ASUHAN KEPERAWATAN An “ H”

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN .....................

DI RUANG ........
RS ........

DISUSUN OLEH :
NAMA : ......................
NIM : .....................

PRODI ILMU KEPERAWATAN DAN NERS

STIKES WIRAHUSADA YOGYAKARTA
TAHUN 2017

1
Contoh lembar pengesahan

ASUHAN KEPERAWATAN An “ H”
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN ........
DI ....
RS ............

Asuhan keperawatan ini telah dibaca, diperiksa pada

Hari/tanggal :

Pembimbing Klinik Mahasiswa Parktikan

(..........................) (.............................)

Mengetahui
Pembimbing Akademik

(.....................................)

2
 PANDUAN PEMBUATAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
ASUHAN KEPERAWATAN LENGKAP
KEPERAWATAN DASAR PROFESI

JUDUL

A. KONSEP DASAR KASUS KELOLAAN (KONSEP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA )

1. Definisi
2. Maniffestasi klinik
3. Macam-macam gangguan yang terjadi
4. Faktor yang mempengaruhi
5. Penatalaksanaan
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN BERDSARKAN TEORI DARI KASUS
1. Pengkajian
2. Diagnosa
3. Perencanaan (Diagnosa, Tujuan dan kriteria hasil, Intervensi, Rasional)
4. Discharge Planning
C. Daftar pustaka (minimal 5 daftar pustaka, minimal 10 tahun terakhir, minimal 2 referensi
jurnal terkait kasus)

Ketentuan penulisan:
LP wajib ditulis tangan pada kertas ukuran folio/ketik (catatan harus memahami apa yang
dibuat). Tidak diperkenankan copy paste dari laporan orang lain, karena akan dianggap belum
membuat LP. Dalam pembuatan LP, silahkan melakukan sintesis dari naskah rujukan yang
saudara pakai. LP yang bukan dari hasil sintesis pribadi, dikurangi dalam penilaian
LP/laporan)

3
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl Pengkajian : Jam:

Mahasiswa :
Ruang/Bangsal :

I. Identitas
Klien

Nama : Tgl Masuk RS :

Umur : Sumber Data :
Jenis Kelamin : No. RM :
Pendidikan :
Suku/Bangsa :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Agama :
Alamat :
Dx Medis :

B. Keluarga (Penanggungjawab Klien)

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Hub. Dengan Pasien :
I. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama :

Saat Masuk RS :

Saat Pengkajian :

2. Riwayat Keperawatan Sekarang :

3. Riwayat Keperawatan Dahulu :

4. Riwayat Keperawatan Keluarga

4
II. Sebelas Pola Kesehatan Fungsiaonal Gordon
1. Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

a. Sebelum Sakit
- Intake Makanan : (frekuensi, jenis makanan, porsi, makanan pantangan, dll)

- Intake cairan : (frekuensi, jenis minuman, volume)

b. Selama Sakit
- Intake Makanan : (frekuensi, jenis makanan, porsi, program diit RS, makanan
pantangan, dll)

- Intake cairan : (frekuensi, jenis minuman, volume)

3. Pola Eliminasi (BAB & BAK) : Pola, frekuensi, konsistensi BAB/BAK, dll
a. Sebelum sakit :

b. Selama sakit :

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Keterangan :
0: mandiri, 1: menggunakan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total
Kebutuhan O2 :

5. Pola Tidur dan Istirahat (Pola tidur, lama, gangguan tidur, kebiasaan tidur
siang, dll)
a. Sebelum sakit :

b. Selama sakit :

5
 6. Pola Persepsi dan Kognitif
Penglihatan :

Pendengaran :

Pengecapan :

Penciuman :

Sensasi :

7. Pola Konsep Diri dan Persepsi Diri

a. Gambaran Diri :

b. Identitas Diri :

c. Ideal Diri :

d. Harga Diri :

e. Peran Diri :

8. Pola Peran dan Hubungan

9. Pola Reproduksi dan Seksual

10. Pola Koping dan Toleransi Stres

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

III. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum
1. Kesadaran : GCS : E= M= V=
2. Status Gizi :
TB :
BB :
Penilaian Status Gizi :

3. Tanda Vital : (TD, Nadi, Suhu, RR)

6
 B. Pemeriksaan Fisik Sistemik (Pendekatan Head To Toe)
1. Kepala :

2. Leher :

3. Dada :

4. Abdomen :

5. Genetalia :

6. Ektremitas atas dan bawah :

7. Kulit

IV. Program Terapi (dari awal masuk RS sampai saat pengkajian)

No Hari/TGL Therapi Dosis Rute Indikasi

V. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

Hasil Pemeriksaan lab

No Hari/tgl Jenis Px Hasil NN Interpretasi Indikasi

Hasil Px Penunjang/diagnostik
No Hari/tgl Jenis Px Hasil Keterangan
(Interpretasi, indikasi, persiapn, dll)

7
 I. ANALISIS DATA

Nama Klien : RUANG :

No. RM : MAHASISWA :
HARI/TGL/ DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD
JAM

1
II. Diagnosis Keperawatan (Sesuai Prioritas)
a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………

1
II. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : RUANG :

No. RM : MAHASISWA :

No Dx. KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI TTD

HARI/TGL/
.
JAM
DP

Indikator A T

1
III. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : RUANG :

No. RM : MAHASISWA :
No.DP HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

PROSES HASIL

Indikator A T C
1.
2.

2
 FORMAT RESUME
KEPERAWATAN DASAR PROFESI
STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA

Judul

Nama mahasiswa : ………...………………………………………………………

NIM : ………………...……………………………………………..
Tempat praktek : …………………………...……………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………

IDENTITAS PASIEN
Nama/Usia : …………………………………………...…………………………
No. Rekam Medis : …………………………………………...…………………….......
Jenis kelamin : …………………………………...…………………………………….
Bahasa yang dimengerti : …………………………………………...……………………
Agama : …………………………………………...……………………………
Diagnosa medis : ..………………………………………………………………...........
Program therapi hari ini: .........................................................................................

S =
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………
……
O =
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………
……
A = …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………
……
P = (Rumuskan dalam tujuan, kriteria hasil, intervensi)
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………
……
I = Sertakan jam pelaksanaan tindakan

3
 ………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………
……
E = SOAP (lakukan di akhir shift jaga)
…………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………
……

Yogyakarta, ………………………..
Mahasiswa,

( …………………………………….)