SpO2: 96% dengan O2 4
23/05/202
3 5. Menganjurkan makan dalam lpm (NK)
. BB: 40 kg
6. Menganjurkan posisi duduk jika TB: 149 cm
mampu IMT: 14,9 kg/m2
7. Melakukan hasil Kolaborasi R/ Pasien masih merasa mual
dalam pemberian obat
R/ Pasien mampu menghabiskan
5-6 sendok makan
R/ BB: 40 kg
R/ pasien tidak kooperatif,
makan 3x sehari,5-6 sendok
makan dihabiskan sekali
makan.
R/ pasien mampu untuk
duduk
 R/ Omeprazole 2x1 gr/IV

Defisit pengetahuan
berhubungan dengan 14.00 wit
kurang terpapar 1. Mengidentifikasi kesiapan dan R/ Pasien siap menerima
informasi kemampuan menerima informasi informasi
R/ pasien siap menerima pemkes
2. Menjadwalkan pendidikan yang akan diberikan
kesehatan sesuai kesepakatan R/ Pasien tidak terlalu kooperatif
Selasa, (melakukan BHSP) R/ Pasien paham dengan HE
23/05/202 yang diberikan
6. Memberikan kesempatan untuk
3 R/Pasien sangat kooperatif dan
bertanya
mau berubah
7. Menjelaskan factor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
8. Mengajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat
 Nama : Tn, B. T Umur : 35 tahun No. Dokumen RM : -
Ruang : Paru Kelas : III Tanggal :23/5-2023

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Dx Keperawatan Evaluasi TD

Jam
Selasa, 23/05- Pola nafas tidak efektif S:
2023 berhubungan dengan - Sesak napas
hambatan upaya nafas
Pkl 15.00 Wit O:
- RR: 30 x/m (fase ekspirasi memanjang)
- Pola napas Takipnea
- bunyi nafas ronchi/rales pada kedua
lapang paru
adanya retraksi sternum

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,

usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
Gurgling, mengi wheezing, ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
4. Posisikan semifowler/fowler
5. Berikan minum hangat
6. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
7. Berikan oksigen bila perlu
8. ajurkan asupan 2000 ml perhari, jika tidak
kontra indikasi
9. Ajarkan teknik batuk efektif
10. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
 S: pasien mengatakan batuk lendir, sesak
Bersihan jalan napas napas, lendir sulit dikeluarkan.
tidak efektif
berhubungan dengan O: - RR: 30 x/mnt, adanya retraksi sternum
sekresi yang tertahan
dan intercostal space (ICS).
(D.0001)
- SPO2: 96 %, terpasang O2 4 Lpm
nasal kanul
- Terdengar ronchi/rales pada kedua
lapang paru
- Pola napas takipnea
- Gelisah

A: masalah belum teratasi

P: lanjut intervensi
1. Monitor pola napas (frekuensi)
2. Monitor sputum
3. Monitor bunyi napas tambahan
4. Berikan posisi semi fowler
5. Berikan oksigen 4 Lpm nasal kanul
6.. Anjurkan minum hangat 2000 ml perhari
7. Ajarkan teknik batuk efektif
8. Kolaborasi pemberian antibiotik

S:
- Lemas
Perfusi perifer tidak - Pusing
efektif berhubungan - kadang terasa kesemutan
dengan penurunan
pada kaki dan tangan
konsentrasi hemoglobin
 O:
- CRT < 3 detik (akral teraba dingin)
- Konjungtiva anemis
- Mukosa bubir, ekstremitas tampak pucat
- Turgor kulit menurun
- TTV:
TD: 80/60MmHg
N: 77x/m
P: 30x/m
S; 36 0C
SpO2: 96% dengan O2 4lpm (NK)

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi
perifer,edema, pengisian kapiler, waktu,
suhu)
2. Lakukan pencegahan infeksi
3. Lakukan hidrasi
4. Anjurkan berhenti merokok
5. Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan (rasa sakit yang tidak
hilang saat beristirahat, hilangnya rasa)

S:
- Tidak ada napsu makam
- Mual
Defisit nutrisi O:
berhubungan dengan
- BB: 40 kg
peningkatan kebutuhan
metabolisme - TB:164 cm
- IMT:14,9 kg/m2 (Interprestasi: kurus)
- Makan 5-6 sendok makan
dihabiskan
- Lab albumin: 2,0 mg/dl
 A: Masalah Defisit nutrisi belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Observasi tanda-tanda vital
- Monitor mual muntah
- Monitor asupan nutrisi
- Timbang berat badan pasien
- Berikan makanan dalam porsi sedikit
tapi sering
- Ajarkan posisi duduk jika mampu
- Kolaborasi dalam pemberian obat

S:
- Pasien mengatakan kurang
mengetahui tentang penyakitnya
- Pasien mengatakan sebelumnya tidak
Defisit pengetahuan
pernah dirawat di RS
berhubungan dengan
O:
kurang terpapar
- Pasien tampak binggung ketika
informasi
dijelaskan penyakitnya
- Pasien bertanya tentang penyebab
penyakitnya
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Identifikaasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
4. Jelaskan factor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
5. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
 S:
Rabu, 24//05- - Sesak napas
2023 O
Pkl 15.00 Wit - RR: 26 x/m (fase ekspirasi memanjang
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan berkurang)
hambatan upaya nafas
- SPO2: 97 % , terpasang O2 3 Lpm
nasal kanul
- Bunyi nafas ronchi/rales pada kedua
lapang paru
- Adanya retraksi sternum
- Produksi sputum kental dan masih
sulit dikeluarkan

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervesi

1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,

usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
Gurgling, mengi wheezing, ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah warna aroma)
4. Berikan minum hangat
5. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
6. . Berikan oksigen bila perlu
7. Anjurkan asupan 2000 ml perhari, jika
tidak kontra indikasi
9. Ajarkan teknik batuk efektif
10. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
 S: pasien mengatakan batuk lendir, sesak
napas, lendir masih sulit dikeluarkan.

O: - RR: 26 x/mnt, adanya retraksi sternum

dan intercostal space (ICS).
- SPO2: 97 % , terpasang O2 3 Lpm
nasal kanul
Bersihan jalan napas - Terdengar ronchi/rales pada kedua
tidak efektif lapang paru
berhubungan dengan - Gelisah berkurang
sekresi yang tertahan
A: masalah belum teratasi
P: lanjut intervensi
1. Monitor pola napas (frekuensi)
2. Monitor sputum
3. Monitor bunyi napas tambahan
4. Berikan oksigen 3 Lpm nasal kanul
5. Anjurkan minum hangat 2000 ml perhari
6. Ajarkan teknik batuk efektif
7. Kolaborasi pemberian antibiotik

S:
- Lemas
- Kadang terasa kesemutan
pada kaki dan tangan
O:

Perfusi perifer tidak - CRT < 3 detik (akral teraba dingin)

efektif berhubungan - Konjungtiva anemis
dengan penurunan
konsentrasi hemoglobin Mukosa bibir, ekstremitas tampak
pucat
- Turgor kulit menurun
- TTV:
 TD: 90/60MmHg
N: 80x/m
P: 26x/m
S: 36 0C
SpO2: 97% dengan O2 3 lpm (NK)

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi
perifer,edema, pengisian kapiler, waktu,
suhu)
2. Lakukan hidrasi
3. Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan (rasa sakit yang tidak
hilang saat beristirahat, hilangnya rasa)

S:
- Tidak ada napsu makam
- Mual berkurang
O:
- BB: 40 kg
Defisit nutrisi - TB:164 cm
berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan - IMT:14,9 kg/m2 (Interprestasi:
metabolisme kurus)
- Makan 10 sendok makan
dihabiskan
- Lab albumin: 2,0 mg/dl

A: Masalah Defisit nutrisi belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Observasi tanda-tanda vital
- Monitor mual muntah
 - Monitor asupan nutrisi
- Timbang berat badan pasien
- Berikan makanan dalam porsi sedikit
tapi sering
- Kolaborasi dalam pemberian obat

S:
- Pasien mulai paham tentang
penyakitnya
O:
- Pasien dapat menjelaskan tentang
Defisit pengetahuan
penyakitnya
berhubungan dengan
A: Masalah belum teratasi
kurang terpapar
P: lanjutkan intervensi
informasi
1. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
2. Berikan kesempatan untuk bertanya
3. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

Kamis, 25/05-
2023
S:
Pkl 15.00 Wit
- Sesak napas
O:
- RR: 24 x/m
- SPO2: 98 %, terpasang O2 2 Lpm
Pola nafas tidak efektif
nasal kanul
berhubungan dengan
- bunyi nafas ronchi/rales berkurang
hambatan upaya nafas
pada salah satu sisi paru
- adanya retraksi sternum minimal

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
Gurgling, mengi wheezing, ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah warna aroma)
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Berikan oksigen bila perlu
6. Ajarkan teknik batuk efektif
10. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

S: pasien mengatakan batuk lendi berkurang,

sesak napas berkurang, produksi lendir
encer dapatdikel uarkan.

O: - RR: 24x/mnt, retraksi minimal

Bersihan jalan napas
tidak efektif - SPO2: 98 %, terpasang O2 2 Lpm
berhubungan dengan nasal kanul
sekresi yang tertahan - Terdengar ronchi/rales pada salah satu
(D.0001) sisi paru
- Pasien tampak rileks

A: Masalah belum teratasi

P:Lanjut intervensi
1. Monitor pola napas (frekuensi)
2. Monitor sputum
3. Monitor bunyi napas tambahan
5. Berikan oksigen 2 Lpm (NK)
6. Kolaborasi pemberian antibiotik

S:
- Lemas
- Kadang terasa kesemutan pada kaki dan
tangan
Perfusi perifer tidak
O:
efektif berhubungan
dengan penurunan - CRT >3 detik (akral teraba hangat)
konsentrasi hemoglobin
- Konjungtiva anemis
- Mukosa bibir dan ekstremitas tampak
pucat
- Turgor kulit menurun
- TTV:
TD: 100/80MmHg
N: 90x/m
P: 24x/m
S; 36,5 0C
SpO2: 98% dengan O2 2 lpm (NK)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi
perifer,edema, pengisian kapiler, waktu,
suhu)
2. Lakukan hidrasi
3. informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan (rasa sakit yang tidak
hilang saat beristirahat, hilangnya rasa)

S:
- Napsu makan berkurang

O:
Defisit nutrisi
berhubungan dengan - BB: 40 kg
peningkatan kebutuhan
- TB:164 cm
metabolisme
- IMT:14,9 kg/m2 (Interprestasi:
kurus)
- Makan ½ porsi dihabiskan
 - Lab albumin:2,0 mg/dl

A: Masalah Defisit nutrisi belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Observasi tanda-tanda vital
- Monitor asupan nutrisi
- Timbang berat badan pasien
- Berikan makanan dalam porsi sedikit
tapi sering
- Kolaborasi dalam pemberian obat

S:
Defisit pengetahuan - Pasien mengatakan paham tentang
berhubungan dengan penyakitnya
kurang terpapar O:
informasi - Pasien dapat menjawab pertayaan
perawat

A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan