LAPORAN PEDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN OKSIGENASI

OLEH :

I WAYAN GEDE KRISNA MAHENDRA

NIM : 229012977

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMUKESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
2023
A. Konsep Dasar Manusia
1. Defenisi
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam
sistem kimia atau fisika. Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna
dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses
metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon dioksida,
energy dan air. Akan tetapi penambahan CO2 yang melebihi batas
normal pada tubuh yang akan memberikan dampak yang cukup
bermakna terhadap aktifitas sel (Iqbal dan Nurul,2008).
Oksigen diperlukan untuk menopang kehidupan sistem
jantung dan pernafasan menyediakan kebutuhan oksigen tubuh.
Darah teroksigenasi melalui mekanisme ventilasi, perfusi, dan
transportasigas respirasi. Persarafan dan regulator kimia
mengontrol kecepatan dan kedalaman respirasi dalam memberikan
respons terhadap perubahan kebutuhan oksigen jaringan (Potter &
Perry,2010).

2. Anatomi Sistem Pernafasan

Sistem pernafasan bertugas memenuhi kebutuhan oksigenasi
manusia. Oksigenasi adalah tindakan member oksigen lebih dari
21% pada tekanan 1 atmosfer. Oksigenasi bertujuan untuk
mempertahanakan kadar oksigen dalam tubuh, yang diperlukan
untuk kelangsungan sel. Dalam melakukan tugasnya, sistem
pernafasan didukung oleh organ berikut :
a. Hidung
Hidung terdiri atas bagian eksternal dan internal.
Bagian eksternal hidung menonjol dari wajah dan disangga
oleh tulang hidung dan kartilago, sedangkan bagian internal
hidung adalah rongga yang dipisahkan oleh pembagi
vertikal yang sempit (septum). Rongga hidung dilapisi oleh
membrane mukosa yang memiliki banyak pembuluh darah.

2
 Permukaan mukosa hidung dilapisi oleh sel goblet yang
terus menyekresikan lendir. Hidung berfungsi sebagai jalan
masuk udara ke paru . selain itu, hidung juga befungsi
menyaring kotoran udra dan melembabkan serta
menghangatkan udara yang di hirup ke dalam paru.
Reseptor olfaktori yang terdapat dalam mukosa hidung
membuat hidung juga berfungsi sebagai indera penghidu.
Fungsi penghidu ini akan berkurang seiring dengan
bertambahnya usia seseorang.
b. Faring atau Tenggorokan
Faring adalah struktur menyerupai tuba yang
menghubungkan hidung dan rongga mulut dengan laring.
Faring dibagi menjadi tiga bagian, yaitu nasal (nasofaring),
oral (orofaring), dan faring (larifaring). Faring bertindak
sebagi saluran untuk sistem pernafasan dan sistem
pencernaan
c. Laring
Laring adalah struktur epitel kartilago yang
menghubungkan faring dengan trakea. Fungsi utama laring
adalah memungkinkan terjadinya vokalisasi sehingga laring
juga disebut kotak suara. Selain itu, laring juga berfungsi
melindungi saluran nafas bawah dan obstruksi benda asing,
laring terdiri atas :
1) Epiglotis , yaitu daun katup kartilago yang menutupi
ostium kearah laring selama menelan
2) Glotis, yaitu ostrium antara pita suara dalam laring
kartilago tiroid, yaitu kartilago terbesar di trakea .
jakun (adam’s apple) sebagian terbentuk dari
kartilago tiroid
3) Kartilago krikoid, yaitu satu-satunya cincin kartilago
komplet dalam laring. Kartilago krikoid terletak di
bawah kartilago tiroid

3
 4) Kartilago aritenoid yang berguna dalam pergerakan
pita suara bersama kartilago tiroid
5) Pita suara, yaitu ligament yang dikendalikan oleh
pergerakan otot dan menghasilkan bunyi. Pita suara
melekat pada lumen laring
d. Trakea
Trakea disebut juga batang tenggorokan. Ujung
trakea bercabang menjadi 2 bronkus yang disebut karina.
e. Paru
Paru merupakan organ elastis berbentuk kerucut.
Paru terletak di dalam rongga dada. Kedua paru dipisahkan
oleh medistinum sentral, yang berisi jantung dan beberapa
pembuluh darah besar. Setiap paru memiliki apeks dan
basis. Ukuran paru kanan lebih besar dari pada paru kiri di
bagi menjadi 3 lobus oleh fisura interlobaris. Paru kiri
memiliki ukuran yang lebih kecil dan dibagi menjadi 2
lobus. Lobus tersebut, selanjutnya dibagi kembali menjadi
beberapa segmen sesuai segmen bronkusnya
f. Bronkus
Bronkus terbagi menjadi bronkus kanan (bronkus
lobaris kanan), yang terdiri dari 3 lobus, dan bronkus kiri
( bronkus lobarisi kiri), yang terdiri atas 2 lobus. Bronkus
lobaris kanan kembali dibagi menjadi 10 bronkus
segmental dan bronkus lobaris kiri dibagi menjadi 9
bronkus segmental. Bronkus segmental ini kemudian
terbagi lagi menjadi bronkus subsegmental yang dikelilingi
oleh jaringan ikat yang memiliki arteri, jaringan limfa, dan
saraf.
g. Bronkiolus
Bronkiolus adalah percabangan dari bronkus
segmental. Dalam bronkiolus, terdapat kelenjar submukosa
yang memproduksi lendir. Lendir tersebut membentuk

4
 selimut tidak terputus yang melapisi bagian dalam saluran
nafas
h. Bronkiolos Terminalis
Bronkiolus terminalis merupakan percabangan dan
bronkiolus. Bronkiolus terminalis tidak mempunyai
kelenjar lendir dan silia
i. Bronkiolus Respiratori
Bronkiolus respiratori merupakan sambungan dari
bronkiolus terminalis. Bronkiolus respiratori dianggap
sebagai saluran transisional antara saluran nafas konduksi
dan tempat pertukaran gas
j. Duktus Alveolar dan Sakus Alveolar
Bronkiolus respiratori selanjutnya mengarah ke
dalam duktus alveolar dan sakus alveolar untuk
kemudianmenjadi alveoli
k. Alveoli
Alveoli merupakan tempat pertukaran O2 dan CO2.
Terdapat sekitar 300 juta alveoli yang jika disatukan akan
membentuk satu lembaran selubus 70 m2. Alveoli terdiri
dari 3 tipe yaitu :
1) Sel alveolar tipe 1 , yaitu sel epitel yang membentuk
dinding alveoli
2) Sel alveolar tipe 2, yaitu sel yang aktif secara metabolic
dan menyekresi surfaktan. Surfaktan adalah suatu
fosfolipid yang melapisi permukaan dalam dan
mencegah alveolar agar tidak kolaps
3) Sel alveolar tipe 3, yaitu makrofag. Makrofag
merupakan sel fagosit dan bekerja sebagai mekanisme
pertahanan tubuh
l. Pleura
Pleura merupakan lapisan tipis yang mengandung
kolagen dan jaringan elastic. Pleura dibagi menjadi 2, yaitu

5
 pleura paritalis yang melapisi rongga dada (toraks) dan
pleura viseralis yang menyelubungi setiap paru tersebut,
terdapat rongga pleura yang berisi cairan pleura. Cairan
pleura berfungsi untuk memfasilitasi pergerakan
permukaan pleura selama pernafasan. Tekanan dalam
rongga pleura lebih rendah dari pada tekanan atmosfer
kondisi ini mencegah terjadinya kolaps paru (Iqbal &
Nurul,2008).

3. Etiologi atau Penyebeb

Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami
gangguan oksigenasi: spasme jalan nafas, benda asing dalam jalan
nafas, sekresi yang tertahan, proses infeksi, respon alergi,
hambatan upaya nafas (nyeri saat bernafas, kelemahan otot
pernafasan, penurunan alergi obesitas, hiperventilasi, sindron
hipoventilasi, kecemasan, ketidak seimbangan ventilasi-perfusi,
perubahan membrane alveolus-kapiler (Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2016).

4. Fisiologi Sistem Pernafasan

Ada beberapa langkah dalam proses oksigenasi : ventilasi, perfusi
dan difusi (Potter & Perry, 2006)
1. Ventilasi
Ventilasi merupakan proses untuk menggerakkan
gas ke dalam dan keluar paru-paru. Ventilasi membutuhkan
koordinasi otot paru dan thorak yang elastik dan pernafasan
yang utuh. Otot pernafasan yang utama adalah diafragma
(Potter & Perry, 2006). Ventilasi adalah proses keluar
masuknya udara dari dan ke paru-paru. Jumlahnya sekitar
500 ml.
2. Perfusi

6
 Perfusi paru adalah gerak darah yang melewati
sirkulasi paru untuk dioksigenasi. Darah ini memperfusi
paru bagaian respirasi dan ikut serta dalam proses
pertukaran oksigen dan karbondioksida. Sirkulasi paru
merupakan 8-9% dari curah jantung.
3. Difusi
Difusi merupakan gerakan molekul dari suatu
daerah dengan konsentrasi yang lebih tinggi kedaerah
dengan konsentrasi yang lebih rendah. Difusi gas
pernafasan terjadi di membrane kapiler alveolar dan
kecepatan difusi dapat dipengaruhi oleh kekebalan
membrane (Potter & Perry).
4. Transportasi Gas
Transportasi gas merupakan proses pendistribusian O 2
kapiler ke jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler.
Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor :
1) Curah jantung frekuensi denyut nadi
2) Kondisi pembuluh darah, latihan
perbandingan sel darah dengan darah secara
keseluruhan, serta elitrosit dan kadar HB

5. Gangguan Pernafasan
Meliputi , hiperventilasi , hipoventilasi, hipoksia.
Hiperventilasi adalah keadaan nafas yang berlebihan akibat
kecemasan yang mungkin disertai dengan hysteria atau serangan
panik. Hiperventilasi terjadi jika metabolisme tubuh terlampau
tinggi sehingga mendesak alveolus melakukan ventilasi secara
berlebihan
Hipoventilasi adalah suatu penuruan frekuensi ventilasi
yang berkaitan dengan metabolisme atau kecepatan metabolisme
yang bersedang berlangsung.

7
 Hipoksia adalah kondisi ketika kadar oksigen dalam tubuh
(sel) tidak adekuat akibat kurangnya penggunaan atau peningkatan
O2.

6. Faktor-faktor yang Mempengaruhi

a. Faktor Fisiologis
Faktor fisiologis yang mempengaruhi oksigenasi meliputi :
1) Penurunan kapasitas membawa oksigen
2) Penurunan konsentrasi oksigen, oksigen yang
diinspirasi
b. Faktor Perkembangan
Tahap perkembangan anak dapat mempengaruhi jumlah
kebutuhan oksigenasi, mengingat usia organ dalam tubuh
seiring dengan usia perkembangan anak. Pada anak usia
sekolah dan remaja resiko infeksi saluran pernafasan dan
merokok, sedangkan pada usia dewasa muda dan
pertengahan dipengaruhi diet yang tidak sehat, kurangnya
aktifitas dan strres dapat mengakibatkan penyakit jantung
dan paru-paru.
c. Perilaku atau gaya hidup
1) Nutrisi
Misalnya pada obesitas mengakibatkan gizi buruk
menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen
mengurang
2). Merokok
Nikotin dapat menyebabkan vasokontraksi
pembuluh darah perifer dan koroner
d. Kecemasan
Kecemasan dapat menyebabkan metabolisme meningkat

7. Patofisiologi

8
 Kuman masuk kedalam jaringan paru – paru melalui
saluran pernapsan atas untuk mencapai brochiolus dan krmudian
alveoulus sekitarnya. Kelainan yang timbul akibat bercak
konsolidasi yang btersebar pada kedua paru – paru, lebih banyak
pada bagian basal. Pneumonia dapat terjadi sebagai akibat inhalasi
mikroba yang ada di udara, aspirasi organisme dari nasofaring atau
penyebaran hematogen dari fokus infeksi yang jauh, bakteri yang
masuk ke paru melalui saluran napas masuk ke bronkioli dan
alveoli, menimbulkan reaksi peradangan hebat dan menghasilkan
cairan edema dalam alveoli dan jaringan intersfisial. Kuman
pneumokokus dapat meluas melalui porus kohn dan alveoli ke
seluruh segmen atau lobus. Etitrosit mengalami pembesaran dan
beberapa leukosit dari kapiler paru – paru.
Alveoli dan septal menjadi penuh dengan cairan edema
sehingga kapiler alveoli melebar. Paru menjadi tidak berisi udara
lagi, kenyal dan berwarna merah. Pada tingka lebih lanjut, aliran
darah menuru, alveoli penuh dengan leukosit dan sedikit eritrosit.
Kuman pneumokokus di pagositosis oleh leukosit dan sewaktu
resolusi berlangsung makrofag masuk ke dalam alveoli dan
menelan leukosit bersama kuman pneumokokus di dalamnya. Paru
masuk dalam tahap heptisasi abu – abu dan tmpak berwarna abu –
abu kekuningan.
Jika proses konsolidasi tidak dapat berlangsung dengan
baik maka setelah edema dan tertumpuknya eksudat pada alveolus
maka mebran alveolus akan mengalami kerusakan yang
mengakibatkan gangguan proses difusi osmosis pada alveolus.
Perubahan tersebut berdampak pada penurunan jumlah oksigen
yang di bawa oleh darah, secara klinis penderita akan mengalami
pucat sampai sianosis. Terdapatnya cairan purulent pada alveolus
juga dapat mengakibatkan berkurangnya kapasitas paru. Penderita
akan berusaha melawan tingginya tekanan tersebut menggunakan

9
otot – otot bantu pernapasan yang dapat menimbulkan retraksi
dada.
Secara heatogen maupun lewat penyebaran sel,
mikroorganisme yang terdapat di dalam paru dapat menyebar ke
bronkus. Setelah terjadi peradangan, lumen bronkus terisi eksudat
dan sel epitel rusak. Bronkus akan mengalami fibrosis dan
pelebaran akibat tumpukan nanah sehingga timbul bronklektasis.
Eksudat pada infeksi awalnya encer dan keruh yang menggandung
banyak kuman. Selanjutnya eksudat menjadi purulen dan
menyebabkan sumbatan pada lumen bronkus. Sumbatan tersebut
mengurangi asupan oksigen dari luar sehngga penderita mengalami
sesak napas. Terdapatnya peradangan pada bronkus dan paru akan
mengakibatkan peningkatan produksi mukosa dan peningkatan
gerakan silia pada lumen bronkus sehingga timbul peningkatan
reflek batuk. ( Riyadi dan Sukarmin, 2009).

10
 8. Patway Etiologi

Infeksi saluran nafas atas

Kuman berlebih di bronkus Infeksi saluran pernapasan

bawah

Proses peradangan peradangan

Akumulasi secret Dilatasi Peningkatan Edema antara

di bronkus pembuluh suhu tubuh kapiler dan
darah. alveoli
Septikimia
Ketidak Efektifan Eksudat
Bersihan Jalan Iritasi PMN,
masuk
napas Peningkatan eritrosit pecah.
Gangguan difusi gas. metabolisme
Hipertermi Edema paru
Gangguan a.
Pertukaran Gas. Pengerasan dinding paru

Penurunan
compliance paru

Suplai O2 menurun

Hiperventilasi Hipoksia

Dispnea Metabolisme anaerob

Akumulasi asam laktat

Retraksi dada/ nafas
cuping hidung
fatique

Ketidak Efektifan
Intoleransi Aktivitas
Pola Nafas
11
9. Tanda dan Gejala
Beberapa tanda dan gejala bersih jalan nafas yang tidak
efektif yaitu, batuk tidak efektif, sputum berlebihan, mengi,
whexing dan atau ronkhi kering, dispnea, sulit bicara, ortopnea,
gelisah, sianosis, bunyi nafas menurun, frekuensi nafas menurun,
pola nafas berubah.
Penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi
memanjang, pola nafas abnormal, dispnea, pernafasan cuping
hidung, diameter thoraks anterior-posterior, kapasitas vital
menurun, tekanan ekspirasi dan inspirasi menurun menjadi tanda
dan gejala adanya pola nafas yang tidak efektif menjadi gangguan
oksigenasi.
Beberapa tanda dan gejala gangguan pertukaran gas yaitu,
takikardia, bunyi nafas tambahan, sianosis, gelisah, nafas cuping
hidung, pola nafas abnormal (cepat atau lambat, dalam atau
dangkal), warna kulit abnormal (pucat, kebiruan), kesadaran
menurun (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,2016).

10. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksan diagnostik yang dapat dilakukaan untuk
mengetahui adanya gangguan oksigenasi yaitu :
a. Pemeriksaan Fungsi Paru
Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan
pertukaran gas secara efesien
b. Pemeriksaan Gas Darah Arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui
membrane kapiler alveolar dan keadekuatan oksigenasi
c. Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
d. Pemeriksaan Sinar X Dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan
proses-proses abnormal

12
 e. Bronkoskopi
Untuk memperoleh sempel biopsy dan cairan atau sampel
sputum atau benda asing yang menghambat jalan nafas
f. Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi
g. CT-Scan
Untuk mengidentifikasi adanya massa abnormal

11. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Medis
1). Pemantauan hemodinamika.
2). Pengobatan bronkodilator
3). Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian
medikasi oleh dokter, misalnya : nebulizer, kanula nasal,
masker untuk membantu pemberian oksigen jika diperlukan
4). Penggunaan ventilator mekanik
5). Fisioterapi dada
b. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Bersih Jalan Nafas Tidak Efektif
- Pemberian jalan nafas
- Latihan batuk efektif
- Jalan nafas buatan
2) Pola Nafas Tidak Efektif
- Atur posisi pasien (semi fowler)
- Pemberian oksigen
- Tehnik bernafas dan relaksasi
3) Gangguan Pertukaran Gas
- Atur posisi pasien (fowler)
- Pemberian oksigen (Potter &
Perry,2010).

13
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan dengan melakukan anamnesia pada pasien.
Data-data yang dikumpulkan atau dikaji meliputi :
1) Identitas Pasien
Pada tahap ini perlu mengetahui tentang nama,
umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama, suku bangsa,
staus perkawinan, pendidikan terakhir, nomor registrasi,
pekerjaan pasien, dan nama penanggung jawab
2) Status Kesehatan
c. Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan factor utama yang
mendorong pasien mencari pertolongan atau berobat ke
rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan gangguan
pemenuhan oksigenasi didapatkan keluhan berupa sesak
nafas, dan batuk.
d. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan masalah pemenuhan oksigenasi
biasanya akan diawali dengan adanya tanda-tanda seperti
batuk, sesak nafas, rasa berat pada dada, dan sebagainya.
Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. Apa
tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau
menghilangkan keluhan-keluhan tersebut.
e. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien sudah pernah masuk Rumah
Sakit, penyakit yang pernah diderita misalnya asma, TB
atau Pneumonia
f. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga pasien mengalami sesak atau
mengalami penyakit gangguan pernafasan

14
3) Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
a. Pola manajemen kesehatan dan persepsi kesehatan
Kaji pasien mengenai arti sehat dan sakit bagi
pasien, pengetahuan status kesehatan pasien saat ini.
b. Pola Metabolik-Nutrisi
Kaji pasien mengenai kebiasaan jumlah makanan
dan kehidupan, jenis dan jumlah (makanan dan
minum), pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam
terakhir, porsi yang dihabiskan, nafsu makan
c. Pola Eliminasi
Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi, jumlah
(cc), warna, bau, nyeri, mokturia, kemampuan
mengontrol BAK, adanya perubahan lain.
Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi, jumlah
(cc), warna , bau, nyeri, mokturia, kemampuan
mengontrol BAB, adanya perubahan lain.
d. Gerak dan aktifitas
Kaji pasien mengenai aktifitas kehidupan sehari-
hari, kemampuan untuk merawat diri sendiri
(berpakaian, mandi, makan, kamar mandi), Mandiri
bergantung atau perlu bantuan, penggunaan alat
bantu (kruk,kaki tiga)
e. Pola Istirahat –Tidur
Kaji pasien mengenai kebiasaan tidar sehari-hari
(jumlah waktu tidur, jam tidur dan bangun, ritual
menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat
kesegaran). Data pemeriksaan fisik (lesu, kantung
mata, keadaan umum, mengantuk
f. Pola Persepsi-kognitif
Kaji pasien mengenai

15
 - Gambaran tentang indra khusus
(penglihatan, penciuman, pendengaran,
perasaan, peraba).
- Penggunaan alat bantu indra
- Persepsi ketidak nyamanan nyeri
(pengkajian nyeri secara komprahensif)
- Keyakinan budaya terhadap nyeri
- Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri
dan pengetahuan untuk mengontrol dan
mengatasi nyeri
- Data pemeriksaan fisik yang berhubungan
(neurologis, ketidaknyamanan)
g. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
Kaji pasien mengenai :
- Keadaan social : pekerjaan, situasi keluarga,
kelompok social
- Identitas personal : penjelasan tentang diri
sendiri, kekuatan dari kelemahan yang
dimiliki
- Keadaan fisik : segala sesuatu yang
berkaitan dengan tubuh ( yang disukai dan
tidak)
- Harga diri : perasaan mengenai diri sendiri
- Ancaman terhadap konsep diri (sakit,
perubahan peran)
- Riwayat berhubungan dengan masalah fisik
atau psikologi
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan
(mengurangi diri, murung, tidak mau
berinteraksi)
h. Pola hubungan-Peran
Kaji pasien menganai:

16
 - Gambaran tentang peran berkaitan dengan
keluarga, teman kerja
- Kepuasan atau ketidak puasan menjalankan
peran
- Efek terhadap status kesehatan
- Pentingnya keluarga
- Struktur dan dukungan keluarga
- Pola membesarkan anak
- Hubungan dengan orang lain
- Orang terdekat dengan klien
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan
i. Pola Reproduksi-seksualitas
Kaji pasien mengenai :
- Masalah atau perhatian seksual
- Menstruasi, jumlah anak, jumlah suami atau
istri
- Gambaran perilaku seksual (perilaku seksual
yang aman, pelukan, sentukan dll)
- Pengetahuan yang berhubungan dengan
seksualitas dan reproduksi
- Efek terhadap kesehatan
- Riwayat yang berhungan dengan masalah
fisik dan atau psikologi
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU,
genetalia, payudarah, rectum)
j. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping
Kaji pasien mengenai :
- Sifat pencetus stress yang di rasakan baru-
baru ini
- Tingkat stress yang dirasakan
- Gambaran respon umum dan khusus
terhadap stress

17
 - Strategi mengatasi mengatasi stress yang
biasanya digunakan dan keefektifannya
- Strategi koping yang biasa digunakan
- Pengetahuan dan penggunaan tehnik
manajemen stress
- Hubungan antara manajemen strees dengan
keluarga
k. Pola Keyakinan-Nilai
Kajia pasien mengenai :
- Latar belakang budaya atau etnik
- Status ekonomi, perilaku kesehatan yang
berkaitan dengan kelompok budaya atau
etnik

4) Pengkajian Fisik
Pemerikasaan fisik dilakukan untuk mengkaji
tingkat oksigenasi
jaringan klien yang meliputi evaluasi keseluruhan sistem
kardiopulmonar.
Teknik inspeksi , palpasi , auskultasi, dan perkusi
digunakan dalam
pemeriksaan fisik ini.
a. Inspeksi, saat melakukan teknik inpeksi, perawat
melakukan observasi dari kepala sanpai ke ujung
kaki klien untuk mengkaji kulit dan warna
membrane mukosa, penampilan umum, tingkat
kesadaran, keadekuatan sistemik, pola pernafasan
dan gerakan dinding dada.
b. Palpasi, dilakukan untuk mengkaji beberapa
daerah. Dengan palpasi jenis dan jumlah kerja
thoraks , daerah nyeri tekan dapat diketahui dan
perawat dapat mengidentifikasi taktil fremitus,

18
 getaran pada dada ( thrill ) ,angkatan dada
( heaves ) dan titik implus jantung maksimal.
Palpasi juga memungkinkan untuk meraba adanya
massa atau tonkolan diaksila dan jaringan
payudara. Palpasi pada ekstremitas menghasilkan
data tentang
sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatr
kulit, warna dan pengisiankapiler.
c. Perkusi, tindakan mengetuk–ngetuk suatu objek
untuk mengetahui adanya udara, cairan atau benda
padat yang berada di bawah jaringan
tersebut.Perkusi menimbulkan getaran dari daerah
di bawah area yang diketuk dengan kedalaman 4-6
cm. lima nada perkusi yaitu, resonansi,
hiperesonansi, redup datar dan timpani.
d. Auskultasi, untuk mengidentifikasi bunyi paru, dan
jantung yang normal maupun tidak normal.
Auskultasi sistem kardiovaskuler harus meliputi
pengkajian, dalam menditeksi bunyi, S1 dan S2
normal, menditeksi adanya suara S3 dan S4 yang
tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi gesekan,
pemeriksaan harus mengidentifikasi lokasi, radiasi,
intensitas, nada, dan kualitas bunyi murmur.
Auskultasi bunyi paru dilakukan untuk
mendengarkan gerakan udara di sepanjang
lapangan paru. Suara nafas tambahan, terdapatnya
cairan di suatu lapangan paru, atau terjadinya
obstruksi. Auskultasi juga untuk mengevaluasi
meningkatnya status pernafasan (Potter & Perry,
2006).

2. Analisa Data

19
 Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai
status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan
terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi
kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-
perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah
kesehatannya serta hal-hal yang mencangkup tindakan yang di
laksanakan terhadap klien.
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang
klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-
masalah serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Dari
informasi yang terkumpul didapatkan data dasar tentang masalah-
masalah yang di hadapi klien.

3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan utama untuk klien dengan masalah
oksigenasi adalah :
a. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
b. Pola Nafas Tidak Efektif
c. Gangguan Pertukaran Gas
Yang biasanya ditentukan melalui PES (Problem, Etiologi,
Symtom)dengan cara penyususnan diagnose keperawatan yaitu :
Problem berhubungan dengan Etiologi yang di tandai dengan
Symtom yang diperoleh dari DS dan DO

4. Intervensi

DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Bersihan jalan NOC : NIC :

nafas tidak efektif
Tujuan : Setelah diberikan asuhan 1. Manajemen jalan nafas :
keperawatan 3x24 jam diharapkan status a. Kaji Ttv Pasien
pernafasan (kepatenan jalan nafas) kembali b. Monitor status

20
 normal dengan kriteria hasil : pernafasan dan
1. Frekuensi pernafasan kembali normal 16- oksigenasi,
20x/menit sebagaimana mestinya
2. Irama pernafasan kembali normal c. Posisikan pasien
vesikular, trakeal, broncshial. dengan posisi semi
3. Kedalam inspirasi kembali normal fowler untuk
4. kemampuan untuk mengeluarkan secret meringankan sesak
dengan baik , setiap batuk mengeluarkan nafas
sekret (dahak encer) d. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
e. Intruksikan bagaimana
agar bias melakukan
batuk efektif
f. Ajarkan pasien
bagaimana
menggunakan inhailer
sesuai resep
sebagaimana mestinya
g. Motivasi pasien untuk
bernafas pelan, dalam,
berputar dan batuk
h. Kelola udara atau
oksigen yang
dilembabkan,
sebagaimana mestinya
i. Kelola nebulizer
ultrasonic, sebagimana
mestinya
2. Stabilisasi dan membuka
jalan nafas
a. Monitor status

21
 pernafasan sesuai
dengan kebutuhan
b. Observasi kesimetrisan
pergerakan dinding
dada
c. Monitor adanya sesak
nafas, mengorok saat
nasofaring terpasang
pada tempatnya
d. Posisikan pasien
dengan posisi semi
fowler dan kepala
sesuai dengan
kebutuhan
e. Stabilkan posisi sedang
trakeostomi dengan
plester
f. Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
prosedur intubasi
g. Anjurkan dokter agar
meletakkan tube
endotrakeal lewat jalur
orofaring sesuai dengan
kebutuhan
h. Kolaborasi dengan
dokter untuk memilih
dengan cara yang tepat
ukuran dan tipe tube
endotrakeal
3. Terapi oksigen :
a. Memonitor kecemasan

22
 pasien yang berkaitan
dengan kebutuhan
mendapatkan terapi
oksigen
b. Monitor aliran oksigen
c. Monitor kerusakan
kulit terhadap adanya
gesekan perangkat
oksigen
d. Rubah perangkat
pemberian oksigen dari
masker ke kanul nasal
saat makan
e. Berikan oksigen
tambahan seperti yang
diperintahkan
f. Amati tanda-tanda
hipoventilasi induksi
oksigen
g. Anjurkan pasien dan
keluarga mengenai
penggunaan oksigen di
rumah
h. Anjurkan pasien untuk
mendapatkan oksigen
tambahan sebelum
perjalanan udara atau
ke dataran tinggi
dengan cara yang tepat
i. Atur dan ajarkan pasien
mengenai penggunaan
perangkat oksigen yang

23
 memudahkan mobilitas
j. Konsultasikan dengan
tenaga kesehatan lain
mengenai penggunaan
oksigen tambahan
selama kegiatan dan
atau tidur
4. Pengaturan posisi
a. Monitor status
oksigenasi pasien
sebelum dan setelah
perubahan posisi
b. Monitor peralatan
traksi terhadap
penggunaan yang
sesuai
c. Posisikan pasien untuk
yang kesulitan atau
ketidak nyamanan saat
bernafas dengan posisi
semi fowler
d. Masukkan posisi tidur
yang diinginkan ke
dalam rencana
perawatan jika ada
kontraindikasi
e. Posisikan pasien untuk
memfasilitasi ventilasi
atau perfusi
f. Meminimalisir gerakan
dan cedera ketika
memposisikan dan

24
 membalikkan tubiuh
pasien
g. Intruksikan pasien
bagaimana
menggunakan postur
tubuh dan mekanika
tubuh yang baik ketika
beraktifitas
h. Dorong latihan ROM
aktif dan pasif
5. Pengurangan kecemasan :
a. Identifikasi pada saat
terjadi perubahan
tingkat kecemasan
b. Kaji untuk tanda verbal
dan nonverbal
kecemasan
c. Lakukan usapan pada
punggung atau leher
dengfan cara yang tepat
d. Berikan aktivitas
pengganti yang
bertujuan untuk
mengurangi tekanan
e. Dengarkan klien atau
puji, kuatkan perilaku
yang baik secara tepat
f. Intruksikan klien untuk
meggunakan tehnik
relaksasi
g. Jelaskan semua
prosedur termasuk

25
 sensasi yang akan
dirasakan yang
mungkin akan di alami
klien selama prosedur
dilakukam
h. Atur penggunaan obat-
obatan untuk
mengurangi kecemasan
secara tepat

2. Pola nafas tidak NOC: NIC:

efektif 1. Manajemen jalan nafas :
Tujuan : setelah diberikan asuhan a. Kaji Ttv Pasien
keperawatan selama 3x24 jam diharapkan b. Monitor status
status pernafasan (ventilasi) kembali normal pernafasan dan
dengan kriteria hasil : oksigenasi,
1. Frekuensi pernafasan kembali normal 16- sebagaimana mestinya
20x/menit c. Posisikan pasien
2. Irama pernafasan kembali normal : dengan posisi semi
vesikular, trakeal, brokial fowler untuk
3. Kedalam inspirasi kembali normal meringankan sesak
4. Suara perkusi nafas baik: nafas
Sonor d. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
e. Intruksikan bagaimana
agar bias melakukan
batuk efektif
f. Ajarkan pasien
bagaimana
menggunakan inhailer
sesuai resep

26
 sebagaimana mestinya
g. Motivasi pasien untuk
bernafas pelan, dalam,
berputar dan batuk
h. Kelola udara atau
oksigen yang
dilembabkan,
sebagaimana mestinya
i. Kelola nebulizer
ultrasonic, sebagimana
mestinya
2. Terapi oksigen :
a. Memonitor kecemasan
pasien yang berkaitan
dengan kebutuhan
mendapatkan terapi
oksigen
b. Monitor aliran oksigen
c. Monitor kerusakan
kulit terhadap adanya
gesekan perangkat
oksigen
d. Rubah perangkat
pemberian oksigen dari
masker ke kanul nasal
saat makan
e. Berikan oksigen
tambahan seperti yang
diperintahkan
f. Amati tanda-tanda
hipoventilasi induksi
oksigen

27
 g. Anjurkan pasien dan
keluarga mengenai
penggunaan oksigen di
rumah
h. Anjurkan pasien untuk
mendapatkan oksigen
tambahan sebelum
perjalanan udara atau
ke dataran tinggi
dengan cara yang tepat
i. Atur dan ajarkan pasien
mengenai penggunaan
perangkat oksigen yang
memudahkan mobilitas
j. Konsultasikan dengan
tenaga kesehatan lain
mengenai penggunaan
oksigen tambahan
selama kegiatan dan
atau tidur
3. Pengaturan posisi
a. Monitor status
oksigenasi pasien
sebelum dan setelah
perubahan posisi
b. Monitor peralatan
traksi terhadap
penggunaan yang
sesuai
c. Posisikan pasien untuk
yang kesulitan atau
ketidak nyamanan saat

28
 bernafas dengan posisi
semi fowler
d. Masukkan posisi tidur
yang diinginkan ke
dalam rencana
perawatan jika ada
kontraindikasi
e. Posisikan pasien untuk
memfasilitasi ventilasi
atau perfusi
f. Meminimalisir gerakan
dan cedera ketika
memposisikan dan
membalikkan tubiuh
pasien
g. Intruksikan pasien
bagaimana
menggunakan postur
tubuh dan mekanika
tubuh yang baik ketika
beraktifitas
h. Dorong latihan ROM
aktif dan pasif
3. Gangguan NOC : NIC :
pertukaran gas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan 1. Penghisap lendir pada jalan
keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nafas
status pernafasan (pertukaran gas ) kembali a. Monitor adanya nyeri
normal dengan kriteria hasil : b. Monitor dan catat
1. Saturasi oksigen kembali normal 95- warna, jumlah dan
100% konsistensi sekret
2. Keseimbangan ventilasi dan perfusi. 0.8- c. Monitor status

29
5.0 It/mnt oksigenasi pasien,
status neurologis
d. Lakukan suction
orofaring setelah
menyelesaikan
sucksion trachea
e. Bersihkan area sekitar
stoma trachea setelah
menyelesaikan suksion
trachea, dan
sebagaimana mestinya
f. Hentikan sucsion
trachea dan sediakan
oksigen tambahan jika
pasien pernah
mengalami bradikardia
g. Intruksikan pasien atau
keluarga untuk
melakukan suction
jalan nafas
h. Intruksikan kepada
pasien untuk menarik
nafas dalam sebelum
melakukan suction
nasotrecheal dan
gunakan oksigen sesuai
kebutuhan
i. Intruksikan kepada
pasien untuk
mengambil nafas pelan
dan selama kanul
suksion masuk melalui

30
 jalur nasotrakea
j. Kirimkan sempel secret
untuk tes kultur dan
sensitifitas
2. Manajemen jalan nafas :
a. Kaji Ttv Pasien
b. Monitor status
pernafasan dan
oksigenasi,
sebagaimana mestinya
c. Posisikan pasien
dengan posisi semi
fowler untuk
meringankan sesak
nafas
d. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
e. Intruksikan bagaimana
agar bias melakukan
batuk efektif
f. Ajarkan pasien
bagaimana
menggunakan inhailer
sesuai resep
sebagaimana mestinya
g. Motivasi pasien untuk
bernafas pelan, dalam,
berputar dan batuk
h. Kelola udara atau
oksigen yang
dilembabkan,

31
 sebagaimana mestinya
i. Kelola nebulizer
ultrasonic, sebagimana
mestinya
3. Terapi oksigen :
a. Memonitor kecemasan
pasien yang berkaitan
dengan kebutuhan
mendapatkan terapi
oksigen
b. Monitor aliran oksigen
c. Monitor kerusakan
kulit terhadap adanya
gesekan perangkat
oksigen
d. Rubah perangkat
pemberian oksigen dari
masker ke kanul nasal
saat makan
e. Berikan oksigen
tambahan seperti yang
diperintahkan
f. Amati tanda-tanda
hipoventilasi induksi
oksigen
g. Anjurkan pasien dan
keluarga mengenai
penggunaan oksigen di
rumah
h. Anjurkan pasien untuk
mendapatkan oksigen
tambahan sebelum

32
 perjalanan udara atau
ke dataran tinggi
dengan cara yang tepat
i. Atur dan ajarkan pasien
mengenai penggunaan
perangkat oksigen yang
memudahkan mobilitas
j. Konsultasikan dengan
tenaga kesehatan lain
mengenai penggunaan
oksigen tambahan
selama kegiatan dan
atau tidur
4. Pengurangan kecemasan :
a. Identifikasi pada saat
terjadi perubahan
tingkat kecemasan
b. Kaji untuk tanda verbal
dan nonverbal
kecemasan
c. Lakukan usapan pada
punggung atau leher
dengfan cara yang tepat
d. Berikan aktivitas
pengganti yang
bertujuan untuk
mengurangi tekanan
e. Dengarkan klien atau
puji, kuatkan perilaku
yang baik secara tepat
f. Intruksikan klien untuk
meggunakan tehnik

33
 relaksasi
g. Jelaskan semua
prosedur termasuk
sensasi yang akan
dirasakan yang
mungkin akan di alami
klien selama prosedur
dilakukam
h. Atur penggunaan obat-
obatan untuk
mengurangi kecemasan
secara tepat

5. Implementasi Keperawatan
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang di
buat.
6. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari suatu proses
keperawatan yang merupakan perbandingan yang sistematis dan
terencanakan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan
di lakukan dengan cara melibatkan pasien.

34
 Daftar Pustaka

Burner & Suddarth . 2002. Anatomi dan Fisiologi. Jakarta : EGC

Elseiver.2016. Nursing Interventions Classification (NIC). Yogyakarta :

Mucumedia

Elseiver.2016. Nursing Outcomes Classification (NOC). Yogyakarta : Mucumedia

Mubarat Iqbal & Cahyanti Nurul. 2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia
Teori & Aplikasi dalam Praktik. Penerbit Buku Kedokteran (EGC)

Potter & Perry . 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4, Volume 2 .
Jakarta : EGC

Potter & Perry.2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Buku 3, Edisi 7.

Jakarta EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia,
Defenisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

35
36