TUGAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Disusun Oleh
NAMA : MARDIA
NIM : PO7247319024

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

PRODI DIII KEPERAWATAN TOLITOLI
TAHUN AJARAN 2019/2020

1. PENGKAJIAN
 a. Identitas klien
Nama : An. N
Umur : 2 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Pendidikan :-
Alamat : desa pagi
Suku/ bangsa : bugis/ indonesia
No. reg : 055829
Tgl. Masuk : 09 juni 2011
Dx medis : kejang demam
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. D
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Pekerjaan : URT
Alamat : desa pangi
Suku/ bangsa : bugis/ indonesia
Hub. Dengan klien : ibu kandung
2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama: Panas

b. Keluhan saat di kaji :

orang tua klien mengatakan anaknya, panas, kejang, BAB encer, sakit kepala,sudah 2 hari
anaknya belum mandi.
c. Riwayat keluhan utama

lbu klien mengatakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu klien mengeluh anaknya
panas, kejang banyak kali di rumah, BAB encer sakit kepala,susah tidur dan rewel, orang
tua klien membawa anaknya ke puskesmas, setelah minum chat 2 kali tetapi tidak ada
perubahan, sehingga klien di rujuk kerumah sakit umum mokopido pada tanggal 9 juni
2011 untuk mendapatkan perawatan dan.obat« obatan lebihlanjut.
d. Riwayat kesehatan masa lalu Orang tua klien mengatakan klien belum pernah mengalami
penyakit seperti yang di derita sekarang ini dan belum pernah di rawat di rumah sakit,
penyakit yang pernah di alami klien adalah influenza, demam, sena batuk, klien tidak ada
alergi makanan maupun obat-obatan.

e. Riwayat kesehatan keluarga

 lbu klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit yang sama seperti yang di alami klien sekarang dan tidak
adaanggotakeluarga yang menderitapenyakit yang menular ataupun penyakit keturunan.
i. Riwayat psikososial

Klien tinggal bersama dengan orang tuanya, dan orang yang terdekat dengan klien adalah
ibunya. Hubungan klien dan anggota keluarganya cukup baik, hubungan sosial klien baik
karena klien tidak menutup diri dan mau bermain dengan teman sebayanya, orang tua
klien menanyakan tentang penyakit dan proses penyembuhan anaknya, orang tua klien
tampak cemas.
a. Riwayat spiritual

Klien mulai diajarkan tentang dasar-dasar agama oleh orang tuanya, walaupun klien
belum dapat melaksanakannya secara tepat dan rutin.
b. Reaksi hospitalisasi

Keluarga membawa klien kerumah sakit karena cemas dengan keadaan An.N agar segera
mendapatkan pertolongan setelah masuk rumah sakit.

X
III. Riwayatimunisasi
Table 1: riwayatimunisasi
No JENIS IMUNISASI WAKTU PEMBERIAN REAKSI SETELAH
PEMBERIAN
1. BCG Usia 1 bulan Tidakadareaksi
2. DPT (I, II, III) Usia 1,2,3 bulan Tidakadareaksi
3. POLIO Usia 4-10 bulan Tidakadareaksi
4. CAMPAK Usia 9 bulan Demam
5. HEPATITIS Usia 5 bulan demam
3. Riwayat tumbuh kembang

a. Pertumbuhan fisik

1) Berat badan : 10kg

2) .Waktu tumbuh gigi : 8 bulan
b. Perkembangan tiap tahap
1) Berguling : 3 bulan
2) Duduk : 8 bulan
3) Merangkak : 9 bulan
4) Berdiri : 10 bulan
5) Berjalan : 12 bulan
6) Senyum pada orang lain : 6 bulan
7) Berbicara pertama kali : 13 bulan
8) Berpakaian dengan bantuan : belum mandiri
4. Riwayat nutrisi

a. Pemberian Asi
Pemberian Asi pada anak An.N pada waktu klien berumur
 1 hari dimana cara pemberian Asi dan‘ ibunya diberikan setiap kali
klien menangis dan berlangsUng sampai usia 2 tahun.
B. Pola pembahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Tabel 2: polapembahannutrisitiaptahapusiasampainutrisisaatini
No Usia Jenisnutrisi Lamanyapemberian
1. 0-5 bulan Sun 2 tahun
2. 5-16 bulan Bubursaring 10 bulan
3. Saatini Nasi, sayur, ikan Sampaisekarang

VI. Aktivitassehari-hari
1. Nutrisi
Tabel3 :nutrisi
Kondisi Sebelumsakit Saatsakit
1) Menu makanan Nasi + sayur+ ikan 3 kali Nasi + sayur+ ikan 1 kali
2) Frekuensimakan sehari sehari
3) Porsimakan 1 piringdihabiskan Tidakdihabiskan
4) Makanan yang disukai Semuajenis Bubur
5) Cara makan Makansendiri dibantu

2. Cairan
Table 4: cairan
Kondisi Sebelumsakit Sesudahsakit
1) Jenisminuman Air minum Air putih
2) Frekuensiminum 8-10 gelassehari 2-6 gelassehari
3) Cara pemenuhan Oral oral
3. Eliminasi
Table 5 :eliminasi
kondisi Sebelumsakit Sesudahsakit
1) BAB WC WC
a) Tempatpembuangan 1-2 X sehari 3x sehari
b) Frekuensi Lunak Encer
c) Konsistensi Tidakada Tidakada
d) Kesulitandalam BAB
2) BAK
a) Tempatpembuangan WC WC
b) Frekuensi 3-4 x sehari 2-3 x sehari
c) Warna Kuning Kuning
d) Kesulitandalam BAK Tidakada Tidakada
 4. Istirahattidur
Table 6 :istirahattidur
Kondisi Sebelumsakit Sesudahsakit
1) Polatidur Teratur Tidakteratur
2) Jam tidur 13.00-16.00 Karenaklienseringterjaga
a) Siang 21.00- 05.00 Tidakada
b) Malam Tidakada
3) Kebiasaansebelumtidur
4) Kesulitantidur Tidakada Tidakada
5. Personal hygiene
Table 7: personal hygiene
kondisi Sebelumsakit Sesudahsakit
1) Mandi Denganbantua Selamadirumahsakitklienbelumpernahmandi
a) Cara n 2x sehari
b) Frekuensi
2) Cucirambut Selamadirumahsakitklienbelumpernahcuciramb
a) Cara ut
b) Frekuensi Denganbantua Selamadirumahsakitklienbelumpernahgunting
3) Gunting kuku n 2x seminggu kuku
a) Cara
b) Frekuensi Denganbantua
4) Gosokgigi n 1 x Selamadirumahsakitklienbelumpernahsikatgigi
a) Cara seminggu
b) Frekuensi

Denganbantua
n 1 x sehari

6. Aktivitasmobilitasfisik
Table 8. : aktivitasmobilitasfisik
Kondisi Sebelumsakit Sesudahsakit
1) Kegiatansehari Bermain Kurangberaktivitas
2) Pengunaanalat bantu Tidakada ( baring)
3) Kesulitanbergerak Tidakada danmasihbisamerubahposisi

5. pameriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital : Sb:39 °C
ND : 100 x/menit
 RR : 32 x/menit
BB : 10 kg
d. lntegumen/kulit
lnspeksi : warna kulit sawomatang, turgor kulit baik, kulit tampak lembab, kulit nampak
kotor. Palpasi : tidak teraba nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan
e. Kepala
lnspeksi : bentuk kepala brachiocepaphalus. warna rambut
hitam, jenis rambut keriting, keadaan rambut dan kulit
kepala nampak kotor.
palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terba adanya massa atau
benjolan.
F. Mata
Inspeksi :mata kiri dan kanan nampak simetris, konjungtiva
anemis. sclera tidak ikterus. gerakan bola mata normal
kesegala arah
Palpasi: tidak teraba adanya massa/benjolan, tidak ada nyeri
tekan
G. Wajah
Inspeksi : wajah nampak simetris kiri dan kanan, tidak nampak
adanya lesi, wajah nampak pucat.
Palasi : tidak teraba adanya nyen‘ tekan, tidak teraba adanya
benjolan
Inspeksi : telinga kiri dan kanan nampak simetris, telinga nampak
kotor. tidak nampak adanya serumen, fungsi
pendengaran baik
Palasi: tidak teraba adanya massa atau benjolan, tidak teraba
nyeri tekan pada tulang mastoid.
I. Hidung
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, fungsi penciuman baik, tidak nampak adanya polip,
nampak terpasang 02
Palpasi : tidak teraba adanya nyeri tekan pada sinus.
J. Mulut
Inspeksi bibir nampak kering, nampak luka pada sekitar bibir. tidak tampak peradangan pada
tonsil, fungsi menelan dan mengecap baik, tidak tampak perdarahan pada gusi, lidah nampak
kotor
Palpasi : teraba adanya nyeritekan
K. Leher
Inspeksi :tidak nampak bendungan vena jugularis, leher tampak kotor.
Palpasi : tidak tampak adanya massa / benjolan. tidak teraba nyeri tekan, tidak teraba
pembesaran kelenjer tiroid,
tidak teraba pembesaran kelenjer Iimfe.
I.dada
Inspeksi :bentuk dada simetris kiri dan kanan, pergerakan
dinding dada seimbang kiri dan kanan pada saat
inspirasi dan ekspirasi
Palpasi : tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak teraba adanya
massa/benjolan
Perkusi : terdengar resonan pada daerah paru
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan
M.Abdomen
lnspeksi : perut tampak datar,tidak nampak adanya lesi, turgor
kulit sedang.

Palpasi : tidak teraba nyeri tekan pembesaran hepar

Perkusi : terdengar bunyi hipertimpani
Auskultasi :peristaltic usus terdengar 15 x/menit, tidak terdengar bising usus
N. Ekstermitas
6. Ekstermitas superior/atas
Inspeksi : tangan kiri tampak terpasang infuse RI 24 tetes/menit, tampak simetris kiri dan
kanan, jari-jari
Iengkap,kuku nampak kotor.
Palpasi teraba nadi brankialis dan radialis, tidak teraba
adanya massa, skala otot 3/3, dengan bantuan
Inferior/ bawah
lnspeksi: kaki kiri dan kanan tampak simetris,jari-jari lengkap
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, teraba arteri dorsalis pedis,
skala otot 3/3 dengan bantuan.
7. Pemeriksaanpenunjang
Tanggal: 10-06-2011 jam: 09.23
HASIL
NORMAL

WBC 15.5 H 5.0-

10.0
RBC 3.31 L 4.50-
5.50
HGB 9.7 L 12.0-
16.0
HCT 28.6 L 40.0-
48.0
MCV 86.4 80.0-
92.0
MCH 29.3 27.0-
31.0
MCHC 33.9 32.0-
36.0
PLT 178% 150-
400 %
LY 37.7 11.0-
49.0
MD 2.9 0.0-9.0
GR 59.4 42.0-
85.0
RDW 13.6 10.0-
16.5
PCT 0,07 L 0,10-
1.00
MPV 4.0 L 5.0-
10.0
PDW 19.3 H 12.0-
18.0
8. Tnorapy Pengobatan
Tgl 09-06-2011
1. Cefotaxime 2 x 500 mg/lv
2. Farmadol 4 x 10 cc
3. Dexametason 2 x 2,5 mg
4. Kutoin 2 x 25 mg
5. RL 24 tetes/menit
6. Oksigen 1 liter/ menit
Tgl 10-06-2011
1. Cefotaxime 2 x 500 mg/ lV
2. Dexametason 2 x 2,5 mg
3. Farmadol 2 x 25 mg
4. Kutoin 4 x 10 cc
5. RL 24 tetes/menit
Tgl 11-06-201 1
1. Cefotaxime 2 x 500 mg
2. Dexametason 2 x 500 mg
3. Kutoin 2 x 25 mg
4. RL 24 tetes/ menit
5. Makanan biasa
6. Tensi tiap 3 Jam
9. KlASIFIKASI DATA
Data subjektif
1. Orang tua klien mengatakan anaknya panas
2. Orang tua klien mengatakan anaknya kejang
3. Orang tua klien mengatakan sudah 2 hari tidak mandi
4. Orang tua klien mengatan anaknya susah tidur dan rewel
Data objektif
1. Klien nampak lemah
2. Mukosa bibir nampak kering .
3. Kulit klien Nampak kotor
4. Nampak terpasang IVFD RL 24 tetes/menit
5. Nampak terpasang oksigen 1 liter/menit
6. Klien nampak gelisah
7. Konjungtiva anemis
8. Lidah nampak kotor dan luka
9. Wajah nampak pucat
10.Ttv
SB : 39°C
ND : 124 x/menit
RR : 32 x/menit
BB : 10 K9
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Penyakit Hipetermi
1. Orangtuaklienmengatakananaknyapanas Hal. 434
Do :
1. Klientampaklemah
2. Nampak terpasang IVFD RL 24 tetes/
menit
3. Nampak terpasangoksigen 1 liter/ menit
4. Ttv:
Sb: 30°c
Nd: 100 x/ menit
Rr: 24 x/ menit
 5. Mukosabibir Nampak lemah
Ds:
1. Orang tua klien mengatakan sudah 2 hari
anaknya tidak mandi
Do:
1. Klien Nampak lemah Kurang Deficit
2. Kulit Nampak kotor perawatan diri perawatan
3. Lidah Nampak kotor dan luka Hal. 241 diri: mandi

10. Diagnosa keperawatan

No Tanggl Diagnosa
1. 09-09-2020 Hipertermi berhubungan dengan penyakit
2. 09-09-2020 Deficit perawatan diri berhubungan dengan kurang
perawatan diri
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi rasional
1. Hipertermi berhubungan Tujuan: a.Monitor tanda-tanda vital a.Mengetahui keadaaan klien
dengan penyakit Setelah diIakukan tindakan b.Anjurkan klien banyak minum Iebih awal dan perubahan
keperawatan 2x24 jam di sedikit tapi sering yang terjadi untuk
Harapkan tidak terjadi c.Kompres biasa menentukan intervensi
peningkatan suhu tubuh dengan d.Anjurkan memakai pakaian yang selanjutnya.
Kriteria hasil: dapat menyerap keringat
a.Orang tua klien tidak e.Kolaborasi dengan dokter obat b.Dengan banyak minum
mengeluh anak panas Iagi anti panas sesuai kebutuhan sedikit tapi sering
b.Suhu tubuh kembali normal diharapkan mempercepat
36°C 37°C evaporasi melalui
c.Mukosa bibir lembab pengeluaran keringat dan
d.Klien tidak gelisah mencegah terjadinya
e.Klien tidak kejang Iagi dehidrasi
f.Keadaan umum baik
c. untuk menurunkan panas.

d. Dengan pakaian yang

dapat menyerap keringat
diharapkan dapat
memberikan rasanya
nyaman bagi klien

e. Menghambat
pertumbuhan
mikroorganismed an
menghambat aktivitas
rangsangan panas dapat
diturunkan diambang
batas normal

2. Defisit Perawatan diri Tujuan: a. Kaji derajat kemampuan klien a. Mengetahui sejauh mana
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan dalam melakukan aktivitas ketidakmampuan
kurang perawatan keperawatan 1x24 jam di b. Bantu klien dalam memenuhi klien,sehingga
diri. Harapkapkan klien bisa mandi kebutuhan personal hygienenya memudahkan dalam
dengan c. Berikan informasi pada keluarga menentukan intervensi
kriteria hasil: kiien tentang pentingnya keperawatan yang tepat
a.Keadaan umum baik. perawatan diri b.Kebutuhan personal hygiene
b.Klien bisa mandi seperti biasa. dapat terpenuhi dengan
memberikan rasa nyaman
bagi klien
c. Meningkatkan pengetahuan
klien dan keluarga tentang
pentingnya perawatan diri
12. implementasi

No Diagnosa keperawatan Tgl/ jam Tindakan

.
1. Hipetermi berhubungan 09-juni-2020 Mengukur ttv klien dengan hasil
dengan penyakit 18.00 ND: 124X/Menit
SB: 38°C
RR: 32x/ menit
18.10 Menganjurkan kepada klien untuk minum air putih sedikit tapi sering
18.15 Member kompres biasa
19.15 Menganjurkan memakai pakaian yang menyerap keringat
Memberikan IVFD farmadol 4x 10 cc memberikan injeksi cefotaxime 2x
19.30 500 mg intravena, dexametason 2x 2,5 mg, kutoin 2x25 mg
2. Deficit perawatan diri 09 juni 2020 Mengkaji derajat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas
berhubungandengan kurang 08.00
perawatan diri 08.05 Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan personal hygienenya

08.10 Berikan informasi pada keluarga klien tentang pentingnya perawatan

diri

13. Evaluasi

No Diagnosa keperawatan Tgl/ jam Evaluasi

.
1. Hipetermi berhubungan 09-juni-2020 S: orang tu klien mengatakan anaknya masih panas
dengan penyakit 14.00 O: klien Nampak lemah
Ttv:
ND:124 x/ menit
18.10 SB:38°C
18.15 RR: 32x/ menit
19.15 A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
19.30
 2. Deficit perawatan diri 09 juni 2020 S: keluarga klien mengatakan anaknya belum di mandikan
berhubungandengan 10.00 O: 1. klien Nampak lemah
kurang perawatan diri 1. Kulit Nampak kotor
11.00 A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

14. Catatan perkembangan (hari pertama)

No Diagnose keperawatan Tgl/jam Evaluasi

.
1. Hipetermi berhubungan 10 juni 2011 S: orang tu klien mengatakan anaknya masih panas
dengan penyakit 08.00 O: klien Nampak lemah
08.10 Ttv:
ND:124 x/ menit
SB:38°C
RR: 32x/ menit
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Observasi ttv
2. Anjurkan klien minum sedikit tapi sering
3. Beri kompres biasa
4. Anjurkan memakai pakaian yang menyerap keringat
5. Kolaborasi pemberian anti biotic, anti piretic, anti inflamasi, anti
kejang.
08.20 I:
08.25 1. Observasi ttv
2. Menganjurkan klien minum sedikit tapi sering
08.30 3. Memberikan Beri kompres biasa
08.35 4. Menganjurkan memakai pakaian yang menyerap keringat
12.30 5. Penatalaksanaan pemberian antibiotikcefataxim 500 mg,
antipiretik farmadol 10 cc, anti inflamasi dexametason 2,5 mg,
 13.00 anti kejang kutoin 2,5 mg.
E:
S: orang tu klien mengatakan anaknya masih panas
O: klien Nampak lemah
Ttv:
ND:124 x/ menit
SB:38°C
RR: 32x/ menit
A: hipetermi berhubungan dengan penyakit kejang demam
P:
intervensi dilanjutkan
1. Observasi ttv
2. Anjurkan klien minum sedikit tapi sering
3. Beri kompres biasa
4. Anjurkan memakai pakaian yang menyerap keringat
5. Kolaborasi pemberian anti biotic, anti piretic, anti inflamasi, anti
kejang.
R:
intervensi dilanjutkan
1. Observasi ttv
2. Anjurkan klien minum sedikit tapi sering
3. Beri kompres biasa
4. Anjurkan memakai pakaian yang menyerap keringat
5. Kolaborasi pemberian anti biotic, anti piretic, anti inflamasi, anti
kejang.

2. Deficit perawatan diri 10 juni 2019 S: ibu klien mengatakan anaknya belum di mandikan
berhubungandengan kurang 09.00 O:
perawatan diri 09.15 1. Klien tampak lemah
2. Klien Nampak kotor
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Kaji derajat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas
2. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri dengan
 memandikan klien
3. Berikan informasi pada keluarga klien tentang pentingnya
perawatan diri
09.20 I:
1. Mengkaji derajat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas
09.25 2. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri
dengan memandikan klien
09.30. 3. memberikan informasi pada keluarga klien tentang pentingnya
10.00 perawatan diri
E:
S: ibu klien mengatakan anaknya sudah di mandikan
O:
1. klien Nampak lemah
2. kulit Nampak bersih
A: perawatan diri terpenuhi
P: berikan informasi pada keluarga klien tentang pentingnya perawatan
diri
R: intervensi di pertahankan berikan informasi pada keluarga klien
tentang pentingnya perawatan diri.

15. Catatan perkembangan (hari kedua)

No Diagnose keperawatan Tgl/jam Evaluasi

.
1. Hipetermi berhubungan dengan 10 juni 2011 S: orang tu klien mengatakan anaknya sudah tidak panas lagi
penyakit 08.00 O: klien Nampak tenang
Ttv:
08.10 ND:120 x/ menit
SB:36°C
RR: 32x/ menit
A: masalah teratasi
P: intervensi dipertahankan
1. Observasi ttv
 2. Anjurkan klien minum sedikit tapi sering
3. Kolaborasi pemberian anti biotic, anti piretic, anti inflamasi, anti
kejang.
08.20 I:
08.25 1. mengobservasi ttv
2. Menganjurkan klien minum sedikit tapi sering
3. Penatalaksanaan pemberian antibiotikcefataxim 500 mg,
12.30 antipiretik farmadol 10 cc, anti inflamasi dexametason 2,5 mg,
anti kejang kutoin 2,5 mg.
E:-
13.00 R: -
 DAFTAR PUSTAKA

Butcher, H.K., Bulechek, G.M., Dochterman, j.m., & Wanger, C.M. (2018). Nursing Interventions
Classification (NIC), Edisi ketujuh. Yogyakarta: CV. Mocomedia

Herman, T. Heather dan Shigemi Kamitsuru. 2020. NANDA-I diagnosis keperawatan: definisi
dan klasifikasi 2018-2020, Edisi 11. Jakarta : EGC

Moorhead, s., swanson, E., Johnson, M., & Maas, M.L. (2018). Nursing Outcomes classification
(NIC), Edisi keenam. Yogyakarta: CV. Mocomedia