FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM
I. Identitas
No KK : Umur :

Nama KK : Tanggal Pengumpulan Data :

Alamat : Status Penduduk :

Agama : Pendidikan :

Pekerjaan : Suku / Bangsa :

II. Data Demografi

No Nama/ Umur Jenis Hub Klg Agama Pend Pekj Kead Fisik Ket
Kelamin
L P Sehat Sakit

B. Data Ekonomi
1. Penghasilan rata-rata perbulan :
( ) < Rp. 1.000.000 ( ) Rp. 1.000.000 – 3.000.000 ( ) > Rp. 3.000.000
2. Apakah keluarga menabung :
( ) Ya ( ) Tidak
Data Status Kesehatan
No Nama BB TD Penyakit 1 Riwayat Penyakit saat ini
(Kg) (mmHg) Tahun Penyakit (keluhan)
Terakhir Keturunan

1. Adakah anggota keluarga yang meninggal 1 tahun terakhir ( ) ada ( ) tidak ada
2. Jika ada siapa (………………) tahun (………………..)
3. Meninggal pada usia berapa (…………..)
4. Penyebab kematian (……………………)

III. Lingkungan Fisik Rumah

No Wawancara Observasi/Pengukuran
1 Rumah 1. Jenis Lantai Rumah
1. Berapa luas lantai bangunan ……..M² ( ) Tanah (sebagian besar)
2. Jumlah kamar tidur ( ) Plesteran, Ubin, Keramik
( ) Tidak ada ( ) Papan Kayu
( ) Satu Kamar Tidur 2. Tipe Bangunan Rumah
( ) 2-3 Kamar Tidur ( ) Permanen
( ) > dari 3 kamar tidur ( ) Semi Permanen
3. Kebiasaan membuka jendela ( ) Non Permanen
( ) Ya ( ) Tidak 3. Luas jendela dan lubang angina
4. Adakah kebiasaan menjemur kasur ( ) < 20% Luas Lantai
( ) Ya ( ) Tidak ( ) > 20% Luas Lantai
5. Status Kepemilikan 4. Kebersihan dalam rumah dan pekarangan
( ) Sewa ( ) Numpang ( ) Milik Sendiri ( ) Bersih ( ) Tidak Bersih
6. Apakah mempunyai hewan ternak ( ) Kurang Bersih
5. Pemanfaatan Pekarangan
 ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kebun ( ) Kolam ( ) Kandang
6. Jarak Rumah dengan Tetangga
( ) Bersatu ( ) dekat ( ) Terpisah

2 Sumber Air
1. Sumber air untuk dimasak dan diminum 4. Jarak sumber air dengan septic tank
( ) PAM ( ) < 10 meter
( ) Sumur Gali ( ) > 10 meter
( ) Air Mineral 5. Keadaan fisik air
Jika PAM dan Sumur dimasak tidak………. ( ) Bersih
2. Air untuk mandi dan mencuci ( ) Berwarna
( ) PAM ( ) Berbau
( ) Sumur Gali 6. Tempat penampungan air sementara
3. Kebiasaan keluarga melakukan pembersihan / ( ) BAK ( ) Gentong ( ) Ember
pengurusan ( ) Lainya……….
( ) 1x seminggu ( ) 2x seminggu 7. Kondisi tempat penmpungan air
( ) >4 seminggu ( ) dan lain-lain ( ) Terbuka ( ) Tertutup

3 Pembuangan Sampah 1. Kondisi tempat penampungan sampah

1. Adakah tempat pembuangan sampah dirumah
( ) Ya ( ) Tidak a. Tempat.. ( ) Tertutup ( ) Terbuka
2. Pengolahan sampah selanjutnya b. Vektor.. ( ) Ada ( ) tidak ada
( ) Dibakar ( ) Ditimbun 2. Jarak dengan rumah
( ) Dibuang di Sungai ( ) Lain-lain ( ) <5 M ( ) >5 M

4 Pembuangan Limbah
1. Adakah tempat pembuangan tinja dirumah 1. Kondisi Jamban Keluarga
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Bersih ( ) Tidak Bersih
2. Pembuangan air limbah 2. Jenis jamban yang digunakan
( ) Resapan ( ) Got ( ) Sembarang ( ) Cemplung
( ) Plengsengan
( ) Leher angsa

3. Saluran Air
 ( ) Lancar ( ) Tersumbat

5 Kandang Ternak 1. Tempat kandang

1. Kepemilikan kandang ternak ( ) Diluar rumah
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Didalam rumah
Bila Ya jenisnya……………
2. Kondisi ternak
( ) Terawat ( ) Tidak terawat
6 Komunikasi
1. Adakah sarana komunikasi
( ) Ya ( ) Tidak
2. Jenis bahasa yang digumakan sehari-hari
( ) Indonesia ( ) Daerah ( ) Asing
3. Bagaimana metode penyampaian informasi
kesehatan yang ibu/bapak dapatkan
( ) Media Elektronik (radio/TV/HP)
( ) Media Cetak (Koran/Majalah)
( ) Posyandu/Kader
( ) Pertemuan antar masyarakat

IV. Kondisi Kesehatan Umum

1 Pelayanan Kesehatan
1. Sarana Kesehatan terdekat
( ) RS ( ) PKM ( ) Balai Pengobatan
( ) dr/Perawat/Bidan ( ) Lainya………….
2. Kebiasaan keluarga minta tolong bila sakit
( ) RS ( ) PKM ( ) dr Praktik
( ) Perawat ( ) Bidan ( ) Lainya……….
3. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan
kesehatan
( ) Beli obat warung ( ) Jamu
4. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
( ) BPJS ( ) Asuransi Kesehatan
 ( ) KIS ( ) Tabungan
5. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
( ) <10 km ( ) > 10 km

2 Masalah Kesehatan
1. Penyakit yang paling sering diderita keluarga
dalam 6 bulan terakhir
( ) DBD ( ) Influenza ( ) Asma
( ) TBC ( ) Thypoid ( ) IMS

V. TRANSPORTASI
1 Transportasi Keluarga
1. Sarana Transportasi keluarga 1. Kepemilikan Transportasi
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Pribadi ( ) Umum

VI. PENDIDIKAN
1 Pendidikan Kesehatan
1. Jenis pendidikan kesehatan apa yang dibutuhkan
( ) Kesehatan ibu dan anak
( ) Cara penanggulangan kesehatan
( ) Pembinaan kesehatan lansia
( ) Lain-lain tuliskan……………………
2. Kapan waktu yang baik menurut bapak/ibu untuk
menerima penyuluhan kesehatan
( ) Pagi ( ) Siang ( ) Sore ( ) Malam
3. Dimana tempat yang baik bagi bapak/ibu untuk
mendapatkan penyuluhan kesehatan
( ) Dirumah ( ) Puskesmas
( ) Lain-lain ( ) Pertemuan Kelompok
( ) Balai/Kantor RT RW

VII. KEBIJAKAN DALAM KELUARGA

 1 ATURAN DALAM KELUARGA
1. Adakah peraturan-peraturan yang diberlakukan
dikeluarga
( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya Jelaskan……………

2. Siapa yang paling berpengaruh dikeluarga dalam

pemeliharaan kesehatan
( ) Ayah ( ) Anak ( ) Ibu ( ) Lain-lain
3. Siapa pengambil keputusan dalam keluarga
( ) Ayah ( ) Anak ( ) Ibu ( ) Lain-lain

VIII. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

1 KESEHATAN DALAM KELUARGA
1. Frekuensi makan keluarga dalam sehari
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) > 3 kali
2. Adakah anggota kelurga yang merokok
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ada sebutkan………………….
3. Menurut keluarga apakah olahraga itu penting
( ) Ya ( ) Tidak

C. Bila dalam Keluarga Terdapat PUS (Pasangan Usia Subur)

1. Terdapat usia PUS saat ini
( ) < 20 Tahun ( ) 31-35 Tahun ( ) >45 Tahun
( ) 20-25 Tahun ( ) 36-40 Tahun
( ) 26-30 Tahun ( ) 41-45 Tahun
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila Ya, alat kontrasepsi apa saja yang digunakan
( ) IUD ( ) Implan
( ) PIL ( ) Lain-lain
( ) Suntik
4. Bila tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi
 ( ) Tidak Tahu ( ) Mahal
( ) Tidak Nyaman ( ) Dilarang oleh agama
5. Dari mana PUS mendapat informasi tentang KB
( ) Petugas Kesehatan ( ) Media Elektronik
( ) Orang lain dilakukan ( ) Media Massa
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS
( ) Sehat ( ) Sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut
( ) Kepelayanan Kesehatan ( ) Obat warung
( ) Didiamkan saja ( ) Alternative
8. Bila PUS sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya : …………………………………..

D. Bila dalam Keluarga Terdapat Ibu Hamil

1. Berapa usia kehamilan ibu saat ini
( ) 1-3 bulan
( ) 3-6 bulan
( ) 6-9 bulan
2. Berapa peningkatan berat badan ibu selama kehamilan saat ini (khusus trisemester III)
( ) < 9 kg
( ) 9-12 kg
( ) >12 kg
3. Berapa kali ibu makan setiap hari
( ) 3x makanan pokok + selingan
( ) < 3x dan tanpa selingan
( ) 3x makanan pokok tanpa selingan
4. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini
( ) Ya ( ) Tidak
5. Bila Ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan saat ini
( ) Bidan ( ) Dukun terlatih
( ) Dokter ( ) lain-lain, sebutkan
6. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan saat ini
( ) 1 Kali ( ) 3 Kali ( ) > 4 Kali
( ) 2 Kali ( ) 4 Kali
7. Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan
 ( ) Jauh ( ) Takut ( ) Mahal
( ) Malas ( ) Tidak Tahu
8. Apakah ibu mendapat imunisasi TT selama kehamilan
( ) Ya ( ) Tidak
9. Bila Ya, berapa kali ibu mendapat imunisasi TT
( ) 1 Kali ( ) 2 Kali
10. Bila tidak apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT
( ) Jauh ( ) Takut ( ) Mahal
( ) Malas ( ) Tidak Tahu
11. Bagaimana kondisi ibu hamil saat ini
( ) Sehat ( ) Sakit
12. Bila ibu hamil sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya : ……………………………

E. Bila dalam Keluarga Terdapat Ibu Nifas dan Menyusui

1. Dibantu oleh siapa saat melahirkan
( ) Bidan ( ) Dukun terlatih
( ) Dokter ( ) lain-lain, sebutkan
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan fase nifas
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila Ya, informasi apa yang ibu dapatkan
( ) Kebersihan diri ( ) Perawatan tali pusat
( ) Perawatan Payudara ( ) Cara memandikan bayi
( ) Perawatan alat kelamin
4. Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini
( ) Sehat ( ) Sakit
Bila ibu nifas sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya : ……………………………
5. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI
( ) Ya ( ) Tidak
6. Bila Ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan
( ) Perawatan Payudara
( ) Manfaat ASI
( ) Tekhnik menyusui
7. Apa ibu memberi kolostrum/ susu pertama kali keluar pada bayi segera melahirkan
( ) Ya ( ) Tidak
 8. Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif
( ) ≤ 4 bulan ( ) ≥ 6 bulan
9. Keluhan ibu/ diagnose medis terkait dengan masalahnya menyusui : ………………..

F. Bila dalam Keluarga Terdapat Balita

Penjelasan:
N : Normal O : Overweight (garis kuning diatas hijau)
T : Tidak Normal TL : Tidak Lengkap
H : Garis Hijau BL : Belum Lengkap
M : Garis Merah L : Lengkap
K : Garis Kuning
(Usia belum mencukupi)
1. Apakah keluarga melakukan penimbangan balita
( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak, jelaskan
( ) Jauh ( ) Malas
( ) Repot ( ) Tidak tahu
2. Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan diantara waktu makan
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
3. Bagaimana kondisi balita saat ini
( ) Sehat ( ) Sakit
Bila balita sakit apa yang dikeluhkan atau diagnose medisnya : ………………….

No Nama Umur BB N/T M K H O Jenis Imunisasi Ket

Anak
B D D D P P P P C H H H
C P P P O O O O A E E E
G T T T L L L L M P P P
1 2 3 I I I I P A A A
O O O O A T T T
1 2 3 4 K I I I
T T T
I I I
S S S
 1 2 3

G. Bila dalam Keluarga Terdapat Anak Prasekolah dan Usia Sekolah 5-12 Tahun
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari
( ) 1 Kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali
Bagaimana kondisi gigi anak saat ini
( ) Berlubang dan hitam ( ) Sariawan
( ) Gusi bengkak dan berdarah ( ) Bersih dan sehat
2. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
( ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain
( ) Ya ( ) Tidak

H. Bila dalam Keluarga Terdapat Anak Remaja (12-18 Tahun)

1. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah
( ) Berorganisasi ( ) Main ( ) Olahraga ( ) Lainya………..
2. Bagai mana kondisi kesehatan remaja saat ini
( ) Sehat ( ) Sakit
Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosa medisnya : ……………………………
3. Apakah anak remaja meroko
( ) Ya ( ) Tidak
I. Bila dalam Keluarga Terdapat Usia Dewasa (18-55 Tahun)
1. Kegiatan yang dilakukan usia dewasa sehari-hari
( ) Bekerja ( ) Tidak Bekerja ( ) Lainya …………
2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini:
( ) Sehat ( ) Sakit
3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosa medisnya : ……………………………

J. Bila dalam Keluarga Terdapat Lansia (> 56 Tahun)

1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini

 ( ) Tdk ada ( )1 ( )≥2
2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga
( ) Jantung ( ) Hipertensi
( ) Diabetes ( ) Asma ( ) Lainya……………
3. Pernakah melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu 3 bulan terakhir
( ) Pernah ( ) Tidak
Bila pernah sebutkan hasil pemeriksaannya : ………………….
4. Bagaimana kondisi lansia saat ini
( ) Sehat ( ) Sakit
Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosa medisnya : …………………..
5. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) Didiamkan Saja
( ) Minum Obat Warung ( ) Alternatif
Apakah kegiatan lansia sehari-hari : ……………………………………..
6. Adakah posyandu lansia
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah Lansia suka mengikutinya : ……………………………………..

K. Pengkajian Psikososial
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa:
( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, kondisinya saat ini: …………
2. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya
( ) Kepelayanan Kesehatan
( ) Didiamkan saja
( ) Alternati