LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN OKSIGENASI

DI RUANG ARJUNA RSUD KRMT WONGSONEGORO

Disusun Oleh :
1. Azmi Wilda (522011)
2. Khafidzoh (522042)
3. Nanda Yuliana (522059)
4. Sindi Elisa P. (522091)
5. Zakiah Halwani (522108)

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES TELOGOREJO SEMARANG
2022/2023
A. Konsep Dasar

1. Definisi

Oksigenasi adalah suatu proses untuk mendapatkan o2 dan mengeluarkan o2.

Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar menusia yang digunakan untuk

kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya dan untuk

aktivitas berbagai organ atau sel. Apabila lebih dari 4 menit orang tidak

mendapatkan oksigen maka akan berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat

diperbaiki dan biasanya pasien akan meninggal (Kusnanto, 2016).

Kebutuhan Oksigenasi merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia yang

digunakan untuk kelangsungan metabolisme tubuh dalam mempertahankan

kelangsungan hidup dan berbagai aktivitas sel tubuh dalam kehidupan sehari-hari.

Kebutuhan oksigenasi dipengaruhi oleh beberapa factor seperti fisiologis,

perkembangan, perilaku, dan lingkungan (Ernawati, 2012).

2. Klasifikasi

Pemenuhan kebutuhan oksigenasi didalam tubuh terdiri atas 3 tahapan yaitu

ventilasi, difusi dan transportasi

a. Ventilasi Proses ini merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dan

atmosfer kedalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi ini

dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain.

1) Adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru semakin tinggi

tempat maka tekanan udara semakin rendah. Demikian pula sebaliknya.

2) Adanya kemampuan thorax dan paru pada alveoli dalam melaksanakan

ekspansi atau kembang kempis

3) Adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli yang terdiri

atas berbagai otot polos yang kerjanya sangat dipengaruhi oleh sistem saraf

otonom. Terjadinya rangsangan simpatis dapat menyebabkan relaksasi

sehingga dapat terjadi vasodilatasi, kemudian kerja saraf parasimpatis dapat

menyebabkan kontraksi sehingga dapat menyebabkan vasokontriksi atau

proses penyempitan

4) Adanya reflek batuk dan muntah Adanya peran mukus sillialis sebagai

penangkal benda asing yang mengandung interferon dan dapat mengikat

virus. Pengaruh proses ventilasi selanjutnya adalah complience recoil.

Complience yaitu kemampuan pertunjuk mengembang dan dipengaruhi oleh

berbagai faktor yaitu adanya sel faktor pada lapisan alveoli yang berfungsi

untuk menurunkan tegangan permukaan dan adanya sisa udara yang

menyebabkan tidak terjadinya kolaps dan gangguan thoraks. Sulfaktor

diproduksi saat terjadi peregangan sel alveoli dan disekresi saat pasien

menarik napas, sedangkan recoil adalah kemampuan untuk mengeluarkan

co2 atau kontraksi menyempitnya paru. Apabila complience baik akan tetapi

recoil terganggu maka co2 tidak dapat dikeluarkan secara maksimal. Pusat

pernapasan yaitu medula oblongata dan pons dapat mempengaruhi proses

ventilasi, karena c02 memiliki kemampuan merangsang pusat pernapasan.

Peningkatan co2dalam batas 6 mmHg dapat dengan baik merangsang pusat

pernapasan dan bila PaCO, kurang dari sama dengan 80 mmHg maka dapat

menyebabkan depresi pusat pernapasan.

b. Difusi gas Merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kamler paru

dan CO2 di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh

beberapa faktor

1) Luarnya pemukaan paru

2) Tebalnya membran respirasi atau permeabilitas yang terjadi antara epitel

alveoli dan intertisial. Keduanya ini dapat mempengaruhi proses difusi

apabila terjadi proses penebalan

3) Perbedaan tekanan dan konsentrasi O2 hal ini dapat terjadi sebagai mana O

2 dari alveoli masuk ke dalam darah oleh karena tekanan O2 dari rongga

alveoli lebih tinggi dari tekanan O2 dalam darah vena pulmonalis (masuk

dalam darah secara berdifusi ) dan PaCO. Dalam arteri pulmonalis juga

akan berdifusi ke dalam alveolid.

4) Afinitas gas Yaitu kemampuan untuk menembus dan saling mengikat hb.

c. Transportasi gas

Merupakan proses pendistribusian antara O2 kapiler ke jaringan tubuh CO2,

jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses transportasi akan berikatan dengan hb

membentuk oksi hemoglobin (97 %) dan larut dalam plasma (3 %) sedangkan

co2 akan berikatan dengan hb membentuk karbomino hemiglobin (3o%) dan

larut dalam plasma(50%) dan sebagaian menjadi Hco3 berada pada darah

(65%). Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya:

1) Kardiak output merupakan jumlah darah yang dipompa oleh darah.

Normalnya 5 L/menit. Dalam kondisi patologi yang dapat menurunkan

kardiak output (misal pada kerusakan otot jantung, kehilangan darah) akan

mengurangi jumlah oksigen yang dikirim ke jaringan umumnya jantung

 menkompensasi dengan menambahkan rata-rata pemompaannya untuk

meningkatkan transport oksigen.

2) Kondisi pembuluh darah, latihan dan lain-lain secara langsung berpengaruh

terhadap transpor oksigen bertambahnya latihan menyebabkan

peningkatkan transport o2 (20 x kondisi normal).Meningkatkan kardiak

output dan penggunaan o2 oleh sel. (Pradana, 2019).

3. Etiologi

Menurut standar diagnosis keperawatan indonesia (SDKI, 2017) penyebab dari

gangguan oksigenasi adalah sebagai berikut:

a. Spasme jalan napas

b. Hipersekresi jalan nafas

c. Disfungsi neuromuskular

d. Benda asing dalam jalan nafas

e. Sekresi yang tertahan

f. Hiperplesia dinding jalan nafas

g. Proses infeksi

h. Respon alergi

i. Efek agen farmakologi (mis. anestesi).

4. Anatomi fisiologi

Sistem respirasi adalah sistem yang memiliki fungsi utama untuk melakukan

respirasi dimana respirasi merupakan proses mengumpulkan oksigen dan

mengeluarkan karbondioksida. Fungsi utama sistem respirasi adalah untuk

memastikan bahwa tubuh mengekstrak oksigen dalam jumlah yang cukup untuk

metabolisme sel dan melepaskan karbondioksida (Peate and Nair, 2011).

Sistem respirasi terbagi menjadi sistem pernafasan atas dan sistem pernafasan

bawah. Sistem pernafasan atas terdiri dari hidung, faring dan laring. Sedangkan

sistem pernafasan bawah terdiri dari trakea, bronkus dan paru-paru (Peate and Nair,

2011).

a. Hidung

Masuknya udara bermula dari hidung. Hidung merupakan organ pertama dalam

sistem respirasi yang terdiri dari bagian eksternal (terlihat) dan bagian internal.

Di hidung bagian eksternal terdapat rangka penunjang berupa tulang dan hyaline

kartilago yang terbungkus oleh otot dan kulit. Struktur interior dari bagian

eksternal hidung memiliki tiga fungsi:

1) Menghangatkan, melembabkan, dan menyaring udara yang masuk

2) Mendeteksi stimulasi olfaktori (indra pembau)

3) Modifikasi getaran suara yang melalui bilik resonansi yang besar dan

bergema. Rongga hidung sebagai bagian internal digambarkan sebagai

ruang yang besar pada anterior tengkorak (inferior pada tulang hidung;

superior pada rongga mulut);rongga hidung dibatasi dengan otot dan

membrane mukosa (Tortorra and Derrickson, 2014).

b. Faring

Faring, atau tenggorokan, adalah saluran berbentuk corong dengan panjang 13

cm. Dinding faring disusun oleh otot rangka dan dibatasi oleh membrane

mukosa. Otot rangka yang terelaksasi membuat faring dalam posisi tetap
 sedangkan apabila otot rangka kontraksi maka sedang terjadi proses menelan.

Fungsi faring adalah sebagai saluran untuk udara dan makanan, menyediakan

ruang resonansi untuk suara saat berbicara, dan tempat bagi tonsil (berperan

pada reaksi imun terhadap benda asing) (Tortorra and Derrickson, 2014).

c. Laring

Laring tersusun atas 9 bagian jaringan kartilago, 3 bagian tunggal dan3 bagian

berpasangan. 3 bagian yang berpasangan adalah kartilago arytenoid, cuneiform,

dan corniculate. Arytenoid adalah bagian yang paling signifikan dimana

jaringan ini mempengaruhi pergerakan membrane mukosa (lipatan vokal

sebenarnya) untuk menghasilkan suara. 3 bagian lain yang merupakan bagian

tunggal adalah tiroid, epiglotis, dan cricoid. Tiroid dan cricoid keduanya

berfungsi melindungi pita suara. Epiglotis melindungi saluran udara dan

mengalihkan makanan dan minuman agar melewati esofagus (Peate and Nair,

2011).

d. Trakea

Trakea atau batang tenggorokan merupakan saluran tubuler yang dilewati udara

dari laring menuju paru-paru. Trakea juga dilapisi oleh epitel kolumnar bersilia

sehingga dapat menjebak zat selain udara yang masuk lalu akan didorong keatas

melewati esofagus untuk ditelan atau dikeluarkan lewat dahak. Trakea dan

bronkus juga memiliki reseptor iritan yang menstimulasi batuk, memaksa

partikel besar yang masuk kembali keatas (Peate and Nair, 2011).

e. Bronkus
 Setelah laring, trakea terbagi menjadi dua cabang utama, bronkus kanan dan

kiri, yang mana cabang-cabang ini memasuki paru kanan dan kiri pula. Didalam

masing-masing paru, bronkus terus bercabang dan semakin sempit, pendek, dan

semakin banyak jumlah cabangnya, seperti percabangan pada pohon. Cabang

terkecil dikenal dengan sebutan bronchiole (Sherwood, 2010). Pada pasien

PPOK sekresi mukus berlebih ke dalam cabang bronkus sehingga menyebabkan

bronkitis kronis.

f. Paru-paru

Paru-paru dibagi menjadi bagian-bagian yang disebut lobus. Terdapat tiga lobus

di paru sebelah kanan dan dua lobus di paru sebelah kiri. Diantara kedua paru

terdapat ruang yang bernama cardiac notch yang merupakan tempat bagi

jantung. Masing-masing paru dibungkus oleh dua membran pelindung tipis yang

disebut parietal dan visceral pleura. Parietal pleura membatasi dinding toraks

sedangkan visceral pleura membatasi paru itu sendiri. Diantara kedua pleura

terdapat lapisan tipis cairan pelumas. Cairan ini mengurangi gesekan antar

kedua pleura sehingga kedua lapisan dapat bersinggungan satu sama lain saat

bernafas. Cairan ini juga membantu pleura visceral dan parietal melekat satu

sama lain, seperti halnya dua kaca yang melekat saat basah (Peate and Nair,

2011).

5. Patofisiologi

Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan transportasi. Proses

ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke

peru-paru). Apabila pada proses ini terdapat obstruksi mak oksigen tidak dapat
 tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan di respon jalan nafas sebagai benda

asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari

alveoli ke jantung) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran

gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi

seperti perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard

juga dapat mempengaruhi pertukaran gas (Sasmi , 2016).

6. Pathway
 Sumber : Tarwoto 2015, NANDA 2015, SDKI 2018

7. Manifestasi klinik

Menurut standar diagnosis keperawatan indonesia (SDKI, 2017) manifestasi klinis

dari gangguan oksigenasi, yaitu:

Gejala dan tanda mayor

a. Objektif

1) Batuk tidak efektif

2) Tidak mampu batuk

3) Sputum berlebihan

4) Mengi, wheezing dan ronchi kering

5) Mekonium di jalan nafas

Gejala dan tanda minor

a. Subjektif

1) Dispnea

2) Sulit bicara

3) Ortopnea

b. Objektif

1) Gelisah

2) Sianosis

3) Bunyi nafas menurun

4) Frekuensi nafas berubah

5) Pola nafas berubah

8. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan

oksigenasi yaitu:

a. Pemeriksaan fungsi paru

Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara

efisien. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan spirometer, yaitu alat

berbentuk tabung kecil yang dilengkapi mesin pengukur. Alat ini dapat

mengukur jumlah dan kecepatan udara yang dihirup dan diembuskan oleh

pasien.

b. Pemeriksaan gas darah arteri

Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler

alveolar dan keadekuatan oksigenasi

c. Oksimetri

Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler

d. Pemeriksaan sinar x dada

Untuk memeriksa adanya cairan, massa, fraktur dan proses-proses abnormal

e. Bronkoskopi

Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel

f. Endoskopi

Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi

g. Fluoroskopi

Untuk mengetahui mekanisme radio pulmonal, mis: kerja jantung dan kontraksi

paru

h. CT-SCAN

Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal

 9. Penatalaksanaan

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif

1) Pembersihan jalan nafas

2) Latihan batuk efektif

3) Suctioning

4) Jalan nafas buatan

b. Pola nafas tidak efektif

1) Atur posisi pasien (semi fowler)

2) Pemberian oksigen

3) Teknik bernafas dan relaksasi

c. Gangguan pertukaran gas

1) Atur posisi pasien (posisi fowler)

2) Pemberian oksigen

3) Suctioning

B. Konsep Keperawatan

1. Pengkajian

a. Biodata

1) Nama, umur, jenis kelamin, agama, tgl MRS, No. Reg, Dx medis.

2) Penanggung jawab (nama, alamat, pekerjaan, umur, pendidikan, agama).

b. Pola kesehatan sehari-hari di rumah dan di rumah sakit

1) Nutrisi

2) Eliminasi

3) Istirahat/tidur
 4) Personal Hygiene

5) Aktivitas

c. Pemeriksaan fisik

1) Mata

a) Konjungtiva pucat (karena anemia)

b) Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia)

c) Konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak/ endocarditis)

2) Kulit

a) Sianosis perifer (vasokontriksi & menurunnya aliran darah perifer)

b) Penurunan turgor (dehidrasi)

c) Edema

d) Edema periortital

3) Jari dan Kuku

a) Sianosis

b) Clubbing finger

4) Mulut dan Bibir

a) Membrane mukosa sianosis

b) Bernafas dengan mengerutkan mulut

5) Hidung

a) Pernapasan dengan cuping hidung

6) Vena Leher

a) Adanya distensi/ bendungan

d. Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan fungsi paru

 Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas.

2) Pemeriksaan gas darah arteri

Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler

alveolar

3) Oksimetri

Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler

4) Pemeriksaan sinar x dada

Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur dan proses abnormal

5) Endoskopi

Untuk melihat lokasi kemerahan dan adanya lesi

6) CT – Scan

Untuk mengmengidentifikasi adanya masa abnormal

2. Diagnosa

a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas

b. Gangguan penyapihan ventilator b.d ketidakcukupan energy

c. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfisi

d. Gangguan ventilasi spontan b.d gangguan metabolisme

e. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan

f. Risiko aspirasi b.d gangguan menelan

3. Rencana keperawatan

Intervensi keperawatan merupakan segala bentuk terapi yang dikerjakan oleh perawat

yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai peningkatan,

pencegahan, dan pemulihan kesehatan individu, keluarga, dan komunitas.

Tabel 2. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Kriteria hasil Intervensi

D.0001 L.01001 1.01006

Bersihan Jalan Napas Bersihan Jalan Napas Latihan Batuk Efektif
Tidak
Setelah dilakukan Intervensi Definisi:
Efektif Definisi: keperawatan selama 3x24 jam, Melatih pasien yang tidak memiliki
Ketidakmampuan maka status kenyamanan kemampuan batuk secara efektif
membersihkan sekret atau meningkat dengan kriteria hasil: untuk membersihkan laring, trakea
obstruksi jalan napas dan bronkiolus dari sekret atau
untuk mempertahankan 1. Batuk efektif meningkat benda asing di jalan napas.
jalan napas tetap paten. 2. Produksi sputum menurun
3. Mengi menurun Tindakan:
Etiologi: 4. Wheezing menurun Observasi
- Fisiologis 5. Mekonium (pada neonates) 1. Mengidentifikasi kemampuan
1. Spasme jalan napas menurun batuk
2. Hipersekresi jalan 6. Dyspnea menurun 2. Memonitor adanya retensi
napas 7. Ortopnea menurun sputum
3. Disfungsi 8. Sulit bicara menurun 3. Memonitor tanda dan gejala
neuromuskuler 9. Sianosis menurun infeksi saluran napas
4. Benda asing dalam 10. Gelisah menurun 4. Memonitor input dan output
jalan napas 11. Frekuensi napas membaik cairan (mis. jumlah dan
5. Adanya jalan napas 12. Pola napas membaik karakteristik)
buatan
6. Sekresi yang tertahan Terapeutik
7. Hyperplasia dinding 1. Atur posisi semi flower atau
jalan napas flower
8. Proses infeksi 2. Pasang perlak dan bengkok di
9. Respon alergi pangkuan pasien
10. Efek agen 3. Buang sekret pada tempat
farmakologis (mis. sputum
anestesi)
- Situasional Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
1. Merokok aktif batuk efektif
2. Merokok pasif 2. Anjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4 detik,
Gejala dan Tanda Mayor: ditahan selama 2 detik,
- Subjektif kemudian keluarkan dari mulut
(tidak tersedia) dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
- Objektif 3. Anjurkan mengulangi tarik
1. Batuk tidak efektif napas dalam hingga 3 kali
2. Tidak mampu batuk 4. Anjurkan batuk dengan kuat
3. Sputum berlebih langsung setelah tarik napas
4. Mengi, wheezing dalam yang ke-3
dan/atau ronkhi
kering Kolaborasi
5. Meconium di jalan 1. Kolaborasi pemberian
napas (pada mukolitik atau ekspektoran, jika
 neonates) perlu

Gejala dan Tanda Minor:

- Subjektif
1. Dispnea
2. Sulit bicara
3. Ortopnea

- Objektif
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi napas
Menurun
4. Frekuensi napas
5. Berubah
Pola napas
berubah

Kondisi Klinis Terkait

1. Gullian barre
syndrome
2. Sclerosis
multipel
3. Myastheni gravis
4. Prosedur diagnostic
(mis. bronkoskopi,
transesophageal
echocardiography).
5. Depresi system saraf
6. Cedera kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sindrom aspirasi
meconium
10. Infeksi saluran napas
D.0002 L.01002 1.01021
Gangguan Penyapihan Penyapihan Ventilator Penyapihan Ventilasi Mekanik
Ventilator Setelah dilakukan intervensi
Definisi : keperawatan selama 3x 24 jam, Definisi :
Ketidakmampuan maka status kenyamanan meningkat Memfasilitasi pasien bernapas
beradaptasi dengan dengan kriteria hasil : tanpa bantuan ventilasi mekanis.
pengurangan bantuan 1. Kesinkronan bantuan ventilator
ventilator mekanik yang meningkat Tindakan :
dapat menghambat dan 2. Penggunaan otot bantu napas Observasi
memperlama proses menurun 1. Periksa kemampuan untuk
penyapihan. 3. Napas megap-megap (gasping) disapih (meliputi hemodinamik
menurun stabil, kondisi optimal, bebas
Etiologi : 4. Napas dangkal menurun bernapas, kapasitas vital,
- Fisiologis 5. Agitasi menurun Vd/Vt, MW, kekuatan inspirasi,
1. Hipersekresi jalan 6. Lelah menurun FEV1, tekanan inspirasi
napas 7. Perasaan kuatir mesin rusak negative)
2. Ketidakcukupan menurun 2. Memonitor tanda–tanda
 energi 8. Focus pada pernapasan kelelahan otot pernapasan (mis.
3. Hambatan upaya menurun kenaikan PaCO2 mendadak,
napas (mis. nyeri 9. Napas paradoks abdominal napas cepat dan dangkal,
saat napas, menurun gerakan dinding abdomen
kelemahan otot 10. Diaphoresis menurun paradoks), hipoksemia, dan
pernapasan, efek 11. Frekuensi napas membaik hipoksia jaringan saat
sedasi) 12. Nilai gas darah arteri membaik penyapihan.
13. Upaya napas membaik 3. Memonitor status cairan dan
- Psikologis 14. Uskultasi suara inspirasi elektrolit
1. Kecemasan membaik
2. Perasaan tidak 15. Warna kulit membaik Terapeutik
Berdaya 1. Posisikan pasien Fowler (30-45
3. Kurang terpapar derajat)
informasi tentang 2. Lakukan pengisapan jalan
proses penyapihan napas, jika perlu
4. Penurunan motivasi 3. Berikan fisioterapi dada, jika
perlu
- Situsional 4. Lakukan uji coba penyapihan
1. Ketidakadekuatan (30-120 menit dengan napas
dukungan sosial. spontan yang dibantu
2. Ketidaktepatan ventilator)
kecepatan proses 5. Gunakan teknik relaksasi, jika
penyapihan perlu
3. Riwayat 6. Hindari pemberian sedasi
4. Kegagalan berulang farmakologis selama percobaan
dalam upaya penyapihan
penyapihan 7. Berikan dukungan psikologis
5. Riwayat
ketergantungan Edukasi
ventilator >4 hari 1. Ajarkan cara pengontrolan
napas saat penyapihan
Gejala dan Tanda Mayor
- Subjektif Kolaborasi
(tidak tersedia) 1. Kolaborasi pemberian obat
- Objektif yang meningkatkan kepatenan
1. Frekuensi napas jalan napas dan pertukaran gas
meningkat
2. Penggunaan otot
bantu napas
3. Napas megap-megap
(gasping)
4. Upaya napas dan
bantuan ventilator
tidak sinkron
5. Napas dangkal
6. Agitasi
7. Nilai gas darah arteri
abnormal

Gejala dan Tanda Minor

- Subjektif
1. Lelah
 2. Kuatir mesin rusak
3. Fokus meningkat
pada pernapasan
4. Gelisah

- Objektif
1. Auskultasi suara
inspriasi menurun
2. Warna kulit
abnormal (mis.
pucat, sianosis)
3. Napas paradoks
abdominal
4. Diaforesis
5. Ekspresi wajah takut
6. Tekanan darah
meningkat
7. Frekuensi nadi
meningkat
8. Kesadaran menurun

Kondisi Klinis Terkait

1. Cedera kepala
2. Coronary artery
bypass graft (CABG)
3. Gagal napas
4. Cardiac arrest
5. Transplantasi
jantung
6. Displasia
Bronkopulmonal
D.0003 L.01003 1.01014
Gangguan Pertukaran Pertukaran Gas Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi
Gas intervensi keperawatan selama
3x24 jam, maka status kenyamanan Definisi:
Definisi : meningkat dengan kriteria hasil : Mengumpulkan dan menganalisis
Kelebihan atau 1. Tingkat kesadaran meningkat data untuk memastikan kepatenan
kekurangan oksigenasi 2. Dyspnea menurun jalan napas dan keefektifan
dan/atau eliminasi 3. Bunyi napas tambahan pertukaran gas
karbondioksida pada menurun
membrane 4. Pusing menurun Tindakan :
alveoluskapiler. 5. Penglihatan kabur menurun Observasi
6. Diaphoresis menurun 1. Memonitor frekuensi, irama,
Etiologi : 7. Gelisah menurun kedalaman dan upaya napas.
1. Ketidakseimbangan 8. Napas cuping hidung menurun 2. Memonitor pola napas (seperti
Ventilasi perfus 9. PCO2 membaik bradipnea, takipnea,
2. Perubahan membrane 10. PO2 membaik hiperventilasi, Kussmaul,
alveolus-kapiler 11. Takikardia membaik Cheyne Stokes, Biot, ataksik)
12. pH arteri membaik 3. Memonitor kemampuan batuk
Gejala dan Tanda Mayor 13. Sianosis membaik efektif
- Subjektif 14. Pola napas membaik 4. Memonitor adanya sumbatan
1. Dispnea 15. Warna kulit membaik jalan napas
 5. Palpasi kesimetrisan ekspansi
- Objektif paru
1. PCO2 6. Auskultasi bunyi napas
meningkat/menurun 7. Memonitor saturasi oksigen
2. PO2 menurun 8. Memonitor nilai A G D
takikardia 9. Memonitor hasil x-ray toraks
3. pH arteri
meningkat/menurun Terapeutik
4. Bunyi napas tambahan 1. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
Gejala dan Tanda Minor 2. Dokumentasikan hasil
- Subjektif pemantauan
1. Pusing
2. Penglihatan kabur Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
- Objektif. pemantauan
1. Sianosis 2. Informasikan hasil pemantauan,
2. Diaforesis jika perlu.
3. Gelisah
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal
(cepat atau lambat,
regular atau ireguler,
dalam atau dangkal)
6. Warna kulit abnormal
(mis. pucat, kebiruan)
7. Kesadaran menurun

Kondisi Klinis Terkait

1. Penyakit paru
obstruksi kronis
(PPOK)
2. Gagal jantung
kongestif
3. Asma
4. Pneumonia
5. Tuberculosis paru
6. Penyakit membran
hialin
7. Asfiksia
8. Persistent pulmonary
hypertension
ofnewborn (PPHN)
9. Prematuritas
10. Infeksi saluran napas
D.0004 L.01007 1.01002
Gangguan Ventilasi Ventilasi Spontan Setelah Dukungan Ventilasi
Spontan dilakukan intervensi keperawatan
selama 3x24 jam, maka status Definisi:
Definisi : kenyamanan meningkat dengan Memfasilitasi dalam
Penurunan cadangan kriteria hasil: memepertahankan pernapasan
energi yang 1. Volume tidal menurun spontan untuk memkasimalkan
mengakibatkan individu 2. Dyspnea menurun pertukaran gas di paru-paru.
tidak mampu bernapas 3. Penggunaan otot bantu napas
secara adekuat. menurun Tindakan :
Etiologi : 4. Gelisah menurun Observasi
1. Gangguan 5. PCO2 membaik 1. Mengidentifikasi adanya
metabolisme 6. PO2 membaik kelelahan otot bantu napas
2. Kelelahan otot 7. Takikardia membaik 2. Mengidentifikasi efek
pernapasan perubahan posisi terhadap
status pernapasan
Gejala dan Tanda Mayor 3. Memonitor status respirasi dan
- Subjektif oksigenasi (mis. frekuensi dan
1. Dispnea kedalaman napas, penggunaan
otot bantu napas, bunyi napas
- Objektif tambahan, saturasi oksigen)
1. Penggunaan otot bantu
napas meningkat Terapeutik
2. Volume tidak menurun 1. Pertahankan kepatenan jalan
3. PCO2 meningkatkan napas
4. PO2 menurun 2. Berikan posisi semi Fowler atau
5. SaO2 menurun Fowler
3. Fasilitasi mengubah posisi
Gejala dan Tanda Minor sennyaman mungkin
- Subjektif 4. Berikan oksigenasi sesuai
(tidak tersedia) kebutuhan (mis. nasal kanul,
maser wajah, masker
- Objektif. rebreathing atau non
1. Gelisah rebreathing)
2. Takikardia 5. Gunakan bag valve mask, jika
perlu
Kondisi Klinis Terkait
1. Penyakit paru Edukasi
obstruktif kronis 1. Ajarkan melakukan teknik
(PPOK) relaksasi napas dalam
2. Asma 2. Ajarkan mengubah posisi
3. Cedera kepala secara mandiri
4. Gagal napas 3. Ajarkan teknik betuk efektif
5. Bedah jantung
6. Adult respiratory Kolaborasi
distress syndrome 1. Kolaborasi pemberian
(ARDS) bronkhodilator, jika perlu
7. Persistent pulmonary
hypertension of
newborn (PPHN)
8. Prematuritas
9. Infeksi saluran napas
D.0005 L.01004 1.01011
Pola Napas Tidak Efektif Pola Napas Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
Intervensi keperawatan selama
Definisi : 3x24 jam, maka status pernapasan Definisi:
Inspirasi atau ekspirasi membaik dengan kriteria hasil : Mengmengidentifikasi dan
yang tidak memberikan 1. Ventilasi semenit meningkat mengelola kepatenan jalan napas
ventilasi adekuat 2. Kapasitas vital meningkat
 3. Diameter Thoraks Tindakan :
Etiologi : anteriorposteilor meningkat Observasi
1. Depresi pusat 4. Tekanan ekspirasi meningkat 1. Memonitor pola napas
pernapasan 5. Tekanan inspirasi meningkat (frekuensi, kedalaman, usaha
2. Hambatan upaya napas 6. Dyspnea menurun napas)
(mis. nyeri saat 7. Penggunaan otot bantu napas 2. Memonitor bunyi napas
bernapas, kelemahan Menurun tambahan (mis. gurgling,
otot pernapasan) 8. Pemanjangan fase ekspirasi mengi, wheezing, ronchi
3. Deformitas dinding menurun kering)
dada 9. Ortopnea menurun 3. Memonitor sputum
4. Deformitas tulang 10. Pernapasan pursed-tip menurun 4. (jumlah, warna, aroma)
dada 11. Pernapasan cuping hidung
5. Gangguan menurun Terapeutik
neuromuskular 12. Frekuensi napas membaik 1. Pertahankan kepatenan jalan
6. Gangguan neurologis 13. Kedalaman napas membaik napas dengan head-tilt dan
(mis. 14. Ekskursi dada membaik chin-lift (jaw-thrust jika curiga
elektroensefalogram trauma servikal)
(EEG) positif, cedera 2. Posisikan semiFlower atau
kepala, gangguan Flower
kejang) 3. Berikan minum hangat
7. Iamturitas neurologis 4. Lakukan fisioterapi dada, jika
8. Penurunan energy perlu lakukan penghisapan
9. Obesitas lendir kurang dari 15 detik
10. Posisi tubuh yang 5. Lakukan hiperoksigenasi
menghambat ekspansi sebelum penghisapan
paru endotrakeal
11. Sindrom hipoventilasi 6. Keluarkan sumbatan benda
12. Kerusakan inervasi padat dengan forsep McGill
diafragma (kerusakan 7. Berikan oksigen, jika perlu
saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medula Edukasi
spinalis 1. Anjurkan asupan cairan 2000
14. Efek agen ml/hari, jika tidak kontra
farmakologis indikasi
15. Kecemasan 2. Ajarkan teknik batuk efektif

Gejala dan Tanda Mayor Kolaborasi

- Subjektif 1. Kolaborasi pemberian
1. Dispnea bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
- Objektif
1. Penggunaan otot bantu
pernapasan
2. Fase ekspirasi
memanjang
3. Pola napas abnormal
(mis. Takipnea,
bradipnea,
hiperventilasi,
kussmaul, cheyne
stokes)
Gejala dan Tanda Minor -
- Subjektif
1. Ortopnea

- Objektif
1. Pernapasan pursedlip
2. Pernapasan cuping
hidung
3. Diameter thoraks
anterior-posterior
meningkat
4. Ventilasi semenit
menurun
5. Kapasitas vital
menurun
6. Tekanan ekspirasi
menurun
7. Tekanan inspirasi
menurun
8. Ekskursi dada berubah

Kondisi Klinis Terkait

1. Depresi system saraf
pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Guillan barre
syndrome
5. Multiple sclerosis
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alkohol
D.0006 L.01006 1.01018
Risiko Aspirasi Tingkat Aspirasi Setelah dilakukan Pencegahan Aspirasi
intervensi keperawatan selama
Definisi : 3x24 jam, maka status gangguan Definisi:
Berisiko mengalami aspirasi menurun dengan kriteria Mengmengidentifikasi dan
masuknya sekresi hasil : mengurangi risiko masuknya
gastrointestinal, sekresi 1. Tingkat kesadaran meningkat partikel makanan dan cairan ke
orofaring, benda cair 2. Kemampuan menelan dalam paru – paru.
atau padat ke dalam meningkat
saluran trakeobronkhial 3. Kebersihan mulut meningkat Tindakan :
akibat disfungsi 4. Dyspnea menurun Observasi
mekanisme protektif 5. Kelemahan otot menurun 1. Memonitor tingkat kesadaran,
saluran napas. 6. Akumulasi sekret menurun batuk, munrah dan kemampuan
7. Wheezing menurun menelan
Faktor Risiko : 8. Batuk menurun 2. Memonitor status pernapasan
1. Penurunan tingkat 9. Penggunaan otot aksesori 3. Memonitor bunyi napas,
kesadaran menurun terutama setelah makan/minum
2. Penurunan refleks 10. Sianosis menurun 4. Periksa residu gaster sebelum
muntah dan/atau batuk 11. Gelisah menurun memberi asupan oral
 3. Gangguan menelan 12. Frekuensi napas membaik 5. Periksa kepatenan selang
4. Disfagia nasogastric sebelum memberi
5. Kerusakan mobilitas asupan oral
fisik
6. Peningkatan residu Terapeutik
lambung 1. Posisikan semi Fowler (30 – 45
7. Peningkatan tekanan derajat) 30 menit sebelum
intragastrik memberi asupan oral
8. Penurunan motilitas 2. Pertahankan posisi semi Fowler
gastrointestinal (30 – 45 derajat) pada pasien
9. Sfingter esophagus tidak sadar
bawah inkompeten 3. Pertahankan kepatenan jalan
10. Perlambatan napas (mis. teknik head tilt chin
pengosongan lambung lift, jaw thrust, in line)
11. Terpasang selang 4. Pertahankan pengembangan
nasogastric balon endotracheal tube (ETT)
12. Terpasang trakeostomi 5. lakukan penghisapan jalan
atau endotracheal tube napas, jika produksi sekret
13. Trauma/pembedahan meningkat
leher, mulut, dan/atau 6. Sediakan suction di ruangan
wajah 7. Hindari memberi makan
14. Efek agen farmakalogi melalui selang gastrointestinal,
15. Ketidakmatangan jika residu banyak
koordinasi menghisap, 8. Berikan makanan dengan
menelan dan bernapas ukuran kecil atau lunak
9. Berikan obat oral dalam bentuk
Kondisi Klinis Terkait cair
1. Cedera kepala
2. Stroke Edukasi
3. Cedera medulla 1. Anjurkan makan secara
spinalis perlahan
4. Guillain barre 2. Anjurkan strategi mencegah
syndrome aspirasi
5. Penyakit parkinson 3. Ajarkan teknik mengunyah atau
6. Keracunan obat dan menelan, jika perlu
alkohol
7. Pembesaran uterus
8. Miestenia gravis
9. Fistula trakeosofagus
10.Striktura esophagus
11.Sclerosis multiple
12.Labiopalatoskizis
13.Astresia esophagus
14.Laringomalasia
15.Prematuritas

4. Implementasi
 Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat dan

pasien. Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana

keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Setiadi, 2012).

5. Evaluasi

Evaluasi keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah dilakukan intervensi

keperawatan dan mengkaji ulang asuhan keperawatan yang telah diberikan. Evaluasi

keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk menentukan apakah

rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan,

merevisi rencana atau menghentikan rencana keperawatan (Manurung, 2011).

Daftar Pustaka

Kusnanto, (2016). Modul Pembelajaran Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi. Mulyorejo,

Surabaya: fakultas keperawatan universitas Airlangga.

Manurung, S. 2011. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Asuhan Keperawatan Intranatal.

Jakarta: Trans info media.

Nair, M., & Peate, I., (2011). Dasar-Dasar Patofisiologi Terapan. Jakarta :Bumi Medika

Persatuan Perawat Nasional Indonesia

PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus

Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat

PPNI, T.P. (2017) Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Jakarta: Dewan Pengurus
Pusat Persatuan Perawat Indonesia.

Sasmi, A. (2016). Asuhan Keperawatan Pada Nn. R Dengan Gangguan Kebutuhan

Oksigenasi Di. 0– 27

Setiadi. 2012. Konsep dan Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan: Graha Ilmu.
Tortora, GJ, Derrickson, B. (2014). Principles of Anatomy & Physiology13th Edition. United
States of America: John Wiley & Sons, Inc