LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI PADA PASIEN Ny. S DENGAN KASUS ASMA

BRONKHIAL DI RUANGAN RAJAWALI BAWAH
RSUD ANUTAPURA PALU

DISUSUN OLEH:
SRI IRKAWATI

CI LAHAN CI INSTITUSI

Ns. Widyarti, S.Kep Ns. Sri Marnianti Irmawan, M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA
PALU
2023
A. Konsep Kebutuhan Dasar
1. Pengertian
Oksigenasi merupakan suatu proses untuk mendapatkan O2 dan
mengeluarkan CO2. Apabila lebih dari 4 menit manusia tidak mendapatkan
oksigen maka akan berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki
dan biasanya pasien akan meninggal. Pemenuhan kebutuhan oksigen sangat
ditentukan dari keadekuatan system pernapasan dan sistem kardiovaskuler.
Gangguan pada kedua sistem tersebut dapat menyebabkan gangguan dalam
pemenuhan oksigenasi (Mariyam, 2020).
Oksigen merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam
proses metabolisme, untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel
tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup udara
dalam setiap kali bernapas. Penyampaian O2 ke jaringan tubuh ditentukan
oleh interaksi sistem respirasi, kardiovaskuler dan keadaan hematologis.
Adanya kekurangan O2 ditandai dengan keadaan hipoksia, yang dalam proses
lanjut dapat menyebabkan kematian jaringan bahkan dapat mengancam
kehidupan. Oleh karena itu, kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan yang
paling utama dan sangat vital bagi tubuh (Lasar, 2019).
2. Anatomi Pernapasan
a. Sistem pernapasan atas
1) Hidung
Pada hidung, udara yang masuk akan mengalami proses
penyaringan, humidifikasi dan penghangatan. Dinding hidung terdiri
dari jaringan mukosa yang mengandung cairan mukus dan sel epitel
bersilia. Di dalam hidung juga terdapat jaringan rambut. Partikel debu/
zat asing yang masuk bersama udara akan tertahan oleh jaringan
rambut. Partikel tersebut kemudian jatuh dan melekat/ tertangkap di
cairan mucus. Kemudian sel epitel silia memindahkan cairan mucus
bersama partikel asing tersebut ke tenggorokan. Oleh karena itu,
 partikel asing yang berdiameter lebih dari 4-6 μ akan tersaring dan
tidak masuk ke sistem pernafasan (Kusnanto, 2017).
2) Faring
Faring merupakan saluran yang terbagi dua, untuk udara dan
makanan. Faring terdiri atas nasofaring dan orofaring yang kaya akan
jaringan limfoid yang berfungsi menangkap dan menghancurkan
kuman patogen yang masuk bersama udara. Laring-faring sering
disebut juga dengan tenggorok. Faring terdapat di superior yang untuk
selanjutnya melanjutkan diri menjadi laring. Faring merupakan bagian
belakang dari rongga mulut (kavum oris). Di faring terdapat
percabangan 2 saluran yaitu trakea di anterior sebagai saluran nafas
dan esophagus di bagian posterior sebagai saluran pencernaan. Trakea
dan esophagus selalu terbuka, kecuali saat menelan. Ketika bernafas,
udara akan masuk ke kedua saluran tersebut. Melalui gerakan reflek
menelan, saluran trakea akan tertutup sehingga zat makanan akan
aman masuk ke esophagus. Refleks menelan akan terjadi bila makanan
yang sudah dikunyah oleh mulut didorong oleh lidah ke belakang
sehingga menyentuh dinding faring. Saat menelan epiglottis dan pita
suara akan menutup trakea. Bila reflek menelan tidak sempurna maka
berisiko terjadi aspirasi (masuknya makanan ke trakea) yang dapat
menyebabkan obstruksi saluran nafas (Kusnanto & Eki, 2017).
b. Sistem pernapasan bawah
1) Trakea
Merupakan pipa membran yang disokong oleh cincin-cincin
kartilago yang menghubungkan laring dan bronkus utama kanan dan
kiri. Di dalam paru, bronkus utama terbagi menjadi bronkus-bronkus
yang lebih kecil dan berakhir di bronkiolus terminal. Keseluruhan
jalan napas tersebut membentuk pohon bronkus.
 2) Paru-paru
Terdapat 2 buah, terletak di sebelah kanan dan kiri. Masing-
masing paru terdiri atas beberapa lobus (paru kanan 3 lobus dan paru
kiri 2 lobus) dan dipasok oleh 1 bronkus. Jaringan paru sendiri terdiri
atas serangkaian jalan napas yang bercabang-cabang, yaitu alveolus,
pembuluh darah paru dan jaringan ikat elastis. Permukaan luar paru
dilapisi oleh kantong tertutup berdinding ganda yang disebut pleura.
Pleura parietal membatasi toraks dan permukaan diafragma, sedangkan
pleura viseral membatasi permukaan luar paru. Di antara berdinding
ganda yang disebut pleura. Pleura parietal membatasi thoraks dan
permukaan diafragma, sedangkan pleura viseral membatasi permukaan
luar paru. Di antara kedua lapisan tersebut terdapat cairan pleura yang
berfungsi sebagai pelumas guna mencegah friksi selama gerakan
bernapas.
3. Fisiologi pernapasan
a. Pernapasan Eksternal
Pernapasan ekstrenal (pernapasan pulmoner) mengacu pada
keseluruhan pertukaran O₂ dan CO₂ antara lingkungan ekstrenal dan sel
tubuh. Secara umum, proses ini berlangsung dalam langkah, yakni
ventilasi pulmoner, pertukaran gas alveolar, serta transpor oksigen dan
karbondioksida.
1) Ventilasi pulmoner
Saat bernapas, udara bergantian masuk-keluar paru melalui
proses ventilasi sehingga terjadi pertukaran gas antara lingkungan
eksternal dan alveolus. Proses ventilasi ini dipengaruhi oleh beberapa
faktor, yaitu jalan napas yang bersih, sistem saraf pusat dan sistem
pernapasan yang utuh, rongga thoraks yang mampu mengembang dan
berkontraksi dengan baik.
2) Pertukaran gas alveolar
Setelah oksigen memasuki alveolus, proses pernapasan
berikutnya adalah difusi oksigen dari alveolus ke pembuluh darah
pulmoner. Difusi adalah pergerakan molekul dari area berkonsentrasi
atau bertekanan tinggi ke area berkonsentrasi atau bertekanan rendah.
Proses ini berlangsung di alveolus dan membran kapiler dan
dipengaruhi oleh ketebalan membran serta perbedaan tekanan gas.
3) Transport oksigen dan karbondioksida
Tahap ketiga pada proses pernafasan adalah transport gas-gas
pernafasan pada proses ini, oksigen diangkut dari paru menuju
jaringan dan karbondioksida diangkut dari jaringan kembali menuju
paru.
- Transport O2
Proses ini berlangsung pada sistem jantung dan paru-paru.
Normalnya, sebagian besar oksigen (97%) berikatan lemah dengan
Hb dan diangkut keseluruh jaringan dalam bentuk oksihemoglobin
(HbO₂), dan sisanya terlarut dalam plasma. Proses ini dipengaruhi
oleh ventilasi (jumlah oksigen yang masuk dalam ke paru) dan
perfusi (aliran darah ke paru dan jaringan). Kapasitas darah yang
membawa oksigen dipengaruhi oleh jumlah O₂ dalam plasma,
jumlah hemoglobin dan ikatan oksigenasi dengan hemoglobin.
- Transport CO2
Karbondioksida sebagai hasil metabolisme sel terus menerus
produksi dan diangkut menuju paru dalam 3 cara:
Sebagian besar karbondioksida (70%) diangkut dalam sel darah
merah dalam bentuk bikarbonat, Sebanyak 23% karbondoksida
berikatan dengan Hb membentuk karbaminohemoglobin, dan
Sebanyak 7% diangkut dalam bentuk larutan di dalam plasma dan
dalam bentuk asam karbonat.
 b. Pernapasan Sistemik
Pernapasan internal mengacu pada proses metabolisme intrasel yang
berlangsung dalam mitokondria, yang menggunakan oksigen dan
menghasilkan karbondioksida selama proses penyerapan energi molekul
nutrien. Pada proses ini, darah yang banyak mengandung oksigen dibawa
keseluruh tubuh hingga mencapai kapiler sistemik.
4. Perubahan Fungsi Pernapasan
a. Takipnea
Frekuensi pernafasan yang cepat. Biasanya ini terlihat pada kondisi
demam, asidosis metabolic, nyeri dan pada kasus hiperkapnia atau
hipoksemia.
b. Bradipnea
Frekuensi pernapasan yang lambat dan abnormal. Biasanya terlihat
pada orang yang baru menggunakan obat-obatan seperti morfin dan pada
kasus alkalosis metabolic, dan lain-lain.
c. Apnea
Biasanya juga disebut dengan henti napas.
d. Hiperventilasi
Peningkatan jumlah udara yang memasuki paru-paru. Kondisi ini
terjadi saat kecepatan ventilasi melebihi kebutuhan metabolic untuk
pembuangan karbondioksida.
e. Hipoventilasi
Penurunan jumlah udara yang memasuki paru-paru. Kondisi ini
terjadi saat ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan
metabolic untuk penyaluran oksigen dan pembuangan karbondioksida.
f. Pernapasan Kussmaul
Salah satu jenis hiperventilasi yang menyertai asidosis metabolic.
g. Orthopnea
Ketidakmampuan untuk bernapas, kecuali dalam posisi tegak atau berdiri.
 h. Dispnea
Kesulitan atau ketidaknyamanan saat bernapas.
5. Pemeriksaan Fisik Pernapasan
a. Inspeksi
Mengamati tingkat kesadaran pasien, keadaan umum, postur tubuh,
kondisi kulit, dan membran mukosa, dada (kontur rongga interkosta,
diameter anteroposterior, struktur thoraks, pergerakan dinding dada), pola
napas (frekuensi dan kedalaman pernapasan, durasi inspirasi dan
ekspirasi)
b. Palpasi
Dilakukan dengan menggunakan tumit tangan pemeriksa mendatar
diatas dada pasien. Saat palpasi perawat menilai adanya fremitus taktil
pada dada dan punggung pasien dengan memintanya menyebutkan “tujuh-
tujuh” secara ulang. Normalnya, fremitus taktil akan terasa pada individu
yang sehat dan meningkat pada kondisi konsolidasi.
c. Perkusi
Perkusi dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam
serta mengkaji adanya abnormalitas, cairan /udara dalam paru.
Normalnya, dada menghasilkan bunyi resonan / gaung perkusi.
d. Auskultasi
Dapat dilakukan langsung / dengan menggunakan stetoskop. Bunyi
yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas, durasi dan
kualitasnya. Untuk mendapatkan hasil terbaik, valid dan akurat, sebaiknya
auskultasi dilakukan lebih dari satu kali.
6. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik dilakukan untuk mengkaji status, fungsi dan
oksigenasi pernapasan pasien. Beberapa jenis pemeriksaan diagnostik antara
lain:
a. Pemeriksaan fungsi paru
 Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas
secara efisien.
b. Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membran kapiler
alveolar dan keadekuatan oksigenasi.
c. Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler.
d. Pemeriksaan Rontgen
Untuk pemeriksaan adanya cairan massa, fraktur, dan proses-proses
abnormal.
e. Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsi dan cairan atau sampel sputum/benda
asing yang menghambat jalan napas.
f. Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
g. Fluoroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal kerja jantung dan
kontraksi paru.
h. CT-Scan
Untuk mengidentifikasi adanya massa abnormal.
7. Tindakan Penanganan Pernapasan
Terapi oksigen adalah tindakan pemberian oksigen melebihi pengambilan
oksigen melalui atmosfir atau FiO2 > 21 %. Tujuan terapi oksigen adalah
mengoptimalkan oksigenasi jaringan dan mencegah respirasi respiratorik,
mencegah hipoksia jaringan, menurunkan kerja napas dan kerja otot jantung,
serta mempertahankan PaO2 > 60 % mmHg atau SaO2 > 90 %.
Indikasi pemberian oksigen dapat dilakukan pada:
a. Perubahan frekuensi atau pola napas
b. Perubahan atau gangguan pertukaran gas
c. Hipoksemia
d. Menurunnya kerja napas
e. Menurunnya kerja miokard
Berikut metode-metode yang dapat digunakan untuk memenuhi
kebutuhan oksigen:
a. Inhalasi Oksigen
Terdapat dua sistem inhalasi oksigen yaitu sistem aliran rendah dan
sistem aliran tinggi.
1) Sistem Aliran Rendah
Sistem aliran rendah ditujukan pada klien yang memerlukan
oksigen dan masih mampu bernapas sendiri dengan pola pernapasan
yang normal. Sistem ini diberikan untuk menambah konsentrasi udara
ruangan. Pemberian oksigen diantaranya dengan menggunakan nasal
kanula, sungkup muka sederhana, sungkup muka dengan kantong
rebreathing dan sungkup muka dengan kantong non rebreathing.
a) Nasal Kanula/Binasal Kanula
Nasal kanula merupakan alat yang sederhana dan dapat
memberikan oksigen dengan aliran 1 – 6 liter/menit dan
konsentrasi oksigen sebesar 20% - 40%.
b) Sungkup muka sederhana.
Sungkup muka sederhana diberikan secara selang-seling atau
dengan aliran 5 – 10 liter/menit dengan konsentrasi oksigen 40 -
60%.
c) Sungkup Muka Dengan Kantong Rebreathing.
Sungkup muka dengan kantong rebreathing memiliki kantong
yang terus mengembang baik pada saat inspirasi dan ekspirasi.
Pada saat pasien inspirasi, oksigen akan masuk dari sungkup
melalui lubang antara sungkup dan kantong reservoir, ditambah
oksigen dari udara kamar yang masuk dalam lubang ekspirasi pada
kantong. Aliran oksigen 8 – 10 liter/menit, dengan konsentrasi 60 –
80%.
 d) Sungkup Muka Dengan Kantong Nonrebreathing
Sungkup muka nonrebreathing mempunyai dua katup, satu
katup terbuka pada saat inspirasi dan tertutup pada saat ekspirasi
dan satu katup yang fungsinya mencegah udara masuk pada saat
inspirasi dan akan membuka pada saat ekspirasi. Pemberian
oksigen dengan aliran 10 – 12 liter/menit dengan konsentrasi
oksigen 80 – 100%.
2) Sistem Aliran Tinggi
Sistem ini memungkinkan pemberian oksigen dengan FiO2 lebih
stabil dan tidak terpengaruh oleh tipe pernapasan, sehingga dapat
menambah konsentrasi oksigen yang lebih tepat dan teratur. Contoh
dari sistem aliran tinggi adalah dengan ventury mask atau sungkup
muka dengan ventury dengan aliran sekitar 2 – 15 liter/menit. Prinsip
pemberian oksigen dengan ventury adalah oksigen yang menuju
sungkup diatur dengan alat yang memungkinkan konsenstrasi dapat
diatur sesuai dengan warna alat, misalnya: warna biru 24%, putih 28%,
jingga 31%, kuning 35%, merah 40%, dan hijau 60%.
b. Fisioterapi Dada
Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan
dengan cara postural drainase, clapping, dan vibrating, pada pasien dengan
gangguan sistem pernapasan. Tindakan ini dilakukan dengan tujuan
meningkatkan efisiensi pola pernapasan dan membersihkan jalan napas.
1) Perkusi
Perkusi adalah suatu tindakan menepuk-nepuk kulit tangan pada
punggung pasien yang menyerupai mangkok dengan kekuatan penuh
yang dilakukan secara bergantian dengan tujuan melepaskan sekret
pada dinding bronkus sehingga pernapasan menjadi lancar.
2) Vibrasi
Vibrasi merupakan suatu tindakan keperawatan dengan cara
memberikan getaran yang kuat dengan menggunakan kedua tangan
 yang diletakkan pada dada pasien secara mendatar, tindakan ini
bertujuan untuk meningkatkan turbulensi udara yang dihembuskan
sehingga sputum yang ada dalam bronkus terlepas.
3) Postural Drainase
Postural drainase merupakan tindakan keperawatan pengeluaran
sekret dari berbagai segmen paru dengan memanfaatkan gaya gravitasi
bumi dan dalam pengeluaran sekret tersebut dibutuhkan posisi berbeda
pada setiap segmen paru.
4) Napas Dalam Dan Batuk Efektif
Latihan napas dalam merupakan cara bernapas untuk memperbaiki
ventilasi alveolus atau memelihara pertukaran gas, mencegah
atelektasis, meningkatkan efisiensi batuk, dan mengurangi stress.
Latihan batuk efektif merupakan cara yang dilakukan untuk melatih
pasien untuk memiliki kemampuan batuk secara efektif dengan tujuan
untuk membersihkan laring, trakea, dan bronkiolus, dari sekret atau
benda asing di jalan napas.
5) Penghisapan Lendir
Penghisapan lender (suction) merupakan tindakan keperawatan
yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu mengeluarkan sekret
atau lender sendiri. Tindakan ini memiliki tujuan untuk membersihkan
jalan napas dan memenuhi kebutuhan oksigen (Nurlitasari, 2021).
B. Konsep Keperawatan Teori
1. Pengkajian
a. Primary Survey
1) Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan
sekret.
2) Breathing
Pemeriksaan pada klien TB Paru merupakan pemeriksaan fokus
yang terdiri atas inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
a) Inspeksi:
Bentuk dada dan gerakan pernafasan. Sekilas pandang klien
dengan TB Paru biasanya tampak kurus sehingga terlihat adanya
penurunan proporsi diameter bentuk dada antero-posterior
dibandingkan proporsi diameter lateral. Apabila ada penyulit dari
Tb Paru seperti adanya efusi pleura yang masif, maka terlihat
adanya ketidaksimetrisan rongga dada, pelebaran intercostal space
(ICS) pada sisi yang sakit. TB Paru yang disertai etelektasis paru
membuat bentuk dada menjadi tidak simetris, yang membuat
penderitanya mengalami penyempitan intercostal space (ICS)
pada sisi yang sakit.
b) Palpasi:
Palpasi trakhea. Adanya pergeseran trakhea menunjukan-
meskipun tetapi tidak spesifik-penyakit dari lobus atau paru. Pada
TB Paru yang disertai adanya efusi pleura masif dan
pneumothoraks akan mendorong posisi trakhea kearah berlawanan
dari sisi sakit.
Gerakan dinding thoraks anterior/ekskrusi pernafasan. TB
Paru tanpa komplikasi pada saat dilakukanpalpasi, gerakan dada
saat bernafas biasanya normal dan seimbang antara kiri dan
kanan.
Getaran suara (fremitus vokal). Getaran yang terasa ketika
perawat meletakkan tangannya di dada klien saat klien berbicara
adalah bunyi yang dibangkitkan oleh penjalaran dalam laring arah
distal sepanjang pohon bronkhial untuk membuat dinding dada
dalam gerakan resonan, terutama pada bunyi konsonan.
c) Perkusi:
Pada klien dengan TB Paru minimal tanpa komplikasi,
biasanya akan didapatkan bunyi resonan atau sonor pada seluruh
lapang paru. Pada klien TB Paru yang disertai komplikasi seperti
 efusi pleura akan didapatkan bunyi redup sampai pekak pada sisi
yang sakit sesuai banyaknya akumulasi cairan di rongga pleura.
d) Auskultasi:
Pada klien dengan TB paru didapatkan bunyi nafas tambahan
(ronkhi) pada sisi yang sakit. Penting bagi perawat pemeriksaan
untuk mendokumentasikan hasil auskultasi di daerah mana
didapatkan adanya ronkhi. Bunyi yang terdengar melalui
stetoskop ketika klien berbicara disebut sebagai resonan vokal.
e) Circullation
Pada circulation dikaji akral hangat atau tidak, frekuensi nadi,
pucat atau tidak, turgor kulit, dan CRT> 2 detik
f) Disabilities
Pada primary survey, disabiliti dikaji dengan menggunakan
skala AVPU yaitu:
A : Alerrt, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnnya
mematuhi perintah yang diberikan.
V : Vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara
yang tidak jelas.
P : responds to pain only (harus dinilai semua keempat jika
ektremitas awal yang digunakan untuk merespon).
U : unerponsive to paint, jika pasien tidak merespon baik
stimulus nyeri maupun stimulus verbal.
Pemeriksaan pupil, pemeriksaan reflek patologis dan fisiologis.
b. Expose, Examine dan Evaluate
Dilakukan kekuatan otot, ada jejas atau tidak, dan nyeri tekan.
c. Secondary Survey
1) Identitas
Identitas pasien, yang meliputi nama, umur, jenis kelamin,
pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, agama, suku, alamat,
tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, sumber informasi,
 dan diagnosa medis masuk. Identitas penanggung jawab meliputi
nama dan hubungan dengan pasien.

2) Riwayat Keluarga
Dapat dibuat genogram untuk mengetahui adanya penyakit
keturunan atau adanya riwayat anggota keluarga yang memiliki
penyakit yang sama dengan pasien, beserta keterangan genogram.
3) Status Kesehatan
a) Status kesehatan saat ini yang meliputi keluhan utama saat MRS
dan saat ini, alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit
saat ini, serta upaya yang dilakukan untuk mengatasinya. Keluhan
utama biasanya batuk produkif dan non produktif.
b) Status kesehatan masa lalu yang meliputi penyakit yang pernah
dialami, riwayat pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya,
riwayat alergi, riwayat tranfusi, kebiasaan merokok, minum kopi,
penggunaan alkohol. Riwayat penyakit sebelumnya, yaitu pernah
sakit batuk yang lama dan tidak sembuh-sembuh, pernah berobat
tetapi tidak sembuh, pernah berobat tetapi tidak teratur, riwayat
kontak dengan penderita Tuberkulosis Paru, daya tahan tubuh
yang menurun, riwayat vaksinasi yang tidak teratur. Riwayat
pengobatan sebelumnya, meliputi kapan pasien mendapatkan
pengobatan sehubungan dengan sakitnya. Jenis, warna, dosis obat
yang diminum. Berapa lama pasien menjalani pengobatan
sehubungan dengan penyakitnya, serta kapan pasien mendapatkan
pengobatan terakhir.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu mengkaji tentang faktor herediter atau penyakit keturunan
pada keluarga, seperti DM, Hipertensi, Jantung, dan Asma.
5) Diagnosa Medis Dan Terapy
6) Riwayat Kesehatan Dan Pemeriksaan Fisik
Yang perlu dikaji meliputi keadaan umum, kesadaran, TTV,
kepada dan leher, mata dan telinga, sistem pernafasan, sistem saraf,
sistem muskuloskeletal, sistem imun dan lain-lain.
a) Kulit, Rambut dan Kuku
Perlu dikaji distribusi rambut: adanya lesi; warna kulit:
adanya ikterik, sianosis, kemerahan, pucat; akral: hangat, panas,
dingin kering, dingin; turgor; adanya oedem dan lokasinya. Kaji
warna kuku: pink, sianosis.
b) Kepala dan Leher
Kaji kesimetrisan kepala, adanya lesi, deviasi trakea, adanya
pembesaran kelenjar tiroid.
c) Mata dan Telinga
Perlu dikaji adanya gangguan pengelihatan, penggunaan
kacamata, visus: pupil dan ukuran, sklera/ konjungtiva, adanya
gangguan pendengaran, penggunaan alat bantu dengar, tes Weber,
tes Rinne, tes Swabach
d) Sistem Pernafasan (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
Kaji pola pernafasan pasien. Adanya kesulitan bernapas,
penggunaan otot bantu pernafasan.
Subjektif : Batuk produktif/non produktif, sesak napas, sakit dada.
Objektif : Mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum
hijau/purulen, mukoid kuning atau bercak darah, pembengkakan
kelenjar limfe, terdengar bunyi ronkhi basah, kasar di daerah
apeks paru, takipneu (penyakit luas atau fibrosis parenkim paru
dan pleural), sesak napas, pengembangan pernapasan tidak
simetris (effusi pleura), perkusi pekak dan penurunan fremitus
(cairan pleural), deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik).
e) Sistem Kardiovaskular: kaji adanya keluhan nyeri dada, palpitasi,
dan CRT.
 f) Payudara Wanita dan Pria
g) Sistem Gastrointestinal : kaji kebersihan mulut, mukosa, adanya
pembesaran hepar, Abdomen : adanya asites atau nyeri tekan, dan
peristaltik usus.
h) Sistem Urinarius : Penggunaan alat bantu/ kateter, kandung
kencing, nyeri tekan, adanya gangguan.
i) Sistem Reproduksi Wanita/Pria
j) Sistem Saraf, meliputi GCS, Rangsangan meningeal, Refleks
fisiologis, Refleks patologis, adanya gerakan involunter
k) Sistem Muskuloskeletal : Kemampuan pergerakan sendi,
deformitas, adanya fraktur, kekakuan, nyeri sendi/otot, dan
kekuatan otot.
l) Sistem Imun : perlu dikaji adanya perdarahan gusi, perdarahan
lama, pembengkakan KGB, adanya keletihan/kelemahan.
m) Sistem Endokrin : Perlu dikaji adanya hiperglikemia,
hipoglikemia, adanya luka gangrene.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi secret.
b. Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membrane
alveolus, penurunan difusi gas.
c. Pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi, keletihan, keletihan otot
pernapasan.
d. Penurunan toleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan, defisiensi
oksigen.
3. Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan merupakan rencana tindakan yang akan diberikan
kepada klien sesuai dengan kebutuhan berdasarkan diagnosa keperawatan
yang muncul. Rencana keperawatan berdasarkan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI, 2018) dan Standar Luaran Keperawatan
Indonesia (SLKI, 2019) dapat dijabarkan dalam tabel sebagai berikut:
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Rasional
1. Domain 11. Kelas 2. Setelah dilakukan tindakan Menejemen Jalan Nafas 1. Untuk memaksimalkan
Kode 0031 keperawatan selama ... x (3140) ventilasi
Ketidakefektifan 24 jam bersihan jalan 1. Posisikan pasien 2. Memudahkan dalam
bersihan jalan nafas nafas efektif dengan 2. Intruksikan bagaimana pengeluaran sputum
berhubungan dengan kriteria: agar bisa melakukan 3. Meringakan sesak yang
peningkatan produksi Status Respirasi : Jalan batuk efektif dirasakan
sekret napas paten (0410) 3. Posisikan pasien pada 4. Memungkinkan adanya
Definisi 1. Frekuensi Pernafasan posisi yang nyaman ronchi atau weezing
Ketidakmampuan 2. Kemampuan untuk 4. Auskultasi suara nafas, 5. Memungkin penggunaan
membersihkan sekresi mengeluarkan secret catat area ventilasinya terapi oksigen sesuai
atau obstruksi dari 3. Tidak ada suara nafas menurun atau tidak ada indikasi
saluran napas untuk tambahan dan adanya suara
mempertahankan tambahan
bersihan jalan napas. 5. Monitor status
Batasan karakteristik pernapasan dan
Batuk yang tidak efektik oksigenasi
Perubahan frekuensi
nafas
 Gelisah
2. Domain 3. Kelas 4. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas 1. Untuk memaksimalkan
Kode 00030 keperawatan selama ... x (3140) ventilasi
Hambatan pertukaran gas 24 jam tidak terjadi 1. Posisikan pasien 2. Memungkinkan adanya
berhubungan dengan gangguan pertukaran gas 2. Auskultasi suara nafas, ronchi atau wheezing
kerusakan membrane dengan kriteria catat adanya suara 3. Memungkinkan
alveolus, penurunan Status Respirasi : tambahan pemberian terapi O2
difusi gas Pertukaran Gas (0402) 3. Monitor respirasi dan sesuai indikasi
Definisi 1. Mendemonstrasikan status O2
Kelebihan atau defisit peningkatan ventilasi
oksigenasi dan/atau dan oksigen yang
eliminasi karbon dioksida adekuat
pada membran alveolar- 2. Tanda-tanda vital
kapiler dalam rentan normal
Batasan Karakteristik
Penurunan karbon
dioksida
Pola pernafasan
abnormal
 Dispnea
3. Domain 4. Kelas 4. Setelah dilakukan tindakan
Kode 00032 keperawatan diharapkan
Ketidakefektifan pola status pernapasan:
nafas berhubungan ventilasi dengan kriteria
dengan hiperventilasi, hasil:
keletihan, keletihan otot 1. Frekuensi
pernapasan pernapasan tidak ada
deviasi dari kisaran
normal
2. Irama pernapasan
tidak ada deviasi
dari kisaran normal
3. Suara perkusi napas
tidak ada deviasi
dari kisaran normal
4. Kapasitas vital tidak
ada deviasi dari dari
kisaran normal
Manajemen jalan nafas 1. Menjaga kepatenan jalan
1. Bersihkan jalan nafas nafas
dengan teknik chin lift 2. Untuk memaksimalkan
atau jaw thrust sebagai ventilasi
mana mestinya 3. Indikasi dalam membuka
2. Posisikan pasien pada jalan nafas
posisi yang nyaman 4. Memudahkan dalam
3. Identifikasi kebutuhan pengeluaran sputum
aktual/potensial pasien 5. Memudahakan dalam
untuk memasukkan alat mengeluarkan sekret
membuka jalan nafas 6. Mengajarkan batuk
4. Lakukan fisioterapi dada efektik memudahkan
sebagai mana mestinya dalam pengeluaran
5. Buang secret dengan sputum
memotivasi pasien untuk 7. Memungkinkan adanya
melakukan batuk atau suara nafas tambahan
menyedot lender
6. Instruksikan bagaimana
agar bias melakukan batuk
 efektif
7. Auskultasi suara nafas
Terapi oksigen
1. Pertahankan kepatenan
jalan nafas
2. Siapkan peralatan oksigen
dan berikan melalui sistem
humidifier
3. Berikan oksigen tambahan
seperti yang diperintahkan
4. Monitor aliran oksigen
4. Domain 4. Kelas 2. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi (0180)
Kode 00298 keperawatan selama ... x 1. Kaji status fisiologi
Penurunan toleransi 24 jam aktivitas toleran pasien yang
aktivitas berhubungan dengan kriteria: menyebabkan kelelahan
dengan kelemahan, Toleransi Terhadap 2. Tentukan jenis dan
defisiensi oksigen Aktivitas (0005) banyaknya aktivitas yang
Definisi Saturasi oksigen ketika dibutuhkan
Ketidakcukupan energi beraktivitas 3. Pilih intervensi untuk
psikologis atau fisiologis Frekuensi pernafasan mengurangi kelelahan
1. Memudahkan ventilasi
2. Terapi O2 membantu
dalam status pernapasan
3. Berikan sesuai secara
indikasi
4. Untuk memastikan udara
lancar
1. Untuk mengetahui
penyebab kelelahan
2. Untuk menjaga ketahan
3. Untuk mengetahui apakah
pasien terlalu merasa
kelelahan
4. Untuk mengetahui adanya
tanda-tanda sesak
 untuk mempertahankan ketika beraktivitas baik secara farmakologis
atau menyelesaikan maupun non
aktivitas kehidupan farmakologis
sehari-hari yang harus 4. Monitor sistem kardio
atau yang ingin dilakukan respirasi pasien selama
Batasan Karakteristik kegiatan
Keletihan
Ketidaknyamanan seteah
beraktivitas
Dispnea setelah
beraktivitas
4.
4. Implementasi
Implementasi/pelaksanaan keperawatan adalah realisasi tindakan
untuk mencapai tujuan yang telah di tetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan
juga meliputi pengumpulan data berkelanjutan, mengobservasi respon
klien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan, serta menilai data yang
baru (Dian Hadinata, 2022).
5. Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan
keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang
dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi mengacu kepada penilaian,
tahapan dan perbaikan. Dalam evaluasi, perawat menilai reaksi klien
terhadap intervensi yang telah diberikan dan menetapkan apa yang
menjadi sasaran dari rencana keperawatan dapat diterima. Perawat
menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien untuk
mengganti atau menghapus diagnosa keperawatan, tujuan atau intervensi
keperawatan. Evaluasi juga membantu perawat dalam menentukan target
dari suatu hasil yang ingin dicapai berdasarkan keputusan bersama antara
perawat dan klien. Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok
dari klien itu sendiri. Kemampuan dalam pengetahuan standar asuhan
keperawatan, respon klien yang normal terhadap tindakan keperawatan
(Dian Hadinata, 2022).
 Daftar Pustaka

Lasar, A. M. (2019). Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Pada Ny. C. L Yang

Menderita Tumor Paru Di Ruangan Teratai RSUD Prof. Dr. W. Z Johannes
Kupang Mei 2019 (Doctoral dissertation, Poltekkes Kemenkes Kupang).
Eki, (2017). Asuhan Keperawatan Gangguan Pmemenuhan Kebutuhan Oksigen
Pada Pasien Dengan Congestive Heart Failure (CHF) di IRNA Penyakit
Dalam RSUP DR. M. Djamil Padang Tahun 2017. Padang; Politeknik
Kesehatan Kemenkes Padang.
Hadinata, (2022). Metodologi Keperawatan. Penerbit widina Bandung, cetakan
pertama juli. 2022
Diagnosa Keperawatan : Definisi Keperawatan 2015-2017. Jakarta: EGC
Huda Amin, Kusuma Hardhi. (2016). Asuhan keperawatan praktis : berdasarkan
penerapan diagnosa Nanda, Nic, Noc. Yokyakarta : Mediaction Jogja.
Ikawati Zullies. (2016). Penatalaksanaan Terapi : Penyakit Sistem Pernafasan.
Yogyakarta : Bursa Ilmu
Infodatin. Pusat data dan informasi Kementrian Kesehatan RI. ISSN 2442-7659.
NANDA. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi
2018-2020. (T. H. Herdman & S. Kamitsuru, Eds.) (11th ed.). Jakarta: EGC