KUMPULAN TUGAS PROGRAM NERS STASE KDP

DI RUANG BONI

TANGGAL 7 S/D 20 SEPTEMBER 2020

Oleh :

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN

PROFESI NERS INSTITUT
TEKNOLOGI DAN KESEHATAN
BALI
2020
 TUGAS MINGGU KE 1
PRAKTEK NERS STASE KDP
RUANG BONI
07 – 13 SEPTEMBER 2020
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

Oleh :

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN

PROFESI NERS INSTITUT
TEKNOLOGI DAN KESEHATAN
BALI
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi
Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O²). Kebutuhan fisiologis
oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan
metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya, dan untuk aktivitas berbagai
organ atau sel. Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21 %
pada tekanan 1 atmosfir sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. (Kozier,
210:911). Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan
untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai
organ atau sel (Aziz Alimul, 2015).

2. Anatomi Fisiologi Pernapasan

Bernafas adalah pergerakan udara dari atmosfir ke sel tubuh dan pengeluaran CO2 dari
sel tubuh ke luar tubuh. Proses pernafasan mencakup ventilasi, difusi, transportasi dan
perfusi.
a. Ventilasi
Ventilasi adalah proses masuk dan ke luarnya udara di paru sehingga
pertukaran gas terjadi. Ventilasi mencakup kegiatan bernafas atau inspirasi dan
ekspirasi Selama inspirasi, diafragma dan otot intercostal eksternal berkontraksi,
sehingga memperbesar volume thorak dan menurunkan tekanan intrathorak. Pelebaran
dinding dada mendorong paru ekspansi, menyebabkan tekanan jalan napas turun di
bawah tekanan atmosfir, dan udara masuk paru.
Pada saat ekspirasi, diafragma dan otot intrcostal relaksasi, menyebabkan
thorak kembali bergerak ke atas ke ukuran lebih kecil. Tekanan dada meningkat
menyebabkan udara mengalir keluar dari paru
1. Difusi Gas
Difusi adalah proses dimana molekul (gas/partikel lain) bergerak dari daerah
yang bertekanan tinggi ke daerah yang bertekanan rendah. Oksigen dan karbon
dioksida berdifusi diantara alveoli dan darah.
 Bernapas secara kontinyu menambah supply oksigen paru, sehingga tekanan
partial oksigen (PO2) di alveoli relatif tinggi. Sebaliknya bernapas mengeluarkan
karbon dioksida dari paru, sehingga tekanan partial karbon dioksida (PCO2) di
alveoli rendah. Oksigen berdifusi dari alveoli ke darah karena PO2 lebih tinggi di
alveoli daripada di darah kapiler. Karbon dioksida berdifusi dari darah ke alveoli.

2. Transportasi dan Perfusi Gas

Oksigen ditransportasikan dari membrane kapiler alveoli paru ke darah
kemudian ke jaringan dan karbondioksida ditransportasikan dari jaringan ke paru
kembali. Oksigen diangkut dalam darah melalui hemoglobin. Metabolisme
meningkat maka akan mengakibatkan peningkatan kebutuhan oksigen. Jumlah
oksigen yang disampaikan ke sel disebut perfusi gas.

Kelompok Usia Ratarata pernapasan/menit

Bayi baru lahir dan bayi 30 – 60
I – 5 tahun 20 – 30
6 – 10 18 – 26
10 tahun – dewasa 12 – 20
Dewasa tua (60 tahu ke atas) 16 25
Pola pernapasan normal tergantung pada usia. RataRata Pernapasan Menurut
Kelompok Usia

Sistem Pernapasan pada Manusia terdiri atas:

1. Hidung

Udara dari luar akan masuk lewat rongga hidung (cavum nasalis). Rongga hidung
berlapis selaput lendir, Selaput lendir berfungsi menangkap benda asing yang masuk
lewat saluran pernapasan. Selain itu, terdapat juga rambut pendek dan tebal yang
berfungsi menyaring partikel kotoran yang masuk bersama udara. Juga terdapat
konka yang mempunyai banyak kapiler darah yang berfungsi menghangatkan udara
yang masuk.
2. Faring

Udara dari rongga hidung masuk ke faring. Faring merupakan percabangan 2

saluran, yaitu saluran pernapasan (nasofarings) pada bagian depan dan saluran
pencernaan (orofarings) pada bagian belakang. Fungsi utama faring adalah
menyediakan saluran bagi udara yang keluar masuk dan juga sebagi jalan makanan
dan minuman yang ditelan, faring juga menyediakan ruang dengung(resonansi)
untuk suara percakapan

3. Trakea

Tenggorokan berupa pipa yang panjangnya ± 10 cm, terletak sebagian di leher dan
sebagian di rongga dada (torak). Dinding tenggorokan tipis dan kaku, dikelilingi
olehcincin tulang rawan, dan pada bagian dalam rongga bersilia. Silia-silia ini
berfungsi menyaring benda-benda asing yang masuk ke saluran pernapasan. Batang
tenggorok (trakea) terletak di sebelah depan kerongkongan. Di dalam rongga dada,
batang tenggorok bercabang menjadi dua cabang tenggorok (bronkus). Di dalam
paru-paru, cabang tenggorok bercabang-cabang lagi menjadi saluran yang sangat
kecil disebut bronkiolus. Ujung bronkiolus berupa gelembung kecil yang disebut
gelembung paru-paru (alveolus

4. Bronkus

Tenggorokan (trakea) bercabang menjadi dua bagian, yaitu bronkus kanan dan
bronkus kiri. Kedua bronkus menuju paru-paru, bronkus bercabang lagi menjadi
bronkiolus. Bronkus sebelah kanan(bronkus primer) bercabang menjadi tiga bronkus
lobaris (bronkus sekunder), sedangkan bronkus sebelah kiri bercabang menjadi dua
bronkiolus. Cabang-cabang yang paling kecil masuk ke dalam gelembung paru-paru
atau alveolus. Dinding alveolus mengandung kapiler darah, melalui kapiler-kapiler
darah dalam alveolus inilah oksigen dan udara berdifusi ke dalam darah. Fungsi
utama bronkus adalah menyediakan jalan bagi udara yang masuk dan keluar paru-
paru

5. paru-paru
Paru-paru terletak di dalam rongga dada bagian atas, di bagian samping dibatasi oleh
otot dan rusuk dan di bagian bawah dibatasi oleh diafragma yang berotot kuat. Paru-
paru ada dua bagian yaitu paru-paru kanan (pulmo dekster) yang terdiri atas 3 lobus
dan paru-paru kiri (pulmo sinister) yang terdiri atas 2 lobus. Paru-paru dibungkus
oleh dua selaput yang tipis, disebut pleura. Selaput bagian dalam yang langsung
menyelaputi paru-paru disebut pleura dalam (pleura visceralis) dan selaput yang
menyelaputi rongga dada yang bersebelahan dengan tulang rusuk disebut pleura luar
(pleura parietalis). Paru-paru tersusun oleh bronkiolus, alveolus, jaringan elastik, dan
pembuluh darah. Bronkiolus tidak mempunyai tulang rawan,tetapi ronga bronkus
masih bersilia dan dibagian ujungnya mempunyai epitelium berbentuk kubus
bersilia. Setiap bronkiolus terminalis bercabang-cabang lagi menjadi bronkiolus
respirasi, kemudian menjadi duktus alveolaris.Pada dinding duktus alveolaris
mangandung gelembung-gelembung yang disebut alveolus.

3. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigen

1. Faktor Fisiologis
Gangguan pada fungsi fisiologis akan berpengaruh terhadap kebutuhan
oksigen seseorang. Kondisi ini lambat laun dapat memengaruhi fungsi
pernapasannya.
 a. Penurunan kapasitas angkut O2. Secara fisiologis, daya angkut hemoglobin
untuk membawa O2 ke jaringan adalah 97%. Akan tetapi, nilai tersebut
dapat berubah sewaktu-waktu apabila terdapat kegangguan pada tubuh.
Misalnya, padapenderita anemia atau pada saat terpapar zat beracun.
Kondisi tersebut dapat mengakibatkan penurunan kapasitas pengikatan O2.
b. Penurunan konsentrasi O2 inspirasi. Kondisi ini dapat terjadi akibat
penggunaan alat terapi pernapasan dan penurunan kadar O2 lingkungan.
c. Hipovolemia. Kondisi ini disebabkan oleh penurunan volume sirkulasi
darah akibat kehilangan cairan ekstraseluler yang berlebihan (misalnya
pada penderita shock atau dehidrasi berat).
d. Peningkatan laju metabolik. Kondisi ini dapat terjadi pada kasus infeksi dan
demam yang terus menerus yang mengakibatkan peningkatan laju
metabolik. Akibatnya, tubuh mulai memecah persediaan protein dan
menyebabkan penurunan massa otot.
e. Kondisi lainnya. Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada
seperti kehamilan, obesitas, abnormalitas muskuloskeletal (misalnya pectus
excavatum dan kifosis), trauma, penyakit otot, penyakit susunan saraf,
gangguan saraf pusat, dan penyakit kronis.

2. Status Kesehatan
Pada orang yang sehat, sistem pernaqpasan dapat menyediakan kadar oksigen
yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi, pada kondisi sakit
tertentu, proses oksigenasi tersebut dapat terhamba sehingga dapat
mengganggu pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh. Kondisi tersebut antara
lain gangguan pada sistem pernapasan dan kardiovaskular, penyakit kronis,
penyakit obstruksi pernapasan atas, dll.
3. Faktor Perkembangan
Tingkat perkembangan menjadi salah satu faktor penting yang memengaruhi
sistem pernapaan individu.
a. Bayi prematur. Bayi yang lahir prematur beresiko menderita penyakit
membran hialin yang ditandai dengan berkembangnya membran serupa
hialin yang membatasi ujung saluran pernapasan. Kondisi ini disebabkan
 oleh produksi surfaktan yang masih sedikit karena kemampuan paru dalam
menyintesis surfaktan baru berkembang pada trimester akhir.
b. Bayi dan anak-anak. Kelompok usa ini beresiko mengalami infeksi saluran
napas atas, seperti faringitis, influenza, tonsilitis, dan aspirasi benda asing
(misalnya makanan, permen, dll).
c. Anak usia sekolah dan remaja. Kelompok usia ini beresiko mengalami
infeksi saluran napas akut akibat kebiasaan buruk, seperti merkokok.
d. Dewasa muda dan parubaya. Kondisi stres, kebiasaan merokok, diet yang
tidak sehat, kurang berolahraga, merupakan faktor yang dapat meningkatan
resiko penyakit jantung dan paru pada kelompok usia ini.
e. Lansia. Proses penuaan yang terjadi pada lansia menyebabkan perubahan
pada fungsi normal pernapasan, seperti penurunan elastisitas paru,
pelebaran alveolus, dilatasi saluran bronkus, dan kifosis tulang belakang
yang menghambat ekspansi paru sehingga berpengaruh pada penurunan
kadar O2.
4. Faktor Perilaku
Perilaku keseharian individu dapat berpengaruh terhadap fungsi
pernapasannya. Status nutrisi, gaya hidup, kebiasaan olahraga, kondisi
emosional, dan penggunaan zat-zat tertentu secara tidak langsung akan
berpengaruh pada pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh.
a. Nutrisi. Kondisi berat badan berlebih atau obesitas dapat menghambat
eskpansi paru, sedangkan malnutrisi berat dapat mengakibatkan
pelisutanotot pernapasan yang akan mengurangi kekuatan kerja pernapasan.
b. Olahraga. Latihan fisik akan meningkatkan aktifitas metabolik, denyut
jantung, dan kedalaman serta frekuensi pernapasan yang akan
meningkatkan kebutuhan oksigen.
c. Ketergantungan zat adiktif. Penggunaan alkohol dan obat-obat berlebihan
dapat mengganggu proses oksigenasi. Hal ini terjadi karena: (1) alkohol dan
obat-obatan dapat menekan pusat pernapasan dan susunan saraf pusat
sehingga mengakibatkan penurunan laju dan kedalaman pernapasan. ; (2)
penggunaan narkotika dan analgesik terutama morfin dan meperidin, dapat
mendepresi pusat pernapasan sehingga menurunkan laju dan kedalaman
pernapasan.
 d. Emosi. Perasaan takut, cemas, dan marah yang tidak terkontrol akan
merangsang aktivitas saraf simpatis. Kondisi ini menyebabkan peningkatan
denyut jantung dan frekuensi pernapasan sehingga kebutuhan oksigen
meningkat. Selain itu, kecemasan juga dapat meningkatkan laju dan
kedalaman pernapasan.
e. Gaya hidup. Kebiasaan merokok dapat memengaruhi pemenuhan
kebutuhan oksigen seseorang. Merokok dapat menyebabkan gangguan
vaskularisasi perifer dan penyakit jantung. Selain itu, nikotin yang
terkandung dalam rokok mengakibatkan vasokonstriksi pembuluh darah
perifer dan koroner..
5. Faktor Lingkungan
Kondisi lingkungan, seperti ketinggian, suhu serta polusi udara dapat
memengaruhi proses oksigenasi.
a. Suhu. Faktor suhu (panas atau dingin) dapat berpengaruh terhadap afinitas
atau kekuatan ikatan Hb dan O2. Dengan kata lain, suhu lingkungan juga
bisa memengaruhi kebutuhan oksigen seseorang.
b. Ketinggian. Pada dataran yang tinggi akan terjadi penurunan pada tekanan
udara sehingga tekanan oksigen juga ikut turun. Akibatnya, orang yang
tinggal di dataran yang tinggi cenderung mengalami peningkatan frekuensi
pernapasan dan denyut jantung. Sebaliknya, pada dataran yang rendah akan
terjadi peningkatan tekanan oksigen.
c. Polusi. Polusi udara seperti asap atau debu sering kali menyebabkan sakit
kepala, pusing, batuk, tersedak, dan berbagai gangguan pernapasan lain
pada orang yang menghisapnya. Para pekerja di pabrik abses atau bedak
tabur beresiko tinggi menderita penyakit paru akibat terpapar zat-zat
berbahaya.

4. Gangguan – Gangguan Terkait Proses Oksigenasi

A. Hiperventilasi

Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam paru-paru agar

pernapasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan karena :
   1. Kecemasan
2.  Infeksi/sepsis
3.  Keracunan obat-obatan
4. Ketidakseimbangan asam basa seperti pada asidosis metabolic.
Tanda-tanda dan gejala hiperventilasi adalah takikardia, napas pendek, nyeri dada (chest
pain), menurunkan konsentrasi, disorientasi , tinnitus.
B. Hipoventilasi
Hivoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi
penggunaan O2tubuh atau untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup. Biasanya terjadi pada
keadaan atelektasis (kolaps paru).Tanda-tanda dan gejala pada keadaan hipoventilasi adalah
nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, kardiakdistritmia, ketidakseimbangan
elektrolit, kejang dan kardiak arrest.
C. Hipoksia
Tidak adekuatnya pemenuhan O2 seluler akibat dari defisiensi O2 yang diinspirasi
atau meningkatkan penggunaan O2 pada tingkat seluler. Hipoksia dapat disebabkan oleh :
a.       Menurunnya hemoglobin
b.      Berkurangnya konsentrasi O2 jika berada di puncak gunung.
c.       Ketidakmampuan jaringan mengikat O2 seperti pada keracunan sianida.
d.      Menurunnya difusi O2 dari alveoli ke dalam darah seperti pneumonia.
e.       Menurunnya perfusi jaringan seperti pada syok.
f.       Kerusakan/gangguan ventilasi.
Tanda-tanda hipoksia antara lain : kelelahan, kecemasan, menurunnya kemampuan
konsentrasi, nadi meningkat, pernapasan cepat dan dalam, sianosis, sesak napas, dan
clubbing.
5. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang

a. Pemeriksaan untuk menentukan keadekuatan sistem konduksi jantung. Pemeriksaan

ini mencangkup permeriksaan dengan menggunakan elektrokardiogram, monitor
holter, pemeriksaan stress latihan, dan pemeriksaan elektrofisiologi.
1) Elektrokardiogram (EKG) menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik
jantung, mendeteksi transmisi impuls,dan posisi listrik jantung ( aksis
jantung).
 2) Monitor holter merupakan peralatan yang dapat dibawa (portabel) dan
berfungsi merekam aktivitas listrik jantung dan meghasilkan EKG yang terus
menerus selama priode tertentu, misalnya selama 12 jam atau lebih lama.
3) Pemeriksaan stress latihan digunakan untuk mengevaluasi respon jantung
terhadap stress fisik.
4) Pemeriksaan elektrofisiologis (PEF) merupakan pengukuran invasif aktivitas
listrik.

b. Rongen Thoraks
Merupakan pemeriksaan yang dilakukan misalnya untuk melihat lesi paru pada
penyakit TB, adanya tumor, benda asing, pembengkakan paru, penyakit jantung dan
untuk melihat struktur abnormal.
c. Fluoroskopi , pemeriksaan ini dilakukan untuk untuk mengetahui mekanisme
kardiopulmonum, misalnya kerja jantung, diagfragma, dan kontraksi paru.
d. Bronkografi, pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat secara visual bronkus sampai
dengan cabang bronkus pada penyakit gangguan bronkus atau kasus displacement dari
bronkus.
Endoskkopi, pemeriksaan ini untuk melakukan diagnostik dengan cara mengambil
sekret untuk pemeriksaan, melihat lokasi kerusakan, biopsi jaringan, untuk
pemeriksaan sitologi, mengetahui adanya tumor, melihat letak terjadinya pendarahan;
untuk terapeutik, misalnya mengambil benda asing dan menghilangkan sekret yang
menutupi lesi.

6. Penatalaksanaan Medis
- Kolaborasi perawat dengan dokter dalam pemberian oksigen.
- Monitoring kebutuhan oksigenasi pasien oleh perawat.
- Aktivitas independen perawat dalam mempertahankan keefektifan jalan napas.
a. Latihan batuk efektif
Merupakan cara untuk melihat pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk secara
efektif dengan tujuan  untuk membersihkan laring, trakea, dan bronkiolus, dari sekret
atau benda asing di jalan nafas.
b. Pemberianoksigen
 Pemberian oksigen pada pasien merupakan tindakan keperawatan dengan cara
memberikan oksigen kedalam paru, melalui saluran pernafasan dengan menggunakan
alat bantu oksigen.
c. Fisioterapi dada
Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan dengancara
postural drinase, clapping dan vibrating pada pasien dengan gangguan system
pernafasan.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
a) Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan)
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun
psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan
pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat
berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.
b) Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat
perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya
mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time)
c) Riwayat perkembangan
1) Neonatus : 30 - 60 x/mnt
2) Bayi : 44 x/mnt
3) Anak : 20 - 25 x/mnt
4) Dewasa : 15 - 20 x/mnt
5) Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun
d) Riwayat kesehatan keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah /
penyakit yang sama.
e) Riwayat sosial
 Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya: merokok, pekerjaan,
rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll.

f) 11 Pola Fungsional

1) Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan : Pasien yang memiliki masalah disfungsi
system pernafasannya pada umunya menyadari tentang keadaanya setelah
penyakit/masalah yang dideritanya sudah cukup berat.
2) Pola Nutrisi: Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya
memiliki pola nutrisi yang kurang baik bila pasien tersebut memiliki gaya hidup yang
kuran baik misalnya merokok.
3) Pola Eliminasi: Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan umunya
memiliki masalah pada pola eliminasi oksigen atau pertukaran gas yang kurang baik.
4) Aktivitas dan Latihan: Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada
umunya memiliki aktivitas yang monoton dan kurang berolahraga.
5) Tidur dan Istirahat: Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan
umunya memiliki kebiasaan tidur yang kurang baik (bergadang).
6) Sensori, Presepsi dan Kognitif:
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya merasa kurang
nyaman dengan keadaan yang dialaminya.
7) Konsep diri
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya memiliki
masalah pada keadaan sosial, keadaan fisik (khususnya organ pernafasan), ancaman
konsep diri, serta masalah psikologi.
8) Seksual dan Repruduksi:
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya memiliki tidak
masalah dalam pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas.
9) Pola Peran Hubungan:
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya memiliki tidak
masalah tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman, dan lingkungan kerja.
10) Manajemen Koping Setress:
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya lebih memilih
merahasiakan masalah/penyakit yang dialaminya dari orang – orang disekitarnya.
11) Sistem Nilai Dan Keyakinan:
Latar belakang budaya / etnik, satatus ekonomi, prilaku kesehtan yang berkaitan dengan
kelompok budaya/etnik.

g) Riwayat Keperawatan
Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen meliputi; ada atau
tidaknya riwayat gangguan pernapasan ( gangguan hidung dan tenggorokan), seperti
epistaksis ( kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut,
hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker), obstruksi nasal ( akibat
polip, hipertropi tulang hidung, tumor, dan influenza), dan keadaan lain yang
menyebabkan gangguan pernapasan. Pada tahap pengkajian keluhan atau gejala, hal-hal
yang perlu diperhatikan adalah keadaan infeksi kronis dari hidung, sakit pada daerah
sinus, otitis media, keluhan nyeri pada tenggorokan, kenaikan suhu tubuh hingga sekitar
38,50 C, sakit kepala, lemas, sakit perut hingga muntah-muntah (pada anak-anak), faring
berwarna merah, dan adanya edema.
h) Pola batuk dan Produksi sputum
Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalami
1) batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi,
2) non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi
3) hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah
Tahap pengkajian pada batuk dilakukan dengan cara menilai apakah batuk termasuk
batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing, berat dan berubah-ubah seperti
kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker. Juga dilakukan pengkajian apakah
pasien mengalami sakit pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta
saat dimana pasien sedang makan, merokok, atau saat malam hari. Pengkajian terhadap
lingkungan tempat tinggal pasien ( apakah berdebu,penuh asap, dan adanya
kecenderungan mengakibatkan alergi) perlu dilakukan. Pengkajian sputum dilakukan
dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap sputum
yang dikeluarkan oleh pasien.

i) Sakit Dada
Pengkajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas,
intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila posisi
 pasien berubah, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi
dengan rasa sakit.

j) Pengkajian Fisik
1) Inspeksi, pengkajian ini meliputi:
 Pertama, penentuan tipe jalan napas, seperti menilai apakah napas spotan melalui
hidung, mulut, oral, nasal, atau menggunakan selang endotrakeal atau trachcostomi,
kemudian menentukan status kondisi seperti kebersihan, ada atau tidaknya sekret,
pendarahan, bengkak, atau obstruksi mekanik;
 Kedua, perhitungan frekuensi pernapasan dalam waktu satu menit ( umumnya
wanita bernapas lebih cepat) yaitu 20 kali permenit orang dewasa, kurang dari 30
kali permenit pada anak-anak, pada bayi pernapasan kurang dari 50 kali per menit.
 Ketiga, pemeriksaan sifat pernapasan, yaitu torakal, abdominal dan kombinasi dari
keduanya.
 Keempat, pengkajian irama pernapasan, yaitu menelaah masa inspirasi dan ekspirasi.
Pada keadaan normal ekspirasi lebih lama dari inspirasi yaitu 2:1 pada orang sesak
napas ekspirasi lebih cepat. Dalam keadaan normal perbandingan frekuensi
pernapasan dan prekuensi nadi adalah 1:1 sedangkan pada orang yang keracunan
barbiturat perbandinganya adalah 1:6.     Kaji ritme/irama pernapasan yang secara
normal adalah reguler atau irreguler,
- cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan
kadang diselingi apnea.
- kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau pernapasan biot yaitu
pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode
apnea.
 Kelima, pengkajian terhadap dalam/ dangkalnya pernapasan. Pada pernapasan
dangkal dinding toraks hampir kelihatan tidak bergerak ini biasanya dijumpai pada
pasien penderita emfisema.

2) . Palpasi
Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan seperti nyeri tekan yang dapat
timbul akibat luka, peradangan setempat, metastasis tumor ganas, pleuritis, atau
 pembengkakan dan benjolan pada dada. Melalui palpasi dapat diteliti gerakan
dinding toraks pada saat ekspirasi dan inspirasi terjadi. Kelainan pada paru, seperti
getaran suara atau fremitus vokal, dapat dideteksi bila terdapat getaran sewaktu
pemeriksa meletakkan tangannya sewaktu pasien berbicara. Getaran yang terasa oleh
tangan pemeriksa dapat juga ditimbulkan oleh dahak dalam bronkus yang bergetar
pada waktu inspirasi dan ekspirasi atau oleh pergeseran antara membran pleura pada
pleuritis.

3) Perkusi
Pengkajian ini dilakukan untuk mengkaji suara normalnya suara perkusi paru.
Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di
sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi ada dua
jenis yaitu:

 Suara perkusi normal

- Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dan normalnya bergaung

dan bersuara rendah.

- Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru

- Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat musical.

 Suara perkusi abnormal

- Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan

timbul pada bagian paru-paru yang abnormal berisi udara.

- Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada perkusi
daerah paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.

4) Auskultasi
Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkup mendengar
suara napas normal dan suara tambahan (abnormal).Suara napas normal dihasilkan
dari getaran udara ketika melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan bersifat
bersih.
 Jenis suara napas normal adalah:
- Bronchial: sering juga disebut tubular sound karena suara ini dihasilkan oleh
udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdngar keras, nyaring, dengan
hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan
tidak ada jeda di antara kedua fase tersebut (E > I). Normal terdengar di atas
trachea atau daerah lekuk suprasternal.
- Bronkovesikular: merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan
vesikular. Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas sedang. Inspirasi sama
panjang dengan ekspirasi (E = I). Suara ini terdengar di daerah dada dimana
bronkus tertutupoleh dinding dada.
- Vesikular: terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih
panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I).
 Jenis suara napas tambahan adalah:
- Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara
nyaring, musical, suara terus-menerus yang disebabkan aliran udara melalui
jalan napas yang menyempit.
- Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar
perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan
sekresi kental dan peningkatan produksi sputum.
- Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara kasar,
berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura.
Sering kali pasien mengalami nyeri saat bernapas dalam.
- Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:

Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara
meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli
atau bronkhiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.

Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar,
suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan napas
yang besar. Mungkin akan berubah ketika pasien batuk.
2. Diagnosis Keperawatan Yang Mungkin Muncul

a) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan:

1) Spasme jalan anaps
2) Hipersekresi jalan napas
3) Disfungsi neuromuscular
4) Benda asing dalam jalan napas
5) Adanya jalan naaps buatan
6) Sekresi yang tertahan
7) Hyperplasia dinidng jalan napas
8) Proses infeksi
9) Respon alergi
10) Efek agen farmakologis (mis. Anastesi)

b) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan:

1) Deprsi pusat pernapasan
2) Hambatan upaya napas
3) Deformitas dinding dada
4) Deformitas tulang dada
5) Gangguan neuromuscular
6) Gangguan neurologis
7) Imaturitas neurologis
8) Penurunan energi
9) Obesitas
10) Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11) Sindrom hipoventilasi
12) Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13) Cedera pada medua spinalis
14) Efek agen farmakologis
15) Kecemasan
 c) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan:
1) Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2) Perubahan membrane alveolus-kapiler

d) Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan:

1) Gangguan metabolisme
2) Kelelahan otot pernapasan.

3. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan Latihan Batuk efektif
(D.0001) keperawatan selama
Observasi
…… x …….… maka
Definisi : bersihan jalan nafas tidak  Identifikasi kemampuan batuk
Secret ketidakmampuan efektif teratasi dengan  Monitor adanya retensi sputum

membersihkan atau obstruksi jalan kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala infeksi

nafas untuk mempertahankan jalan  Batuk Efektif saluran nafas

nafas tetap paten Meningkat ( 5 )  Monitor input dan output cairan ( mis.

a. Produksi sputum Jumlah dan karakteristik )

Penyebab :
menurun (5)
Fisiologis
 Spasme jalan nafas
 Hipersekresi jalan nafas
 Disfungsi neuromuskular
 Benda asing dalam jalan
nafas
b. Mengi menurun (5) Terapeutik
c. Wheezing menurun  Atur posisi semi-fowler atau fowler
(5)  Pasang perlak dan bengkok letakan di
d. Mekonium menurun pangkuan pasien
(5)  Buang secret pada tempat sputum
e. Dispnea menurun (5)

 Adanya jalan nafas buatan f. Ortopnea menurn Edukasi

(50  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
 Sekrresi yang tertahan
g. Tidak sulit bicara efektif
 Hyperplasia dinding jalan
(5)  Anjurkan tarik nasaf dalam melalui
nafas
h. Sianosis menurun hidung selama 4 detik, ditahan selam
 Proses infeksi
(5) 2 detik, kemudian keluarkan dai mulut
 Respon alergi
i. Gelisah menurun (5) dengan bibir mencucu (dibulatkan)
 Efek agen farmakologias
j. Frekuensi napas selam 5 detik
( mis. Anastesi
membaik (5)
 Anjurkan mengulangi tarik nafas
k. Pola nafas membaik
Situasional dalam hingga 3 kali
(5)
 Merokok aktif  Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik nafas dalam yang ke-3
 Merokok pasif
Kolaborasi
 Terpajan polutan
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau
Gejala dan Tanda Minor ekspektoran, jika perlu.
Subjektif : -
Objektif : Manajemen Jalan Nafas
 Batuk tidak efektif Observasi

 Tidak mampu batuk  Monitor posisi selang endotraceal

 Sputum berlebih (EET), terutama setelah mengubah

 Mengi,wheezing dan/atau posisi

ronkhi kering  Monitor tekanan balon EET setiap 4-8

jam
Gejala dan Tanda Mayor  Monitor kulit area stoma trakeostomi
Subjektif : (mis. Kemerahan, drainase,
 Dispnea perdarahan)
  Sulit bicara
 Ortopnea
Objektif :
 Gelisah
 Sianosis
 Bunyi nafas menurun
 Frekuensi nafas berubah
 Pola nafas berubah
Kondisi Klinis Terkait :
 Gullian Barre Syndrome
 Skelrosis multipel
 Myasthenia gravis
 Prosedur diagnostik ( mis.
Bonkoskopi, transesophageal,
echocardiography (TEE)
 Depresi system saraf pusat
 Cedera kepala
 Stroke
 Kuadriplegia
 Sindrom aspirasi mekonium
 Infeksi saluran nafas
Terapeutik
 Kurangi tekanan balon secara periodic
setiap Shift
 Pasang oropharingeal airway (OPA)
untuk mencegah EET tergigit
 Cegah EET terlipat (kinking)
 Beriak pre-oksigenasi 100% selama
30 detik (3-6 kali ventilasi) sebelum
dan sesudah penghisapan
 Beriak volume pre-oksigen (bagging
atau ventialasi mekanik) 1,5 kali
volume tidal
 Lakukan penghisapan lender kurang
dari 15 detik jika diperlukan (bukan
secara berkala/rutin)
 Ganti fiksasi EET setiap 24 jam
 Ubah posisi EET secara bergantian
(kiri dan kanan) setiap 24 jam
 Lakukan perawatan mulut (mis.
Dengan sikat gigi, kasa, plembab bbir)
 Lakukan perawatan stoma trakeostomi
Kolaborasi
 Jelaksan pasien dana/atau keluarga
tujuan dan prosedur pemasangan jalan
nafas buatan.
 Kolaborasi intubasi ulang jika
terbentuk mucous plug yang tidak
dapat dilakuikan penghisapan
Pemantaun Respirasi
 Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya nafas
 Monitor pola nafas (seperti bradipnea.
Takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
Cheyne-Stoke,Biot, atasik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

Kolaborasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informaskan hasil pemantauan, jika
perlu

2 Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas

Definisi : intervensi selama ... x... Observasi :
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang menit, maka pola napas  Monitor pola napas (frekuensi,
tidak memberikan ventilasi membaik dengan kriteria kedalaman, usaha napas)
adekuat. hasil :  Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Penyebab :
 Depresi pusat pernapasan
 Hambatan upaya napas (mis.
nyeri saat bernapas, kelemahan
otot pernapasan)
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang dada
 Gangguan neuromuscular
 Gangguan neurologis (mis.
elektroensefalogram [EEG]
positif, cedera kepala, gangguan  Pemanjangan fase
kejang)
 Imaturitas neurologis
 Penurunan energy
 Obesitas
 Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
 Sindrom hipoventilasi
 Kerusakan inervasi diafragma
(kerusakan saraf C5 ke atas)
 Cedera pada medulla spinalis
 Efek agen farmakologis
 Kecemasan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
 Dispnea
Objektif :
 Penggunaan otot bantu
pernapasan
 Fase ekspirasi memanjang
 Ventilasi semenit (5) gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
 Kapasitas vital (5) kering)
 Diameter thoraks  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
anterior Terapeutik :
posterior (5)  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Tekanan ekspirasi (5) dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
 Tekanan inspirasi (5) thrust jika curiga trauma cervical)
 Dispnea (5)  Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Penggunaan otot bantu  Berikan minum hangat
napas (5)  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang
ekspirasi (5) dari 15 detik
 Ortopnea (5)  Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Pernapasan pursed-tip penghisapan endotrakeal
(5)  Keluarkan sumbatan benda padat
 Pernapasan cuping dengan forsep McGill
hidung (5)  Berikan oksigen, jika perlu
 Frekuensi napas (5) Edukasi :
 Kedalaman napas (5)  Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,
 Ekskursi dada (5) jika tidak kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respirasi
Observasi :
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti : bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes, biot, ataksik)
  Pola napas abnormal (mis.  Monitor kemampuan batuk efektif
takipnea, bradipnea,  Monitor adanya produksi sputum
hiperventilasi, kusmaul, cneyne-  Monitor adanya sumbatan jalan napas
stokes)  Paplasi kesimetrisan ekspansi paru
Gejalan dan Tanda Minor  Auskultasi bunyi napas
Subjektif :
 Monitor saturasi oksigen
 Ortopnea
 Monitor nilai AGD
Objektif :
 Monitor hasil X-ray thoraks
 Pernapasan pursed-lip
 Pernapasan cuping hidung
Terapeutik :
 Diameter thoraks anterior-  Atur interval pemantauan respirasi
posterior meningkat sesuai kondisi pasien
 Ventilasi semenit menurun  Dokumentasikan hasil pemantauan
 Kapasitas vital menurun Edukasi :
 Tekanan ekspirasi menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur
 Tekanan inspirasi menurun pemantauan
 Ekskursi dada berubah  Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Kondisi Klinis Terkait :
 Depresi sistem saraf pusat
 Cedera kepala
 Trauma thoraks
 Gullian barre syndrome
 Multiple sclerosis
 Myastenial gravis
 Stroke
 Kuadriplegia
 Intoksikasi alcohol
3 Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan asuhan Pemantauan respirasi Observasi
(D.0003) keperawatan selama  Monitor frekuensi ,irama ,kedalaman
Definisi : ………x…….. maka dan upaya napas
Kelebihan atau kekurangan gangguan pertukaran gas  Monitor pola napas ( seperti
oksigenasi dan/atau eleminasi
karbondioksida pada membrane
alveolus-kaplier
Penyebab :
 Ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi
 Perubahan membrane
alveolus-kaplier
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
teratasi dengan kriteria bradipnea,takipnea,hiperventilasi
hasil : ,kussmaul,cheyne-stokes,
 Dispnea menurun (5) biot,ataksik)
 Bunyi napas  Monitor kemampuan batuk efektif
tambahan menurun  Monitor adanya produksi spuntum
(5)  Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Pusing menurun (5)  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Penglihatan kabur  Auskultasi bunyi napas
menurun (5)  Monitor saturasi oksigen
 Diaforesis menurun  Monitor nilai AGD
(5)  Monitor hasil x-ray toraks
 Gelisah menurun (5)

 Dispnea  Napas cuping hidung

Terapeutik
menurun (5)
 Atur interval pemantauan respirasi
 PCO2 membaik (5)
Objektif : sesuai kondisi pasien
 PO2 membaik (5)
 PCO2 meningkat/menurun  Dokumetasi hasil pemantauan
 Takikardia membaik
 PO2 menurun
(5) Edukasi
 Takikardia
 PH arteri membaik  Jelaskan tujuan dan prosedur
 pH arteri
(5) pemantauan
meningkat/menurun
 Sianosis membaik (5)  Informasi hasi pemantauan ,jika perlu
 Bunyi napas tambahan
 Pola napas membaik
Terapi oksigen
(5)
Observasi
Gejala dan Tanda Minor  Warna kulit membaik
 Monitor kecepatan aliran oksigen
Subjektif : (5)
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Pusing
 Monitor aliran terapi oksigen secara
 Penglihatan kabur
periodic dan pastikan fraksi yang
Objektif : diberikan cukup
 Sianosis  Monitor efektifitas terapi oksigen
 Diaforesis (mis. Oksimetri, analisa gas darah)
 Gelisah ,jika perlu
  Napas cuping hidung  Monitor kemampuan melepaskan
 Pola napas abnormal oksigen saat makan
( cepat/lambat,  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
regular/ireguler,  Monitor tanda dan gejala toksikasi
dalam/dangkal) oksigen dan atelectasis
 Warna kulit abnormal (mis.  Monitor tingkat kecemasan akibat
Pucat ,kebiruan) terapi oksigen
 Kesadaran menurun  Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen

Terapeutik
Kondisi Klinis Terkait :  Bersikan secret pada mulut, hidung
 Penyakit paru obstruktif dan trakea, jika perlu
kronis (PPOK)  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Gagal jantung kongestif  Siapkan dan atur peralatan pemberian
 Asma oksigen
 Pneumonia  Berikan oksigen tambahan ,jika perlu
 Tuberkulosis paru  Tetap berikan oksigen saat pasien
 Penyakit membrane hialin ditransportasi
 Asfiksia  Gunakan prangkat oksigen yang
 Persistent pulmonary sesuai dengan tingkat mobilisasi
hypertension of newborn pasien
(PPHN)
Edukasi
 Prematuritas
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
 Infeksi saluran napas menggunakan oksigen di rumah

Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur

4 Gangguan Ventilasi Spontan Setelah dilakukan tindakan Label: Dukungan Ventilasi

Definisi: keperawatan selama … x … Observasi
Penurunan cadangan energi menit diharapkan dapat  Identifikasi adanya
yang mengakibatkan individu mengatasi masalah gangguan kelelahan otot bantu napas
tidak mampu bernapas secara ventilasi spontan dengan  Identifikasi efek
adekuat. kriteria hasil: perubahan posisi terhadap
Penyebab Label: Ventilasi Spontan status pernapasan
 Gangguan metabolism  Volume tindal meningkat  Monitor status respirasi
 Kelelahan otot (1) dan oksigenisasi ( mis.
pernapasan  Dyspnea menurun (1) Frekuensi dan kedalaman
 Penggunaan otot bantu napas, penggunaan otot
Gejala Mayor napas meningkat (1) bantu napas, bunyi napas
Subjektif  Gelisah menurun (1) tambahan dan saturasi
 Dyspnea  PCO2 meningkat (1) oksigen)
Objektif  PO2 meningkat (1)
 Penggunaan otot bantu  Takikardia menurun (1)
Terapeutik
napas meningkat
 Pertahankan kepatenan
 Volume tindal menurun
jalan napas
 PCO2 meningkat
 Berikan posisi semi
 PO2 menurun
fowler atau fowler
 SaO2 menurun
 Fasilitasi mengubah
posisi senyaman
Gejala Mayor mungki
Subjektif  Berikan oksigen sesuai
(-) kebutuhan
Objektif  Gunakan bag value
 Gelisah masker jika diperlukan
 Takikardi Edukasi
 Ajarkan menggunakan
Teknik relaksasi napas
Kondisi Klinis Terkait
dalam
1. Penyakit paru obstruksi
 Ajarkan mengubah
kronis ( PPOK )
posusu secara mandiri
2. Asma
 Ajarkan Teknik batuk
3. Cedera kepala
4. Gagal napas
5. Bedah jantung
6. Adult respiratory distress
syndrome ( ARDS)
7. Persistent pulmonary
hypertension of newborn
(PPHN)
8. Prematuritas
9. Infeksi saluran pernafasan
efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronchodilator.
Label: Pemantauan
Respirasi
Observasi
 Monitor pola napas
 Monitor kemampuan
batuk efektif
 Monitor adanya
produksi sputum
 Monitor adanya
sumbatan jalan napas
 Palpasi ke
ekskremitasan patu
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi
oksigen
 Monitor Nilai AGD
 Monitor hasil X-ray
thoraks
Terapeutik
 Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasi hasil
pemantauan
Kolaborasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
 pemantauan

7. Pohon Masalah ( WOC )

Udara di atmosfer

Paru-paru memiliki tekanan lebih

randah dan struktur dinding dada Berhubungan dengan:
 Immobilisasi
Paru mengembang  Infeksi saluran
pernapasan
(inspirasi)
 Depresi batuk
Udara masuk melalui hidung  Kerusakan
ada infeksi patogen neuromuskuler
 Obstruksi jalan
napas

 Faring
 Laring
Infeksi
 Trachea Hipersekresi mukosa
saluran pernafasan
VentilasiParu-paru
 Bronkus
 Bronkiolus
 Alveoli
 Berhubungan dengan:
 Kebersihan jalan
napas

Lama-lama Batuk tak efektif

 Keutuhan sistem Menumpuk pada atau tidak batuk
saraf pusat dan pusat
bronkus
pernapasan Terjadi pertukaran
gas O2 dan CO2 di
alveoli Statis secret DX:
 Keutuhan bersihan
/kemampuan rongga karena batuk
tidak efektif. jalan napas
toraks
tidak
 Keadekuatan dan Terjadi efektif
komplians paru-paru penumpu
cairan di DX: Pola napas
alveoli tidak efektif
DX: Gangguan
ventilasi
spontan

DX:
Gangguan
Mengalami pertukaran gas
penurunan akibat
keletihan
DX:
Intoleransi
aktivitas
DAFTAR PUSTAKA

Aziz Alimul H. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta:EGC

Kozier. 2010. Fundamental Keperawatan.

Potter, Perry.2005. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2016. Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2018. Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Wilkonson, Judith M. Nanci R Ahern. 2009.Diagnosa Keperawatan Edisi 9. Jakarta:EGC.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

Ny. PA DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI : BERSIHAN JALAN

NAPAS TIDAK EFEKTIF DI RUANG BONI TANGGAL 10 SEPTEMBER 2020 S/D
12 SEPTEMBER 2020
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
TAHUN 2020
FORMAT PENGUMPULAN DATA KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 10 / 9/ 2020 pukul 09.00 WITA di
Ruang Boni RSUD dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan
dokumentasi (rekam medis)

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(Suami)
Nama : Ny. PA Tn. KW
Umur : 26 tahun 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki
Status Perkawinan: Kawin Kawin
Suku /Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : IRT Buruh
Alamat :g g
Alamat Terdekat : - ……………………
Nomor Telepon : - 0858477xxxx
Nomor Register : 2204xx ……………………
Tanggal MRS : 07 /09/ 2020, Pukul 10 . 00 WITA ……………………

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien Mengeluh sesak

2) Keluhan utama saat pengkajian

Pasien Mengeluh Batuk Berdahak

3) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari RS dengan keluhan sesak , lemas, nafsu makan berkurang
dan batuk berdahak, pasien riwayat batuk lama kurang lebih dari 5 bulan yang
lalu dan dirasakan memberat 3 hari terakhir , pasien sudah sempat dirawat
selama 3 hari di RS Gema Santi Nusa Penida dengan diagnose pneumonia
hasil sputum BTA Negatif , karena keluhan pasien tidak juga berkurang pasien
kemudian dirujuk ke UGD tanggal 6 september pukul 22.00 wita untuk
mendapat penanganan lebih lanjut. Pasien kemudian dipindahkan keruang boni
pada tanggal 07/9/2020 untuk perawatan lebih lanjut.

4) Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah memiliki riwayat sesak,penyakit
jantung dan tekanan darah tinggi.

5) Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada memiliki riwayat penyakit
asma,tekanan darah tinggi, dan kecing manis, tetapi mertunya memang
memiliki penyakit sesak napas dan sudah sering berobat kepustu terdekat.

6) Genogram
 

Keterangan

: mertua pasien

: pasien

: Laki laki

: Perempuan

c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian: pasien mengatakan batuk berdahak dan sesak
Saat Pengkajian : pasien mengatakan masih batuk berdahak ,dan agak
sesak
2) Makan dan minum
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, pasien
setiap harinya makan 3 kali sehari porsi kecil dan minum
± 1200 – 1500
Saat Pengkajian : frekuensi makan (3x/hari), jenis makanan (nasi,
lauk/pauk, sayur, buah), makanan pantangan (tidak ada),
alergi makanan (tidak ada), porsi makan sehari (1/2
porsi), minuman yg biasa diminum (air mineral), alcohol
((-) gelas/hari), merokok ((-)bgks/hari), jumlah minum
sehari (8 gelas/hari)
□
mual,
□ muntah ((-)x/hari, volume (-)cc, konsistensi (-)),
□ nafsu makan menurun,
□ sulit mengunyah/menelan : (-)
□ sonde/NGT ((-)x, kebutuhan (-)kalori)

3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan eliminasi
seperti BAB dan BAK
Saat Pengkajian □ teratur, □ tidak teratur
: BAB frekuensi (1x/hari),
konsistensi (lembek),Warna (kuning),
Bau (khas feses) □ ada darah/lendir ,
 □ konstipasi/obstipasi
BAK frekuensi (4-5x/hari), warna (kuning),
Bau (khas urine), jumlah/volume (2000cc/kencing),
□ lancar, □ seret, □ darah, □ nyeri saat kencing,
□ terpasang dower kateter

4) Gerak dan aktivitas

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan masih bisa berjalan-jalan di areal
rumah walau kadang agak lemas tapi tidak terlalu
mengganggu aktivitas sehari – hari .
Saat Pengkajian : Jenis kegiatan utama istirahat, aktivitas yang biasa
dilakukan berjalan disekitar tempat tidur, aktivitas yang
tidak bisa dilakukan berjalan agak jauh , penyebab tidak
bisa beraktivitas lemas.
Data lain : -

5) Istirahat dan tidur

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sebelum dirawat biasanya tidur
selama 6-8 jam setiap harinya
Saat Pengkajian : Jumlah jam tidur (4-5 jam/hari),
□ sering terjaga
□ susah tidur
□ penggunaan obat tidur (obat ; tidak ada)
□ tidur siang (1 jam/hari)
Data lain : pasien mengatakan kadang terbangun karna
batuk yang dialaminya.

6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sebelum di rawat biasanya mandi 2
kali sehari
Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi (1x/hari), tempat (di tempat tidur),

□ memakai sabun,
Cuci rambut, frekuensi (1x/hari), □
memakai shampoo,
Pemeliharaan mulut dan gigi, frekuensi sikat gigi
(3x/hari, □ sebelum, □ sesudah makan), □ memakai
pasta gigi.
Berpakaian, frekuensi ganti baju (1x/hari)
Kebersihan kuku: □ bersih, □ kotor, keadaan kuku:
□ panjang, □ pendek,
Kemampuan membersihkan diri  □ mandiri, □ dibantu
(oleh perawat)
Data lain :……………………………………………
………………………………………………………

7) Pengaturan suhu tubuh

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak mengalami demam
 Saat Pengkajian : □ perasaan panas, □ berkeringat, □ kemerahan
Data lain :saat pengkajian pasien tidak mengalami
demam, badan teraba panas tidak ada, Suhu 36,7℃
8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian: pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami
rasa tidak nyaman
Saat Pengkajian : □Merasa tidak nyaman gatal, area gatal (tidak ada)
□Merasa tidak nyaman nyeri, skala nyeri (0), intensitas
nyeri (-), kualitas nyeri (-),
Lokasi nyeri (-), waktu (-), penyebab nyeri : -
Data lain :

9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sebelum di rawat, pasien khawatir
akan keadannnya dan takut karena batuknya tidak
kunjung sembuh.
Saat Pengkajian : □ cemas, penyebab -
□ takut, penyebab……………………………………..
Data lain : pasien mengatakan sudah agak tenang karna
sudah mendapat penjelasan tentang penyakitnya dan
proses pengobatannya
10) Data social
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga,
tentangganya dan teman-temannya berjalan baik-baik
saja
Saat Pengkajian : Jenis keluarga (keluarga inti), peran dalam keluarga
(istri), pengambil keputusan dalam keluarga (suami)

Keharmonisan keluarga :  □ harmonis, □ tidak

harmonis, penyebab……………………………….
Hubungan dengan tetangga □  baik, □ kurang baik,
Lingkungan rumah : kondisi lingkungan rumah cukup
bersih
Kemampuan ekonomi keluarga (cukup)
Hubungan dengan pasien lain (baik)
Hubungan dengan perawat (baik)
Data lain : pasien terlihat bercakap-cakap dengan pasien
lain yang ditempatkan dalam satu ruangan dengan tetap
menjaga jarak dan menggunakan masker.

11) Prestasi dan produktivitas

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sebelum sakit biasa melakukan
aktivitas bertani dan berternak babi.

Saat Pengkajian : Prestasi yang pernah dicapai (tidak ada)

Pengaruh pekerjaan terhadap penyakit ( tidak ada)
 Pengaruh penyakit terhadap produktivitas : tidak dapat
melakukan aktivitas yang berat karena lemas
Data lain : -
12) Rekreasi

Sebelum Pengkajian: pasien mengatakan sering menonton tv

Saat Pengkajian : Hobi pasien : Ngobrol
Kebiasaan rekreasi : mengobrol dengan pasien lain
Data lain :………………………………………………
…………………………………………………………..

13) Belajar
Sebelum Pengkajian : -
Saat Pengkajian : Hal-hal yang perlu dipelajari berhubungan tentang
penyakitnya: cara penularan penyakitnya, proses
pengobatan
pemahaman pasien terhadap penyakitnya : pasien
mengatakan paham tentang penyakitnya, tau cara
penularan penyakitnya serta mengetahui proses
pengobatan penyakitnya setelah mendapat penjelasan
dari dokter,pasien juga mengatakan mendapat dukungan
dari suaminya untuk kesembuhan penyakitnya .

14) Ibadah
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan beragama Hindu dan pasien
mengatakan sering sembahyang sesuai waktunya

Saat Pengkajian : Agama /kepercayaan yg dianut (Hindu)

Kebiasaan beribadah : melaksanakan puja Trisandya di
tempat tidur

d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran :□
composmentis/sadar penuh, □ somnolen, □ koma
Data lainnya…………………………………………
b) Bangun Tubuh kurus, □ sedang, □ gemuk
:□
Data lainnya…………………………………………
c) Postur Tubuh tegak, □ lordosis, □ kifosis, □ 38epatomeg,
:□
Data lainnya…………………………………………
d) Cara Berjalan 38epato terkoordinir, □ terganggu,
:□
Data lainnya……………….…………………………
e) Gerak Motorik normal, □ tergangu,
:□
Data lainnya…………………………………………
f) Keadaan Kulit
Warna □ normal, □ 38epatom, □ sianosis, □ pucat/anemis
: 
Turgor :□ elastis, □ kurang elastis, □ jelek
Kebersihan: 
□ bersih, □ kurang bersih, □ kotor

 Luka : □ tidak ada,
□ ada : □ terbuka, □ tertutup
Lokasi : -
Warna (-)
Pus : tidak ada
Hiperemi : tidak ada
Jaringan : tidak ada
Gambar :
Depan Belakang

g) Gejala Kardinal : TD : 100/70 mmhg

N : 88 x/mnt
S : 36,9 oC
RR:22x/mnt
SPO2 : 98 %
h) Ukuran lain : BB : 45 kg
TB : 155 cm
LL : 23 cm
2) Kepala
a) Kulit kepala □ bersih, □ kotor : □ ketombe, □ kutu
b) Rambut : □ rontok, □ jagung, □ merah
c) Nyeri tekan, lokasi (tidak ada)
d) Luka : Lokasi (tidak ada)
Luas luka…………………………………………………………
Warna……………………………………………………………..

Gambar
 Data lainnya…………………………………………………………………

3) Mata
a) Konjungtiva : □
merah muda, □ anemis/pucat, □ 40epatom/kuning
putih, □ 40epatom
b) Sklera : □
c) Kelopak mata : □ oedema, □ benjolan, □ lingkaran hitam
reflek pupil baik, □ pupil isokor, □ pupil midriasis
d) Pupil : □
□ Bola mata menonjol
Data lainnya………………………………………………………………

4) Hidung
Bersih, □ Secret, □ Darah, □ Polip
a) Keadaan : □
b) Penciuman : □Baik, □ Terganggu
c) Nyeri : □ nyeri tekan, □ Sinusitis, Lokasi…………………………………
d) Luka, Tidak ada,
□
□ Ada : Lokasi………………………………………………………
Luas luka……………………………………………………
Warna……………………………………………………….
Data lainnya……………………………………………………………….

5) Telinga
a) Keadaan : 
□ Bersih, □ Secret, □ Darah
b) Nyeri : 
□ tidak nyeri, □ nyeri tekan
c) Pendengaran, □ baik/normal, □ terganggu…………………………………
d) Pemeriksaan □ test rinne……………………………………………………
□ test webber………………………………………………….
□ test swabach…………………………………………………
Data lainnya………………………………………………………………

6) Mulut
a) Mukosa bibir : □ mukosa lembab, □ bibir sianosis, □ pucat,  □ kering
b) Gusi : □
tidak berdarah, □ berdarah
c) Gigi :
□ gigi lengkap, □ gigi bersih, □ caries/karang gigi, □ berlubang
d) Lidah : 
□ bersih, □ kotor,
 e) Tonsil :□ normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil membesar, □faring
radang
Data lainnya…………………………………………………………………

7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : □ baik/normal, □ Pembengkakan kelenjar tiroid, □ distensi
vena jugularis, □ kaku kuduk
b) Palpasi : □ kelenjar limfe membesar, □kelenjar parotis membesar,
□Pembengkakan kelenjar tiroid, □deviasi trakea, □teraba massa/tumor……
Data lainnya…………………………………………………………………

8) Thorax
a) Inspeksi
 Bentuk : □simetris, □ asimetris
 Gerakan dada: □ bebas, □ terbatas, □ retraksi dada, □ palpitasi
 Payudara : □simetris, □ asimetris
□ Nyeri…………………………………………………………
□ Bengkak………………………………………………………
□ Luka, Lokasi…………………………………………………
Luas……………………………………………………
Warna………………………………………………….
Pus ……………………………………………………
Lain-lain………………………………………………
b) Palpasi
 Pengembangan dada : □ simetris, □ asimetris
 Vibrasi tactile premitus : 
□ simetris, □ asimetris
 Nyeri tekan: ………………………………………………………….
c) Perkusi
 Suara paru : □Sonor/resonan, □ dullnes, □ hypersonor
d) Auskultasi
 Suara paru : □ vesikuler/normal, □ronchi, □ wheezing □ rales
 Suara jantung: □ Regular, □S1-S2 tunggal, □ Murmur, □ Gallop

Data lainnya………………………………………………………………

9) Abdomen
a) Inspeksi
 Pemeriksaan : □ distensi abdomen, □ ascites
 Luka, □ tidak ada, □ ada, Lokasi…………………………….………
Luas 11 cm
Warna………………………………………………….

Pus (tidak ada)

Lain-lain (tidak ada)
 b) Auskultasi
 Peristaltic usus: 8x/mnt
c) Palpasi : □ 42epatomegaly, □ apendiksitis, □ distensi abdomen, □ ascites,
□massa, □ nyeri tekan, lokasi……………………………………………….
d) Perkusi : □ tympani, □ dullnes, □ hipertympani
Data lainnya……………………………………………………………….

10) Genetalia
Bersih, □ Keputihan, □ Darah
a) Keadaan : □
b) Letak Uretra : 
□ Normal, □ Epispadia, □ Hipospadia
c) Prosedur invasife : □ Tidak

□ Ya, Terpasang dower catheter, ukuran 16
Data lainnya………………………………………………………………….

11) Anus
Bersih, □ Hemoroid
Keadaan : □
Data lainnya………………………………………………………………….

12) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas

□pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada
ujung kuku, □Clubbing finger, □ CRT <2 detik
□ Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………….......

Warna………………………………………………………….
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………….......
Jaringan……………………………………………………….

□ Terpasang infuse ditangan kanan, dengan aboccat G20
Data lainnya…………………………………………………………….
b) Ektremitas Bawah

□pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada
ujung kuku, □Clubbing finger, □ CRT <2 detik
□ Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………….......

Warna………………………………………………………….
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………….......
Jaringan……………………………………………………….
□ Terpasang infuse,……………………………………………………..
 Data lainnya…………………………………………………………….

c. Kekuatan Otot

55555 55555
55555 55555

Data lainnya……………………………………………………………..........

e. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi
No. Hari/Tanggal/ Jenis Hasil Satuan Nilai
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
Lab

WBC 15.00 10˄3/uL 3,5 - 10

Minggu, NE% 88.57 % 47-80
06/ 09/2020, LY % 8.23 % 13-40
pukul 22.00 NE# 17.49 10˄3/uL 2.50-7.50
wita LY# 1.63 10˄3/uL 1.00-0.50
HB 12.87 g/dL 12.0-16.0
HCT 40.58 % 36.0-46.0
PLT 400 10˄3/Ul 140-440

Pemeriksaan Imuno serologi, Minggu, 06/09/2020 pukul 22.00 wita

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan

1 SARS- CoV IgG/ IgM

Antibody

- IgG Non Reaktif Non Reaktif

- IgM Non Reaktif Non Reaktif

2 Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif

2) Pemeriksaan Radiologi
No Hari/Tanggal/Jam Jenis Hasil Pemeriksaan Kesan
Pemeriksaan

1 Minggu , Thorak PA Cor : Tidak Membesar Tak tampak

06/09/2020 Pulmo : Corokan Cardiomegali
bronchovaskuler Mengesankan
meningkat tampak gambaran milier
infiltrate pachy di kedua spesifik proses
lapang paru
sinus pherenocostalis
kanan dan kiri tajam
Diafragma kanan dan kiri
normal
Skelet Hemithorak : Tak
Tampak Fractur
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

Ny. PA DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI : BERSIHAN JALAN

NAPAS TIDAK EFEKTIF DI RUANG BONI RSUD
TANGGAL 10 SEPTEMBER 2020 S/D 12 SEPTEMBER 2020

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
TAHUN 2020
A. TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
a. Pengumpulan data (disesuaikan dengan format pengumpulan data
keperawatan)
b. Analisa data

Analisa Data Ny. PA DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI :

BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF DI RUANG BONI RSUD
TANGGAL 10 SEPTEMBER 2020

Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan

Pasien Mengeluh Batuk Pasien tampak batuk Bersihan jalan
Berdahak, pasien merasa berdahak, terdapat napas Tidak efektif
agak sesak ronchi
P : 22 x /mnt
SPO2 : 98 %
Nadi : 88 x/ mnt
TD : 100/70

Pasien mengatakan - Nausea

lemas, nafsu makan
menurun ,pasien
mengatakan mual, pasien
mengatakan mampu
menghabiskan makanan
yang disedikan sebanyak
½ porsi dari 1 porsi yang
disediakan di rumah
sakit.

c. Rumusan Masalah Keperawatan

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. Nausea
d. Analisa Masalah
1. Bersihan Jalan Napas Tidak efektif
P : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
E : Hipersekresi jalan napas
S : Pasien Mengeluh Batuk Berdahak, pasien merasa agak sesak, Pasien
tampak batuk berdahak, terdapat ronchi,P : 22 x /mnt,SPO2 : 98
%,Nadi : 88 x/ mnt, TD : 100/70
Proses Terjadinya : infeksi Mycobacterium tuberculosis pada alveolus
menimbulkan respon radang sehingga terjadi hipersekresi jalan napas dan
penumpukan secret pada jalan napas .
Akibat jika tidak ditanggulangi : Pasien akan mengalami sesak
 2. Nausea
P : Nausea
E : iritasi lambung
S : Pasien mengatakan lemas, nafsu makan menurun ,pasien mengatakan
mual, pasien mengatakan mampu menghabiskan makanan yang disedikan
sebanyak ½ porsi dari 1 porsi yang disediakan di rumah sakit.

Proses Terjadinya : adanya penumpukan secret pada saluran pernapasan

mengakibatkan rasa tidak nyaman pada saat mengkonsumsi makanan, hal
ini mengakibatkan nafsu makan menurun, sehingga terjadi peningkatan
asam lambung dan mengiritasi lambung sehingga mengakibatkan mual

Akibat jika tidak ditanggulangi : bila nausea tidak teratasi akan

mengakibatkan pasien mengalami defisit nutrisi

2. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan
napas dibuktikan dengan pasien mengeluh batuk berdahak, pasien merasa
agak sesak, Pasien tampak batuk berdahak, terdapat ronchi, P : 22 x
/mnt,SPO2 : 98 %,Nadi : 88 x/ mnt, TD : 100/70

2. Nausea berhubungan dengan iritasi lambung dibuktikan dengan Pasien

mengatakan lemas, nafsu makan menurun ,pasien mengatakan mual,
pasien mengatakan mampu menghabiskan makanan yang disedikan
sebanyak ½ porsi dari 1 porsi yang disediakan di rumah sakit.

3. Perencanaan
a. Prioritas masalah (berdasarkan 14 Kebutuhan Virginia Handerson)
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi
jalan napas dibuktikan dengan pasien mengeluh batuk berdahak, pasien
merasa agak sesak, Pasien tampak batuk berdahak, terdapat ronchi, P :
22 x /mnt,SPO2 : 98 %,Nadi : 88 x/ mnt, TD : 100/70

2. Nausea berhubungan dengan iritasi lambung dibuktikan dengan Pasien

mengatakan lemas, nafsu makan menurun ,pasien mengatakan mual,
pasien mengatakan mampu menghabiskan makanan yang disedikan
sebanyak ½ porsi dari 1 porsi yang disediakan di rumah sakit.
 a. Rencana Keperawatan

Rencana Keperawatan Pasien Ny. PA DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI : BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK
EFEKTIF DI RUANG BONI
TANGGAL 10 SEPTEMBER 2020
N Hari/Tgl/Jam Diagnosa Rencana Tujuan Rencana Tindakan Rasional
o Keperawatan
1 Kamis, Bersihan jalan Setelah dilakukan Latihan Batuk
10/09/2020 napas tidak efektif
asuhan Efektif
Pkl. 10.00 berhubungan
wita dengan keperawatan Observasi
hipersekresi jalan  Untuk mengetahui kemampuan
selama  Identifikasi
napas dibuktikan pasien dalam mengeluarkan dahak
dengan pasien 3 x 24 jam maka kemampuan
mengeluh batuk
bersihan jalan batuk
berdahak, pasien
merasa agak sesak, nafas tidak efektif
Pasien tampak
teratasi dengan
batuk berdahak,
terdapat ronchi, P : kriteria hasil :  Monitor adanya  Untuk mengetahui penumpukan
22 x /mnt,SPO2 : karena Pengeluaran sulit bila sekret
a. Batuk efektif retensi sputum
98 %,Nadi : 88 x/ sangat tebal,untuk memantau warna
mnt, TD : 100/70 meningkat sputum dan kekentalan sputum
b. Produksi
sputum Terapeutik
cukup  Posisi membantu memaksimalkan
 Atur posisi
ekspansi paru dan menurunkan
menurun semi-fowler upaya pernafasan, ventilasi meksimal
c. Ronchi membuka area atelektasis dan
atau fowler
meningkatkan gerakan sekret
menurun kedalam jalan nafas besar untuk
d. Frekuensi dikeluarkan

napas  Buang secret  Untuk Mencegah penyebaran atau

membaik penularan penyakit lewat sputum
pada tempat
sputum

Edukasi
 Jelaskan tujuan
 Agar pasien paham dan dapat
dan prosedur melakukan tehnik batuk efektif
 4. Pelaksanaan
Pelaksanaan Keperawatan Pasien Ny. PA DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI : BERSIHAN JALAN NAPAS
TIDAK EFEKTIF DI RUANG BONI
TANGGAL 10 SEPTEMBER 2020 – 12 SEPTEMBER 2020

No Hari/Tgl/Jam No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Respon Paraf

Keperawatan Keperawatan
1 Kamis, 10/09/2020 1,2 1. Mengobservasi DS :
Pukul 10.00 wita vital sign dan Pasien mengatakan
memonitor adanya badan lemas ,batuk
retensi sputum berdahak, tidak ada
nafsu makan
DO :
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi 22 x/menit
Suhu : 36,5℃, spo2
98 % , suara napas
ronchi , sputum kental,
dan tidak ada bercak
darah

Pukul 11.00 wita 1,2 Menganjurkan posisi Ds :

semi fowler dan Pasien mengatakan
mengidentifikasi merasa lebih nyaman ,
factor mual pasien mengatakan
mual setiap makanan
masuk ke perutnya.
 DO : pasien tampak
duduk setengah duduk

Pukul 11.30 wita 1 Mengajarkan pasien DS :

untuk membuang Pasien menampung
sputum pada tepat dahaknya pada gelas
yang benar yg tertutup dan
membuang segera
setelah meludah
kekamar mandi

DO :
Pasien paham

memberikan makanan DS :
Pukul 12.00 wita 2 dalam jumlah kecil Pasien mengatakan
dan menarik lebih tenang mampu
menghabiskan
setengah lebih sedikit
dari porsi yang
diberikan
DO :
Tampak pasien
menghabiskan
makananya lebih
 banyak dari
sebelumnya ( ½ ) porsi
Mengobservasi vital lebih sedikit
sign dan memonitor
adanya retensi sputum

Pukul 12.30 wita 1,2 Pasien mengatakan

badan lemas ,batuk
berdahak, tidak ada
nafsu makan
DO :
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi 22 x/menit
Suhu : 36,5℃, spo2
Memberikan obat anti 98 % , suara napas
emetic ( Lansoprasol ronchi .
Inj 30 Mg ) dan asetil
sistein 1 Tablet
DS :
Pukul 14.00 wita 2 Pasien mengatakan
tidak memiliki riwayat
alergi dengan obat
Pasien mengatakn
mual berkurang

DO :
Pasien tampak lebih
rileks
Obat diberikan kepada
 pasien melalui IV
perset dan oral dan
tidak terdapat tanda-
tanda alaergi
2. Jumat, 11/09/2020
1,2  Mengobservasi DS :
vital
Pukul 06 .00 wita sign,memberikan Pasien mengatakan
obat oral sucralpat badan lemas
syrp 2 cth dan berkurang,batuk
asetil sitein 1 tab masih, mual berkurang
DO :
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi 20 x/menit
Suhu : 36,5℃, spo2
98 % , suara napas
ronchi berkurang

1  mengidentifikasi DS :
Pasien mengatakan
Pukul 11.00 wita kemampuan batuk paham dan bisa
Jelaskan tujuan dan mempraktekkan cara
batuk efektif
prosedur batuk DO :
efektif Pasien tampak batuk ,
dahak + kental
 1,2 DS :
 mengidentifikasi P pasien mengatakan
Pukul 12.00 wita kemampuan batuk dahak nya mau keluar,
dan memonitor pasien mengatakan
mual , memberikan sesak berkurang,
makanan dalam pasien mengatakan
jumlah kecil dan mual agak berkurang ,
pasien mampu
menarik
menghabiskan 1 porsi
makanan yang
disediakan
DO :
Pasien tampak tenang ,
pasien tampak duduk
semi fowler

DS :
1,2 Memberikan obat anti Pasien mengatakan
emetic ( Lansoprasol mual berkurang
Pkl 14.00 Inj 30 Mg ) dan asetil DO :
sistein 1 Tablet Pasien tampak tenang
3 Sabtu, 12/10/2020 1,2 1. Mengobservasi DS : pasien
Pukul 10.00 wita vital sign mengatakan batuknya
sudah agak
mendingan, dahak
gampang dikeluarkan
Pasien mengatakan
mualnya sudah
berkurang,pasien
mengatakan dapat
tidur.
DO :
TD : 110/70 mmHg
Nadi 88 x/menit
Respirasi 20 x/menit
Suhu : 36,4℃
SPO2 98 %
Ronchi berkurang

Pukul 11.20 wita 1,2 Memonitor adanya DS :

retensi sputum Pasien mengatakan
Dan memonitor mual mual berkurang, mulai
pasien ada nafsu makan,
pasien mengatkan
dahaknya terasa
longgar dan gampang
dikeluarkan
 DO :
Pasien tampak tenang,
sesak pasien tampak
berkurang, ronchi
berkurang, R : 20
,sputum encer , tidak
ada bercak darah

Puku; 12.00 1,2 2. Mengobservasi Ds : pasien

vital sign mengatakan sesak
berkurang
Do :
TD : 110 / 70 mmhg
R : 20
Spo2 98 %
Nadi 80 x / mnt
S : 36,5

Pukul 14.00 wita 1,2 3. Memberikan obat DS:

anti emetic Pasien mengatakan
( Lansoprasol Inj keluhan berkurang
30 Mg ) dan asetil setelah minum obat
sistein 1 Tablet dan melakukan batuk
efektif
DO :
Pasien mampu minum
obat secara mandiri
 5. Evaluasi

Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Ny. PA DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI : BERSIHAN JALAN NAPAS
TIDAK EFEKTIF DI RUANG BONI TANGGAL 10 SEPTEMBER 2020 – 12 SEPTEMBER 2020

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Sabtu, Bersihan jalan napas tidak S : Pasien mengatakan dahaknya terasa longgar dan gampang
12/10/2020 efektif berhubungan dibatukkan, pasien mengatakan sesak berkurang,pasien
Pukul 13.00 dengan hipersekresi jalan mengatakan batuknya sudah agak berkurang.
wita napas dibuktikan dengan
pasien mengeluh batuk O : pasien tampak tenang, TD : 110 / 70 mmhg
berdahak, pasien merasa R : 20x/mnt, Spo2 98 % , Nadi 80 x / mnt , S : 36,5 ,
agak sesak, Pasien tampak ronchi menurun, sputum encer dan tidak ada bercak
batuk berdahak, terdapat darah
ronchi, P : 22 x
/mnt,SPO2 : 98 %,Nadi : A : Masalah Teratasi
88 x/ mnt, TD : 100/70
P : Pertahankan Kondisi, instruksikan pasien untuk tetap
melaksanakan batuk efektif, dan minum air hangat .
Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien
tentang proses penularan penyakit, cara pencegahan
 penularan dan menjaga lingkungan tempat tinggal agar
cukup cahaya dan selalu menjaga kebersihan ruangan .

2. Kamis, Nausea berhubungan S : Pasien mengatakan mual nya sudah berkurang , pasien
10/10/2020 dengan iritasi lambung mengatakan bisa menghabiskan 1 porsi makanan yang
Pukul 13.00 dibuktikan dengan Pasien diberikan dirumah sakit, pasien mengatakan nafsu
wita mengatakan lemas, nafsu makannya sudah membaik
makan menurun ,pasien
mengatakan mual, pasien O : Pasien tampak menghabiskan 1 porsi makanan yang
mengatakan mampu disediakan.
menghabiskan makanan
yang disedikan sebanyak ½ A : Masalah Teratasi
porsi dari 1 porsi yang
disediakan di rumah sakit. P : Pertahankan Kondisi, instruksikan pasien tetap makan
dalam porsi kecil tapi sering, anjurkan pasien untuk
makan makanan dalam kondisi hangat .
 RESUM KASUS

GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYERI DAN KENYAMANAN (NYERI AKUT )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2020/2021

RESUME KASUS
Tanggal : 09-09-2020
1. Pengkajian resume kasus:
Pasien kiriman dari UGD RSUD tanggal 9/9/2020 diantar petugas, dengan
keluhan pusing kepala sejak kemarin malam , Pusing dirasakan seperti berputar - putar, skala
nyeri 4 dari rentang (0-10). Pusing dirasakan setiap kali bergerak dan membuka mata , pasien
juga mengeluh mual dan muntah 1 kali sebelum masuk rumah sakit , Riwayat hipertensi tidak
terkontrol . TD : 150 / 80 mmhg, Nadi : 100 X / mnt ,P : 20 x/mnt, SPo2 99 %,suhu 37,4

2. Diagnosa keperawatan prioritas utama pada kasus di atas :

Nyeri akut b/d agen pencedera fisilogis d/d pasien Pasien mengeluh pusing kepala
sejak kemarin malam , Pusing dirasakan seperti berputar - putar, skala nyeri 4 dari rentang (0-
10). Pusing dirasakan setiap kali bergerak dan membuka mata , pasien tampak meringis, skala
nyeri 4 (0-10), pasien tampak memegang kepala,dan memejamkan matanya, TD : 150 / 80
mmhg, Nadi : 100 X / mnt ,P : 20 x/mnt, SPo2 99 %,suhu 37,4

Manajemen Nyeri
Observasi
l. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas , intensitas nyeri
m. Identifikasi skala nyeri
n. Identifikasi respons nyeri non verbal
o. Identifikasi faktor yang memperberat nyeri dan memperingan nyeri
p. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
q. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
r. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
s. Monitor keberhasilan terapi komplementer yan sudah diberikan
t. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitas istirahat dan tidur
  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Pemberian Analgesik
Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesic (mis. Narkotika, non narkotika, atau NSAID)
dengan tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
 Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
 Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas analgesik untuk mengoptimalkan respon pasien
 Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapu dan efek samping obat

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi

3. Implementasi dan evalusi dari intervensi kasus di atas:

a. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas , intensitasnyeri

b. Mengidentifikasi skala nyeri

c. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
d. Mengidentifikasi faktor yang memperberat nyeri dan memperingan nyeri
e. Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapipijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
f. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
g. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
h. Menganjurkan menggunakan analgetik secaratepat
i. Memonitor tandatanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
j. Memonitor efektifitas analgesik

Semarapura, 09-09-2020
Mahasiswa,
 TUGAS MINGGU KE 2
PRAKTEK NERS STASE KDP RUANG BONI
DI RSUD
14 – 20 SEPTEMBER 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYERI DAN KENYAMANAN (NYERI AKUT)

OLEH:

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NYAMAN (NYERI)

A. Konsep Teori Kebutuhan

1. Definisi
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
akibat dari kerusakan jaringan yang actual atau potensial.
Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual
karena respon individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa disamakan
satu sana lain ( Asmadi, 2008).
Nyeri merupakan keadaan ketika individu mengalamai sensasi
ketidaknyamanan dalam merespon suatu rangsangan yang tidak menyenangkan
(Lynda Juall, 2012)
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat
sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala
ataupun tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. (Tetty, 2015).
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang
digambarkan sebagai kerusakan (International Association fol the Study of Pain);
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir
yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3 bulan
(Nanda I 2018).
Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang
digambarkan sebagai suatu kerusakan (International Association fol the Study of
Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi
konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan (Nanda I 2018).

2. Anatomi Fisiologi terkait KDM

 Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima
rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf bebas dalam kulit
yang berespon hanya terdapat pada stimulus kuat yang secara potensial merusak.
a. Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat trauma
karena benturan atau gerakan.
b. Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang berlebihan.
c. Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin, serotinin,
ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim proteolitik.
Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri :
a. Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin halus,
garis tengah 2-5 mm, kecepatan 6-30 m/detik.
b. Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis tengah
0,4-1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.

3. Faktor Predisposisi (pendukung) dan Presipitasi (pencentus)

Faktor predisposisi
1) Trauma
a)Mekanik rasa : nyeri timbul akibat ujung saraf bebas mengalami kerusakan,
misalnya akibat benturan, gesekan, luka
b)Thermis : nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat
rangsanganakibat panas, dingin, misalnya api atau air panas
c)Khermis : nyeri timbul karena kontak dengan zat kimia yang bersifat
asamatau basa kuat
d)Elektrik : nyeri timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat
mengenaireseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan luka
bakar
2)Neoplasma, bersifat jinak maupun ganas
3)Peradangan
4)Kelainan pembuluh darah dan gangguan sirkulasi darah
5)Trauma psikologis
Faktor presipitasi
1) Ligkungan
2) Suhu ekstrim
 3) Kegiatan
4) Emosi
4. Gangguan Terkait KDM
a) Etiologi :
1) Lingkungan
2) Umur
3) Jenis kelamin
4) Kelelahan
5) Budaya
6) Ansietas
7) Gaya koping
8) Pengalaman sebelumnya
9) Dukungan keluarga dan social
b) Proses terjadinya :
a. Teori pemisahan (Specificity theory)
Rangsangan nyeri masuk ke medulla spinalis (spinal card) melalui karna
dorsalis yang bersinapsis dari daerah posterior, kemudian naik ke tractus
lissur dan menyilang dari median ke garis / ke sisi lainnya dan berakhir
dari korteks sensoris tempat ransangan nyeri tersebut diteruskan.
b. Teori Pola (Pathern theory)
Rangsangan nyeri masuk melalui akar gaglion dorsal ke medulla spinalis
dan merangsang sel T. Hal ini mengakibatkan suatu respon yang
merangsang ke bagian yang lebih tinggi yaitu korteks serebri serta
kontraksi menimbulkan persepsi dan otot berkontraksi sehingga
menimbulkan nyeri.
c. Teori pengendalian gerbang (Gate control theory)
Nyeri tergantung dari kerja saraf besar dan kecil yang keduanya berada
dalam akar gang lion dorsalis. Rangsangan pada serabut saraf besar akan
mengakibatkan aktivitas substansi gelatinosa yang mengakibatkan tutupnya
pintu mekanisme sehingga aktivitas sel T terhambat dan menyebabkan
hantran rangsangan akut terhambat. Rangsangan saraf besar dapat langsung
merangsang korteks serebri. Hasil persepsi ini akan dikembalikan dalam
medulla spinalis melalui serat eferen dan reaksinya mempengaruhi aktivitas
 sel T. Rangsangan pada serat kecil akan memnghambat akktivitas
substansia gelatinosa dan membuka pintu mekanisme, sehingga
merangsang aktivitas sel T yang selanjutnya akan menghantarkan
rangsangan nyeri.
d. Teori transmisi dan inhibisi
Adanya stimulus pada nociceptor melalui transmisi impuls-impuls saraf,
sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls saraf.
Pada serabut-serabut besar yang memblok impuls-impuls lamban dan
endogen opials system supresif.

c). Manifestasi Klinis

1) Nyeri akut
a.Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal
b.Menunjukan kerusakan
c.Posisi untuk mengurangi nyeri
d.Gerakan untuk melindungi
e.Tingkah laku berhati-hati
f.Muka dengan ekspresi nyeri
g.Gangguan tidur (mata sayu, tampak lingkaran hitam, menyeringai)
h.Fokus pada diri sendiri
i.Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, tempat, dan orang, proses
berpilur)
j.Tingkah laku distraksi
k.Respon otonom (perubahan tekanan darah, suhu tubuh, nadi, dilatasi pupil)
l.Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
m.Perubahan nafsu makan
2) Nyeri kronis
a.Perubahan berat badan
b.Melaporkan secara verbal dan nonverbal
c.Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri
d.Perubahan pola tidur
e.Kelelahan
f.Atrofi yang melibatkan beberapa otot
 g.Takut cedera
h. Interaksi dengan orang lain menurun

d). Komplikasi
a.Edema pulmonal
b. Kejang
c.Masalah mobilisasi
d. Hipertensi
e.Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur
5. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan Penunjang Terkait KDM
a. Pemeriksaan dengan skala nyeri
b. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen
c. Rontgen untuk mengetahui tukang dalam yang abnormal
d. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik lainnya
e. CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah diotak
f. EKG
g. MRI
6. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan keperawatan
1) Monitor tanda-tanda vital
2) Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi
3) Kompres hangat
4) Monitor gejala cardinal/ tanda-tanda vital
5) Kaji adanya infeksi atau peradangan di sekitar nyeri
6) Beri rasa aman
7) Sentuhan therapeutic :Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat
mempunyai keseimbanganenergy antara tubuh dengan lingkungan luar.
Orang sakit berarti adaketidakseimbangan energi, dengan memberikan
sentuhan pada pasien, diharapkanada transfer energy.
8) Akupressure : Pemberian tekanan pada pusat-pusat nyeri
 9) Guided imagery :Meminta pasien berimajinasi membayangkan hal-hal
yang menyenangkan,tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan
yang terang, serta konsentrasi dari pasien.
10) Distraksi :Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri
ringan sampai sedang.Distraksi visual (melihat TV atau ertandingan
bola), distraksi audio (mendengarmusik), distraksi sentuhan massage,
memegang mainan), distraksi intelektual(merangkai puzzle).
11) Anticipatory guidance :Memodifikasi secara langsung cemas yang
berhubungan dengan nyeri.
12) Hipnotis :Membantu persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.
13) BiofeedbackTerapi : prilaku yang dilakukan dengan memberikan
individu informasi tentangrespon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih
control volunter terhadap respon.Terapi ini efektif untuk mengatasi
ketegangan otot dan migren dengan caramemasang elektroda pada
pelipis

b. Penatalaksanaan Medis
a) Pemberian analgesic
Obat golongan analgesik akan merubah persepsi dan interprestasi nyeri
dengan jalan mendpresi sistem saraf pusat pada thalamus dan korteks
serebri. Analgesikakan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan
nyeri yang beratdibandingkan setelah mengeluh nyeri. Contoh obat
analgesik yani asam salisilat(non narkotik), morphin (narkotik), dll.
b) Plasebo
Plaseboerupakan obat yang tidak mengandung komponen obat
analgesikseperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air. Terapi ini
dapat menurunkanrasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan
pasien
c. Pemberian obat ANS (Anti inflamasi non steroid)
Aspirin dan Ibuprofen mengurangi nyeri dengan cara bekerja di ujung saraf
perifer pada daerah luka dan menurunkan tingkat mediator inflamasi yang
dihasilkan luka.
 7. Pathway

AgensCederaBiologi(Infeksi, AgensCederaFisik( Abses, amputasi, Agenscederakimiawi

iskemia, dan Neoplasma) lukabakar, terpotong, dan trauma) (kapsaisin, metilenklorida,
agens mustard)

Impuls Nyeri

ReseptorNyeri(Nosiseptor)

KerusakanJaringan

Meransangsel-sel mast
menghasilkanhistamine ,bradikini dan
Prostaglandin

Traktusneospinotalamikus
Nyeri cepatdariserat A Nyeri lambatdariserat
C

Medulla spinalis

Dihantarkanoleh paleospinotalamikus

SistemAktivasiRetikular Area
GriseasPeriakueduktus

Talamus Hipotalamussistemlimbi Talamus

k

Kortekssensorisomatik

Diaforesis, dilatasipupi, focus menyempit, Nyeri telah ada lebih dari 6 bulan, Anoreksia,
(Smeltzer & Bare,2002), (Lynda Juall
ekspresiwajahnyeri, dan perubahan frekuensi Carpenito – Moyet, Edisi 13) Depresi, Imobilitas, berfokus pada diri
Ansietas,
napas. sendiri
Nyeri Akut Nyeri kronis
B. Tinjauan Teori Askep Kebutuhan Dasar
1. Pengkajian Fokus
a. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman.
Lingkungan pasien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang
mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan atau kelangsungan
hidup pasien. Keamanan yang ada dalam lingkungan ini akan mengurangi
insiden terjadinya penyakit dan cedera yang akan mempenngaruhi rasa
aman dan nyaman pasien.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secar langsung
pada reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan nyaman,
karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan beresiko terkena
penyakit sehingga menimbulka rasa tidak nyaman seperti nyeri.
b. Perilaku non verbal:Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara
lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
c. Kualitas: Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
b. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri
antara lain  lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
c. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau
dapat menggunakan skala dari 0-10.
d. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai,
berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri
terakhir timbul.
e. Karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
 R (region)  : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
Pengkajian Skala Nyeri
 Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak terganggu)
 Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
 Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas secara
mandiri)
f. Pemeriksaan Fisik
Ekspresi wajah
1) Menutup mata rapat-rapat
2) Membuka mata lebar-lebar
3) Menggigit bibir dibawah
Verbal
1) Menangis
2) Beteriak
Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernafasan
Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa yang tidak
nyaman.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan
mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah, frekuensi nadi meningkat dan sulit
tidur.
b. Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi musculoskeletal kronis ditandai
dengan mengeluh nyeri, merasa depresi, tampak meringis, gelisah, dan pola
tidur berubah.
 c. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan
merasa bungung, merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi,
tampak gelisah, sulit tidur, frekuensi nadi meningkat, dan tekanan darah
meningkat.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas ditandai dengan mengeluh
lelah, merasa lemah, tekanan darah berubah.
e. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang control tidur ditandai
dengan mengeluh sulit tidur, mengeluh pola tidur berubah, dan mengeluh
istirahat tidak cukup.

3. Perencanaan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Luaran Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
Definisi: tindakan keperawatan Observasi
Pengalaman sensorik atau selama .... X .... jam u. Identifikasi lokasi,
emosional yang berkaitan dengan diharapkan TingkatNyeri karakteristik, durasi,
kerusakan jarigan actual atau Menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas ,
fungsional, dengan onset hasil : intensitas nyeri
mendadak atau lambat dan Tingkat nyeri : v. Identifikasi skala
berintensitas ringan hingga berat  Keluhan nyeri (5) nyeri
yang berlangsung kurang dari 3  Meringis (5) w. Identifikasi respons
bulan.  Sikap protektif (5) nyeri non verbal
Penyebab:  Gelisah (5) x. Identifikasi faktor
 Agen pencedera fisiologis  Kesulitan tidur (5) yang memperberat
(mis. Inflamai,iskemia,  Menarik diri (5) nyeri dan
neoplasma  Berfokus pada diri memperingan nyeri
 Agen pencedera kimiawi sendiri (5) y. Identifikasi
(mis. Terbakar, bahan  Diaforesis (5) pengetahuan dan
kimia iritan)  Perasaan depresi keyakinan tentang
 Agen pencedera fisik (mis. (tertekan) (5) nyeri
Abses, amputasi, terbakar,  Perasan takut z. Identifikasi pengaruh
terpotong, mengangkat mengalami cedera budaya terhadap
 berat, prosedur operasi, berulang (5) respon nyeri
trauma, latihan fisik  Anoreksia (5) aa. Identifikasi pengaruh
berlebih)  Perineum terasa nyeri pada kualitas
tertekan (5) hidup
Gejala dan Tanda Mayor
 Uterus teraba bb. Monitor keberhasilan
Subjektif
membulat (5) terapi komplementer
 Mengeluh nyeri  Ketegangan otot yan sudah diberikan
Objektif (5) cc. Monitor efek samping
 Tampak meringis  Pupil dilatasi (5) penggunaan analgetik
 Bersikap protektif (mis.  Muntah (5) Terapeutik
Waspada, posisi  Mual (5)  Berikan teknik
menghindari nyeri)  Frekuensi nadi (5) nonfarmakologis
 Gelisah  Pola napas (5) untuk mengurangi
 Frekuensi nadi meningkat  Tekanan darah (5) rasa nyeri (mis.
 Sulit tidur  Proses berpikir (5) TENS, hypnosis,
 Fokus (5) akupresur, terapi
Gejala dan Tanda Minor
 Fungsi kemih (5) music, biofeedback,
Subjektif
 Perilaku (5) terapi pijat,
-
 Nafsu makan (5) aromaterapi, teknik
Objektif
 Pola tidur (5) imajinasi terbimbing,
 Tekanan darah meningkat Kontrol Nyeri kompres
 Pola napas berubah  Melaporkan nyeri hangat/dingin, terapi
 Nafsu makan berubah terkontrol (5) bermain)
 Proses berpikir terganggu  Kemampuan  Kontrol lingkungan
 Menarik diri mengenali onset yang memperberat
 Berfokus pada diri sendiri nyeri (5) rasa nyeri (mis. Suhu
 Diaforesis  Kemampuan ruangan, pencahayaan,
mengenali kebisingan)
Kondisi klinis terkait penyebab nyeri (5)  Fasilitas istirahat dan
 Kondisi pembedahan  Kemampuan tidur

 Cedera traumatis menggunakan  Pertimbangkan jenis

teknik non- dan sumber nyeri
 Infeksi
farmakologis (5)
 Sindrom koroner akut  Dukungan orang dalam pemilihan
 Glaukoma terdekat (5) strategi meredakan
 Keluhan nyeri (5) nyeri
 Penggunaan Edukasi
analgesic (5)  Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Pemberian Analgesik
Observasi
 Identifikasi
karakteristik nyeri
(mis. Pencetus,
pereda, kualitas,
lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat
alergi obat
  Identifikasi kesesuaian
jenis analgesic (mis.
Narkotika, non
narkotika, atau
NSAID) dengan
tingkat keparahan
nyeri
 Monitor tanda tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik
 Monitor efektifitas
analgesik
Terapeutik
 Diskusikan jenis
analgesic yang disukai
untuk mencapai
analgesia optimal, jika
perlu
 Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
opioid untuk
mempertahankan
kadar dalam serum
 Tetapkan target
efektifitas analgesik
untuk
mengoptimalkan
respon pasien
 Dokumentasikan
respons terhadap efek
 analgesik dan efek
yang tidak diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapu
dan efek samping
obat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis
analgesik, sesuai
indikasi
2. Nyeri Kronis Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
Definisi: tindakan keperawatan Observasi
Pengalaman sensori atau selama .... X .... jam dd. Identifikasi lokasi,
emosional yang berkaitan dengan diharapkan Tingkat karakteristik, durasi,
kerusakan jaringan actual atau Nyeri Menurun dengan frekuensi, kualitas ,
fungsional, dengan onset kriteria hasil : intensitas nyeri
mendadak atau lambat dan Tingkat nyeri : ee. Identifikasi skala
berintensitas ringan hingga berat  Keluhan nyeri (5) nyeri
dan konstan, yang berlangsung  Meringis (5) ff. Identifikasi respons
lebih dari 3 bulan.  Sikap protektif (5) nyeri non verbal
Penyebab :  Gelisah (5) gg. Identifikasi faktor
 Kondisi musculoskeletal  Kesulitan tidur (5) yang memperberat
kronis  Menarik diri (5) nyeri dan
 Kerusakan sistem saraf  Berfokus pada diri memperingan nyeri
 Penekanan saraf sendiri (5) hh. Identifikasi

 Infiltrasi tumor  Diaforesis (5) pengetahuan dan

 Ketidakseimbangan  Perasaan depresi keyakinan tentang

neurotrasmiter, (tertekan) (5) nyeri

neuromodulator, dan  Perasan takut ii. Identifikasi pengaruh

reseptor. mengalami cedera budaya terhadap

berulang (5) respon nyeri
 Gangguan imunitas ( mis.
 Anoreksia (5) jj. Identifikasi pengaruh
Neuropati terkait HIV,
 virus varicella-zoster)  Perineum terasa nyeri pada kualitas
 Gangguan fungsi metabolic tertekan (5) hidup
 Riwayat posisi kerja statis  Uterus teraba kk. Monitor keberhasilan

 Peningkatan indeks massa membulat (5) terapi komplementer

tubuh  Ketegangan otot yan sudah diberikan

 Kondisi pasca trauma (5) ll. Monitor efek samping

 Tekanan emosional  Pupil dilatasi (5) penggunaan analgetik

 Muntah (5) Terapeutik
 Riwayat penganiayaan
 Mual (5)  Berikan teknik
(mis. Fisik, psikososial,
 Frekuensi nadi (5) nonfarmakologis
seksual)
 Pola napas (5) untuk mengurangi
 Riwayat penyalahgunaan
 Tekanan darah (5) rasa nyeri (mis.
obat/zat
 Proses berpikir (5) TENS, hypnosis,
Gejala Dan Tanda Mayor
 Fokus (5) akupresur, terapi
Subyektif :
 Fungsi kemih (5) music, biofeedback,
 Mengeluh nyeri
 Perilaku (5) terapi pijat,
 Merasa depresi (Tertekan)
 Nafsu makan (5) aromaterapi, teknik
Objektif :
 Pola tidur (5) imajinasi terbimbing,
 Tampak meringis
Kontrol Nyeri kompres
 Gelisah
 Melaporkan nyeri hangat/dingin, terapi
 Tidak mampu menuntaskan
terkontrol (5) bermain)
aktivitas
 Kemampuan  Kontrol lingkungan
Gejala Dan Tanda Minor
mengenali onset yang memperberat
Sunjektif:
nyeri (5) rasa nyeri (mis. Suhu
 Merasa takut mengalami  Kemampuan ruangan, pencahayaan,
cedera berrulang mengenali kebisingan)
Objektif : penyebab nyeri (5)  Fasilitas istirahat dan
 Bersikap protektif (mis.  Kemampuan tidur
Posisi menghindari nyeri) menggunakan  Pertimbangkan jenis
 Waspada teknik non- dan sumber nyeri
 Pola tidur berubah farmakologis (5) dalam pemilihan
 Anoreksia  Dukungan orang strategi meredakan
 Fokus menyempit terdekat (5)
  Berfokus pada diri sendiri  Keluhan nyeri (5) nyeri
Kondisi Klinis Terkait  Penggunaan Edukasi
 Kondisi kronis (mis. analgesic (5)  Jelaskan penyebab,
Arthritis rheumatoid) periode, dan pemicu
 Infeksi  Jelaskan strategi
 Cedera medula spinalis meredakan nyeri

 Kondisi pasca trauma  Anjurkan memonitor

 Tumor nyeri secara mandiri

 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

3. Ansietas Setelah dilakukan Reduksi Ansietas

Definisi: tindakan keperawatan Observasi :
Kondisi emosional dan selama .... X .... jam Identifikasi saat tingkat
pengalaman subyektif individu diharapkan ansietas berubah (mis.
terhadap objek yang tidak jelas dan TingkatAnsietas Kondisi, waktu, stressor)
spesifik akibat antisipasi bahaya Menurun dengan kriteria Identifikasi kemampuan
yang memungkinkan individu hasil : mengambil keputusan
melakukan tindakan untuk Tingkat Ansietas :  Monitor tanda-tanda
menghadapi ancaman.  Verbalisasi ansietas (verbal dan
Penyebab: kebingungan (5) nonverbal)
 Krisis situasional  Verbalisasi khawatir
Terapeutik :
 Kebutuhan tidak terpenuhi akibat kondisi yang
 Ciptakan suasana
 Krisis maturasional dihadapi (5)
terapeutik umtuk
 Perilaku gelisah (5)
  Ancaman terhadap konsep  Perilaku tegang (5) menumbuhkan
diri  Keluhan pusing (5) kepercayaan
 Ancaman terhadap  Anoreksia (5)  Temani pasien untuk
kematian  Palpitasi (5) mengurangi
 Kekhawatiran mengalami  Diaphoresis (5) kecemasan, jika
kegagalan memungkinkan
 Tremor (5)
 Disfungsi sistem keluarga  Pahami situasi yang
 Pucat (5)
 Hubungan orang tua-anak  Konsentrasi (5) membuat ansietas
tidak memuaskan  Dengarkan dengan
 Pola tidur (5)
 Faktor keturunan penuh perhatian
 Frekuensi pernafasan
(temperamen mudah  Gunakan pendekatan
(5)
teragitasi sejak lahir) yang tenang dan
 Frekuensi nadi (5)
 Penyalahgunaan zat meyakinkan
 Tekanan darah (5)
 Terpapar bahaya  Tempatkan barang
 Kontak mata (5)
lingkungan (mis. Toksin, pribadi yang
 Pola berkemih (5)
polutan, dan lain-lain) memberikan
 Orientasi (5) kenyamanan
 Kurang terpapar informasi
Gejala Dan Tanda Mayor  Motivasi

Subjektif: mengidentifikasi

 Merasa bingung situasi yang memicu

kecemasan
 Merasa khawatir dengan
akibat dari kondisi yang  Diskusikan

dihadapi perencanaan realistis

tentang peristiwa yang
 Sulit berkonsentrasi
akan datang
Objektif :
 Tampak gelisah Edukasi :
 Tampak tegang  Jelaskan prosedur,
 Sulit tidur termasuk sensasi yang
Gejala Dan Tanda Minor mungkin dialami
Subjektif:  Informasikan secara
 Mengeluh pusing faktual mengenai
 Anoreksia diagnosis, pengobatan,
  Palpitasi dan prognosis
 Merasa tidak berdaya  Anjurkan keluarga
Objektif : untuk tetap bersama
 Frekuensi napas meningkat pasien, jika perlu

 Frekuensi nadi meningkat  Anjurkan melakukan

 Tekanan darah meningkat kegiatan yang tidak

 Diaphoresis kompetitif, sesuai

kebutuhan
 Tremor
 Anjurkan
 Muka tampak pucat
mengungkapkan
 Suara bergetar
perasaan dan persepsi
 Kontak mata buruk
 Latih kegiatan
 Sering berkemih
pengalihan untuk
 Berorientasi pada masa lalu
mengurangi
Kondisi Klinis Terkait :
ketegangan
 Penyebab kronis progresif
 Latih penggunaan
(mis. Kanker, penyakit
mekanisme
autoimun)
pertahanan diri yang
 Penyakit akut
tepat
 Hospitalisasi
 Latih teknik relaksasi
 Rencana operasi
Kolaborasi :
 Kondisi diagnosis penyakit
belum jelas  Kolaborasi pemberian
obat antiansietas, jika
 Penyakit neurologis
perlu
 Tahap tumbuh kembang

4. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan Manajemen Energi

Definisi : tindakan keperawatan Observasi :
Ketidakcukupan energi untuk selama .... X .... jam  Identifikasi gangguan
melakukan aktivitas sehari-hari diharapkan Toleransi fungsi tubuh yang
Penyebab : aktivitas mengakibatkan kelelahan
 Ketidakseimbangan antara Meningkat dengan  Monitor kelelahan fisik
suplai dan kebutuhan kriteria hasil :
 oksigen Toleransi Aktivitas : dan emosional
 Tirah baring  Kemudahan  Monitor pola dan jam
 Kelemahan melakukan aktivitas tidur
 Imobilisasi sehari-hari (5)  Monitor lokasi dan
 Gaya hidup monoton  Kecepatan berjalan (5) ketidaknyamanan selama

Gejala Dan Tanda Mayor  Jarak berjalan (5) melakukan aktivitas

Subjektif :  Kekuatan tubuh

Terapeutik :
 Mengeluh lelah bagian atas (5)
 Sediakan lingkungan
Objektif :  Kekuatan tubuh
nyaman dan rendah
 Frekuensi jantung bagian bawah (5)
stimulus (mis. cahaya,
meningkat >20% dari  Toleransi menaiki
suara, kunjungan)
kondisi istirahat tangga (5)
 Lakukan latihan rentang
Gejala Dan Tanda Minor  Keluhan lelah (5)
gerak pasif dan/atau aktif
Subjektif :  Dispnea saat aktivitas  Berikan aktivitas
 Dispnea saat/setelah (5) distraksi yang
aktivitas  Dispnea setelah menenangkan
 Merasa tidak nyaman aktivitas (5)  Fasilitasi duduk di sisi
setelah beraktivitas  Aritmia saat aktivitas tempat tidur, jika tidak
 Merasa lemah (5) dapat berpindah atau
Objektif :  Aritmia setelah berjalan
 Tekanan darah berubah aktivitas (5)
Edukasi :
>20% dari kondisi istirahat  Sianosis (5)
 Anjurkan tirah baring
 Gambaran EKG  Perasaan lemah (5)
menunjukkan aritmia  Frekuensi nadi (5)  Anjurkan melakukan

saat/setelah aktivitas aktivitas secara bertahap

 Warna kulit (5)
 Gambaran EKG  Tekanan datah (5)  Anjurkan menghubungi

menunjukkan iskemik perawat jika tanda dan

 Saturasi oksigen (5)
gejala kelelahan tidak
 Sianosis  Frekuensi nafas (5)
berkurang
Kondisi Klinis Terkait
 EKG iskemia (5)
 Ajarkan strategi koping
 Anemia
untuk mengurangi
 Gagal jantung kongestif
kelelahan
 Penyakit jantung koroner
  Penyakit katup jantung Kolaborasi :
 Aritmia  Kolaborasi dengan ahli
 Penyakit paru obstruktif gizi tentang cara
krinis (PPOK) meningkatkan asupan

 Gangguan metabolic makanan

 Gangguan musculoskeletal
5. Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan Dukungan Tidur
Definisi : tindakan keperawatan Observasi:
Gangguan kualitas dan kuantitas selama .... X .... jam  Identifikasi pola aktivitas
waktu tidur akibat faktor eksternal diharapkan Pola Tidur dan tidur
Penyebab : Membaik dengan kriteria  Identivikasi faktor
 Hambatan lingkungan (mis. hasil : pengganngu tidur (fisik
Kelembapan lingkungan Pola Tidur : dan/atau psikologis)
sekitar, suhu lingkungan,  Keluhan sulit tidur  Identifikasi makanan dan
pencahayaan, kebisingan, (5) minuman yang
bau tidak sedap, jadwal  Keluhan sering mengganggu tidur ( mis.
pemantauan/ terjaga (5) Kopi, teh, alcohol,
pemeriksaan/tindakan)  Keluhan tidak puas makan mendekati waktu
 Kurang control tidur tidur (5) tidur, minum banyak air
 Kurang privasi  Keluhan pola tidur sebelum tidur)
 Restraint fisik berubah (5)  Identifikasi obat tidur
 Ketiadaan teman tidur  Keluhan istirahat yang dikonsumsi

 Tidak familiar dengan tidak cukup (5)

Terapeutik :
peralatan tidur
 Modifikasi lingkungan
Gejala Dan Tanda Mayor
(mis. Pencahayaan,
Subjektif :
kebisingan, suhu, matras,
 Mengeluh sulit tidur
dan tempat tidur)
 Mengeluh sering terjaga  Batasi waktu tidur siang,
 Mengeluh tidak puas tidur jika perlu
 Mengeluh pola tidur  Fasilitasi menghilangkan
berubah stress sebelum tidur
 Mengeluh istirahat tidak  Tetapkan jadwal tidur
 cukup rutin
Objektif :  Lakukan prosedur untuk
- meningkatkan
Gejala Dan Tanda Minor kenyamanan (mis. Pijat,
Subjektif : pengaturan posisi, terapi
 Mengeluh kemampuan akupresure)
beraktivitas menurun  Sesuaikan jadwal
Objektif : pemberian obat dan/atau
- tindakan untuk
Kondisi Klinis Terkait : menunjang siklus tidur
 Nyeri/kolik terjaga
 Hipertiroidisme
Edukasi :
 Kecemasan
 Jelaskan pentingnya tidur
 Penyakit paru obstruktif
cukup selama sakit
kronis
 Anjurkan menepati
 Kehamilan
kebiasaan waktu tidur
 Periode pasca partum
 Anjurkan menghindari
 Kondisi pasca operasi makan/minuman yang
mengganggu tidur
 Anjurkan penggunaan
obat tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
 Ajarkan faktor-faktor
yang berkontribusi
terhadap gangguan pola
tidur (mis. Psikologis,
gaya hidup, sering
berubah shift bekerja)
 Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
 nonfarmakologis lainnya

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan dilaksanakan sesuai dengan intervensi
keperawatan yang telah ditetapkan. Menurut effendy, implementasi adalah
pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada
tahap perencanaan. Jenis tindakan pada implementasi ini terdiri dari tindakan
mandiri, saling ketergantungan/kolaborasi, dan rujukan/ketergantungan.
Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan
keperawatan. Pada situasi nyata sering implementasi juh berbeda dengan rencana.
Hal ini terjadi karena peawat belum terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam
melaksanakan tindakan keperawatan. Yang biasa adalah rencana tidak tertulis
yaitu apa yang dipikirkan, dirasakan, itu yang dilaksanakan. Hal ini sangat
membahayakan klien dan perawat jika berakibat fatal, dan juga tidak memenuhi
aspek legal.
Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu
memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan
dibutuhkan kliensesuai dengan kondisi saat ini. Perawat juga menilai diri sendiri,
apakah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, teknik sesuai dengn
tindakan yang akan dilaksanakan. Kutipan dari taqiyyah bararah dan muhammad
jauhar (2013:13-14).

5. Evaluasi Keperawatan
Menurut Alfaro-LeFevre, evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan
perbaikan. Pada tahap ini perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses
keperawatan dapat berhasil atau gagal. Evaluasi dibagi menjadi dua jenis yaitu:
a. Evaluasi Formatif : Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon
segera pada saat dan setelah dilakukan tindakan keperawatan.
b. Evaluasi Sumatif : Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa
status kesehatan sesuai waktu pada tujuan ditulis pada catatan perkembangan.
 DAFTAR PUSTAKA

Ali mulhidayat, Aziz. 1997. Kebutuhan Dasar Manusia. EGC: Jakarta

Andarmoyo, Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri .Yogyakarta : Ar-Ruzz
Media.
Asmadi. 2008.Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien.
Brunner&Suddarth, Suzanne C. Smeltzer, Brenola G. Bare. 2001. KeperawatanMedikal
Bedah. EGC: Jakarta
Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Definisi dan Klasifikasi.
Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4, United States
Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Ganong. 2003. Fisiologi Kedokteran. EGC: Jakarta
Jakarta : EGC.Doengoes, Marilynn E. 1999.
Jakarta : Salemba Medika.Carpenito, Lynda Juall. 2000.
Kemenkes. (2016) Asuhan Keperawatan Rasa Aman dan Nyaman
Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC
NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan
Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016) Asuhan Keperawatan Praktis, Jakarta : Medication
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.Herlman, T. Heather.2012.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI.
Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Tetty, S. 2015. Knsep dan
Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta
 RESUM EVALUASI PRAKTEK
GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYERI DAN KENYAMANAN (NYERI AKUT )
TANGGAL 15 – SEPTEMBER - 2020

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2020/2021
 RESUME EVALUASI PRAKTEK
Tanggal : 15-09-2020

1. Pengkajian resume kasus:

Pasien kiriman dari Seorang pasien wanita Ny WD kiriman dari UGD RSUD gkung
dengan keluhan Sakit Kepala sejak 2 hari yang lalu, dirasakan berdenyut, bertambah keras
bila bergerak, nyeri dirasakan hilang timbul, skala nyeri 3 ( 0-5 skala), wajah nampak
meringis dan klien nampak memegang kepalanya, Nadi : 90 x/mnt, RR : 22 x/mnt, T :
170/90 mmHgHasil.

A. Identitas
1. Nama : Ny.WD
2. Umur : 45 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : nongan karangasem
5. Nomor RM : 235xxx
6. Tanggal MRS : 15/09/2020 pukul 10.00 wita
7. Dx. Medis : Hipertensi

B. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif Masalah Keperawatan

Sakit Kepala sejak 2 hari yang wajah nampak Nyeri Akut

lalu, dirasakan berdenyut, meringis dan klien
bertambah keras bila bergerak, nampak memegang
nyeri dirasakan hilang timbul, kepalanya, Nadi : 90
skala nyeri 3 ( 0-5 skala), x/mnt, RR : 22 x/mnt,
T : 170/90
mmHgHasil.
 2. Diagnosa keperawatan prioritas utama pada kasus di atas :
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan Sakit
Kepala sejak 2 hari yang lalu, dirasakan berdenyut, bertambah keras bila bergerak, nyeri
dirasakan hilang timbul, skala nyeri 3 ( 0-5 skala), wajah nampak meringis dan klien
nampak memegang kepalanya, Nadi : 90 x/mnt, RR : 22 x/mnt, T : 170/90 mmHgHasil.

3. Intervensi dari diagnose keperewatan pada kasus di atas :

Hari/Tgl/Jam Dignosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil

Selasa , Nyeri akut Setelah diberikan 1. Monitor vital sign 1. Perubahan TTV
15/09/2020 berhubungan asuhan keperawatan merupkan
dengan agen selam 1 x 24 jam indikator nyeri
10.00 Wita
pencedera diharapkan pasien 2. Tentukan 2. Informasi akan
fisiologis dapat manajemen nyeri memberikan data
dibuktikan mempertahankan dengan dasar untuk
dengan Sakit prilaku adaptasi menggunakan membantu dalam
Kepala sejak 2 terhadap nyeri dengan Teknik PQRST menentukan
hari yang lalu, kriteria hasil intervensi
dirasakan
1. Melaporkan secara
berdenyut, 3. Meningkatkan
verbal nyeri
bertambah keras dan melanjarkan
berkurang atau 3. Buat posisi kepala
bila bergerak, aliran darah vena
hilang lebih tingggi (15-
nyeri dirasakan dari kepala
2. Tanda-tanda vital 45º)
hilang timbul, sehingga dapt
dalam batas normal
skala nyeri 3 ( 0- mengurangi
3. Wajah tampak
5 skala), wajah edema dan TIK
rileks/tenang/tidak
nampak meringis
meringis
dan klien nampak
4. Skala nyeri 2 (0- Kolaboratif 1. Mengurangi
memegang
10)
 kepalanya, Nadi : 1. Pemeberian nyeri pasien
90 x/mnt, RR : 22 analgetik/sedasi
x/mnt, T : 170/90 jika diperlukan
mmHgHasil

4. Implementasi dari intervensi kasus di atas:

Hari/Tgl/Jam Dignosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Paraf

Selasa, Nyeri akut 1. Memonitor vital sign

15/09/2020 berhubungan dengan Tekana Darah : 170/90 mmHg
Pukul 10.00 agen pencedera Suhu : 36,8℃
wita fisiologis dibuktikan Nadi 90 x/menit
dengan Sakit Kepala Respirasi : 22 x/menit
sejak 2 hari yang 2. Merapikan tempat tidur pasien dan
lalu, dirasakan memberikan posisi nyaman dengan kepala
berdenyut, bertambah lebih tinggi 30°
keras bila bergerak, 3. Kolaboratif pemberian analgetik Paracetamol
nyeri dirasakan 750 mg
hilang timbul, skala
nyeri 3 ( 0-5 skala),
wajah nampak
meringis dan klien
nampak memegang
kepalanya, Nadi : 90
x/mnt, RR : 22
x/mnt, T : 170/90
mmHgHasil.
 5. Evalusi dari intervensi kasus di atas:

Dignosa Keperawatan S O A P

Nyeri akut Nyeri Pasien tampak Nyeri Akut Lanjutkan

berhubungan dengan berkurang, skala lebih belum teratasi intervensi :
agen pencedera nyeri 2 (0-10) tenang,pasien ajarkan pasien
fisiologis dibuktikan masih tampak Teknik relaksasi
dengan Sakit Kepala meringis nafas dalam
sejak 2 hari yang lalu, untuk
Hasil vital
dirasakan berdenyut, megurangi nyeri
sign : Tekana
bertambah keras bila
Darah : 160/80
bergerak, nyeri
mmHg
dirasakan hilang
Suhu : 36,8℃
timbul, skala nyeri 3
Nadi 90 x/menit
( 0-5 skala), wajah
Respirasi : 20
nampak meringis dan
x/menit
klien nampak
memegang kepalanya,
Nadi : 90 x/mnt, RR :
22 x/mnt, T : 170/90
mmHgHasil.

Denpasar, 15-09-2020
Mahasiswa,

( kadek sri wahyuni dewi )

 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYERI DAN KENYAMANAN ( NYERI AKUT)

DENGAN TEHNIK RELAKSASI IMAJINASI TERBIMBING

OLEH:

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2020/2021
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ibu WD
Umur : 70 Tahun
Diagnosa medis : Hipertensi
Ruangan : Ruang Boni RSUD
Tanggal : 15 september 2020

1. Kondisi klien :
Sakit Kepala sejak 2 hari yang lalu, dirasakan berdenyut, bertambah keras bila bergerak,
hilang timbul, skala nyeri 3 ( 0-5 skala), wajah nampak meringis dan klien nampak
memegang kepalanya, Nadi : 90 x/mnt, RR : 22 x/mnt, T : 170/90 mmHg.

2. Alasan dirawat :
Sakit kepala

3. Data Fokus :
a. Data Subyektif
Sakit Kepala sejak 2 hari yang lalu, dirasakan berdenyut, bertambah keras bila bergerak,
hilang timbul
b. Data Obyektif
Skala nyeri 3 (0-5 skala), wajah nampak meringis, klien memegang kepalanya, Nadi :
90 x/mnt, RR : 22 x/mnt, T ; 170/90 mmHg

4. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan Sakit Kepala
sejak 2 hari yang lalu, dirasakan berdenyut, bertambah keras bila bergerak, hilang timbul,
skala nyeri 3 ( 0-5 skala), wajah nampak meringis dan klien nampak memegang
kepalanya, Nadi : 90 x/mnt, RR : 22 x/mnt, T : 170/90 mmHg
5. Tujuan Khusus
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 30 menit diharapkan nyeri klien hilang,
dengan kriteria hasil : nyeri kepala dirasakan hilang, skala nyeri 0, wajah nampak relaks,
Nadi : 70-80 x/mnt, RR : 18-20 x/mnt, T : 140/80 mmHg

6. Tindakan Keperawatan
Mengajarkan relaksasi Guided Imagenery/ Tehnik relaksasi imajinasi terbimbing.
 STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
PERAWATAN

A. ORIENTASI
1. Salam terapeutik
“Selamat sore bu wayan ”
“ Masih ingat dengan tiyang bu?, sire adan tiyang ? ” tiyang perawat yang akan
bertugas sore di ruang boni ini.
2. Evaluasi/validasi
“Bagaimana keadaan bu wayan hari ini ?, Apakah bu wayan masih merasakan sakit di
kepala ?
3. Kontrak (topic, waktu, tempat)
a. Topik
“ Sesuai dengan janji tiyang kemarin sore, hari ini rencananya tiyang akan
mengajarkan atau membimbing bu wayan tentang teknik untuk mengurangi nyeri.
Teknik ini sangat sederhana, namun ibu harus tenang dan rileks”
b. Waktu
“ Kegiatan ini akan tiyang lakukan sekitar 30 menit “ bagaimana bu ?
c. Tempat
“ Kegiatan ini akan tiyang lakukan di tempat ini, ibu wayan dapat melakukan ini
sambil duduk atau berbaring “

B. KERJA
1. “ Sebelum tiyang melakukannya, apakah ada yang bu wayan mau tanyakan ?”
2. “ Bagaimana perasaan bu wayan sekarang? “
3. “ Bu wayan, mau melakukannya sambil duduk apa berbaring ?”
4. ” Selama kegiatan ini berlangsung, bu wayan dengarkan ucapan tiyang, kalau ada
yang mengganggu, tidak nyaman atau bu wayann tidak konsentrasi, bu wayan dapat
menghentikannya ”
5. “ Sekarang bu wayann duduk dengan rileks dan tenang, pejamkan kedua mata, tutup
rapat-rapat mulutnya, tarik nafas sedalam-dalamnya melalui hidung, tahan nafas
didada dengan hitungan 1,2,3,4,5 lalu hembuskan dengan kuat melalui mulut “
 6. Lakukan kegiatan ini sebanyak tiga kali bu nggih.
7. “ Selanjutnya bu wayan coba pikirkan dan bayangkan pengalaman hidup atau
kejadian yang menyenangkan, yang pernah bu wayan alami “
8. “ Kalau sudah dapat dibayangkan, silahkan dilanjutkan sampai nanti tiyang berikan
perintah untuk berhenti, seandainya perasaan bu wayan tidak nyaman atau tidak dapat
konsentrasi, segera hentikan ya bu, dapat ibu ulang kembali atau dihentikan saat ini
juga, nanti dapat ibu coba lagi sesuai dengan yang tiyang arahkan “
9. “ Tiyang pikir latihan ini cukup dulu ya bu wayan, besok kita coba lagi “

C. TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
a. Subyektif :
Ibu merasakan lebih nyaman, nyeri dirasakan agak berkurang
b. Obyektif :
1) Skala nyeri 2
2) Klien nampak rileks
3) Nadi : 80 x/mnt, RR : 20 x/mnt, T : 150/90 mmHg

2. Tindak lanjut klien

“ Bu wayan, teknik tadi dapat ibu lakukan kapan dan dimana saja, tiyang yakin bu
wayan dapat melakukannya lebih baik seperti yang diajarkan tadi.
3. Kontrak yang akan datang
“ Kegiatan untuk mengurangi rasa sakit sudah selesai tiyang lakukan, sekitar 15 menit
lagi tiyang akan melakukan pemeriksaan tekanan darah. Tiyang menyampaikan
terimakasih banyak karena berkat dukungan bu wayan, kegiatan tadi dapat berjalan
dengan lancar. Sebelum tiyang tinggalkan, ada yang bu wayann mau tanyakan ?,
terimakasih dan selamat pagi

Mengetahui : Klungkung 15 September 2020

Pembimbing Praktek/Akademik Mahasiswa,
………………………………..

SATUAN ACARA PENYULUHAN ( S A P )

MANAJEMEN NYERI NON PHARMACOLOGIS

OLEH:

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2020/2021
 SATUAN ACARA PENYULUHAN
MANAJEMEN NYERI
Pokok Bahasan : Manajemen Nyeri
Sub Pokok Bahasan : Manajemen Nyeri non pharmacologis
Sasaran : Pasien dan Keluarga
Tempat : Ruang boni RSUD
Hari / Tanggal : Jumat , 17 September 2020
Waktu : 30 Menit
Pelaksana : kadek sri wahyuni dewi

I. Tujuan Instruksional

a. Tujuan Instruksional Umum (TIU)

Setelah mendapatkan penyuluhan selama 1 x 30 menit, pasien dan keluarga
memahami dan mampu menjelaskan tentang Manajemen Nyeri

b. Tujuan Instruksional Khusus (TIK)

Setelah mendapatkan penyuluhan, peserta mampu :
1. Menyebutkan pengertian Nyeri
2. Menyebutkan tujuan Manajemen Nyeri non pharmacologis
3. Menyebutkan cara-cara sederhana mengatasi nyeri
4. Mendemontrasikan cara – cara mengatasi nyeri

II. Metode dan Media

a. Ceramah dan Tanya jawab
b. Leaflet
III. Kegiatan

No Langkah - langkah Waktu Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Sasaran

1 Pendahuluan 5 menit  Memberi salam dan  Menjawab salam

memperkenalkan diri
 Menjelaskan maksud dan  Mendengarkan
tujuan penyuluhan
 Melakukan Evaluasi  Menjawab
Validasi pertanyaan
2 Penyajian 15 menit Menjelaskan materi
penyuluhan mengenai :  Mendengarkan
 Pengertian nyeri dengan seksama
 Tujuan manajemen nyeri
non pharmacologis
 Cara – cara sederhana
mengatasi nyeri
 Mendemontrasikan cara –  Mengajukan
cara mengatasi nyeri pertanyaan
3 Evaluasi 5 menit  Memberikan pertanyaan  Menjawab
akhir sebagai evaluasi  mendemonstrasikan
4 Penutup 5 menit  menyimpulkan bersama-  mendengarkan
sama hasil kegiatan
penyuluhan
 menutup penyuluhan dan  menjawab salam
mengucapkan salam

IV. Materi
a. Pengertian
1. Nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan maupun berat
2. Nyeri merupakan suatu ketidaknyamanan yang meningkat dan sensasinya
sangat subyektif, serta menimbulkan gangguan dan perubahan aktifitas fisik,
psikis yang meliputi emosi, pola fikir dan sebagainya.
b. Tujuan manajemen nyeri Non Pharmacologis
1. Menangani nyeri akut atau kronis
2. Memberikan rasa nyaman
3. Mengurangi ketergantungan pasien pada obat-obatan penghilang rasa sakit.

c. Cara sederhana mengatasi nyeri

1. Distraksi (Pengalihan pada hal-hal lain sehingga lupa terhadap nyeri yang
sedang dirasakan)
Contoh :
 Membayangkan hal-hal yang indah
 Membaca buku, Koran sesuai yang di sukai
 Mendengarkan musik, radio, dan lain-lain

2. Relaksasi
Tiga hal penting dalam relaksasi adalah :
a. Posisi yang tepat
b. Pikiran tenang
c. Lingkungan tenang

Teknik relaksasi:
a. Menarik nafas dalam
b. Keluarkan perlahan-lahan dan rasakan
c. Nafas beberapa kali dengan irama yang normal
d. Ulangi nafas dalam dengan konsentrasi pikiran
e. Setelah rileks, nafas pelan

3. Stimulasi Kulit
Strategi penghilang nyeri tanpa obat yang sederhana, yaitu dengan
menggosok kulit. Masase adalah stimulasi kutaneus tubuh secara umum,
sering dipusatkan pada punggung dan bahu. Masase dapat membuat pasien
lebih nyaman karena masase membuat relaksasi otot.
 V. Evaluasi
1. Sebutkan pengertian nyeri
2. Tujuan manajemen nyeri non pharmacologis
3. Sebutkan cara sederhana mengatasi nyeri
4. Mendemonstrasikan cara-cara mengatasi nyeri

DAFTAR PUSTAKA

Alimul, A., A,. A. (2006). Pengantar kebutuhan dasar manusia 1. Jakarta: Salemba Medika.

Potter, P.,A & Perry, A.,G.(2005). Buku ajar fundamental keperawatan: Konsep,proses,dan
praktik (edisi 4) Jakarta : EGC.

Smeltzer, S. C. & Bare, B. G. (2001). Buku ajar keperawatan medikal-bedah Brunner &
Suddarth (Edisi 8). Jakarta: EGC.

Diperoleh dari situs http://nursepoint.blogspot.com/2007/10/kelola-nyeri-pasien-anda.html

pada hari sabtu tanggal 12 Juni 2010.

Diperoleh dari situs http://www.google.co.id/kumpulbloger/manajemen-nyeri-pada-pasien-

pasca-pembedahan.html pada hari sabtu tanggal 12 Juni 2010
Istichomah, 2012. Pengaruh Teknik Pemberian Kompres Terhadap Perubahan Skala Nyeri Pada Klien
Kontusio di RSUD Sleman. Akses pada tanggal 8 Oktober 2013
Helwiyah Ropi, SKP., MCPN, Kebutuhan Rasa Nyaman Nyeri. Akses pada tanggal 8 Oktober 2013

.
 LEAFLET

MANAJEMEN NYERI
 MANAJEMEN NYERI PENGERTIAN
Nyeri adalah suatu rasa yang tidak
nyaman, baik ringan maupun berat
CARA SEDERHANA MENGATASI NYERI
…?
DISTRAKSI (Pengalihan pada hal-hal lain
sehingga lupa terhadap nyeri yang
sedang dirasakan)

Contoh :

Membayangkan hal-hal indah

Oleh

TUJUAN MANAJEMEN NYERI NON Membaca buku, Koran sesuai yang

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PHARMACOLOGIS disukai
PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN Menangani nyeri akut atau kronis
KESEHATAN BALI
2020/2021 Memberikan rasa nyaman

Mengurangi ketergantungan pasien

pada obat-obatan penghilang rasa sakit