LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

PROFESI GANGGUAN RASA NYAMAN “NYERI”

Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Dasar Profesi

Dibimbing Oleh :
Ely Isnaeni, S.Kep. Ns, M.Kes

Oleh :
Vriyanka Oki Novariska
NIM. 40221045

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Fakultas Kesehatan
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata
Kediri
2021
A. DEFINISI
Menurut kamus besar bahasa indonesia, nyaman adalah segar; sehat
sedangkan kenyamanan adalah keadaan nyaman; kesegaran; kesejukan
(Kolcaba, 2003). Dan beberapa bahasa asing menerjemahkan kenyamanan
sebagai suatu kondisi rileks, dimana tidak dirasakan sakit di antara seluruh
anggota tubuh. Mc Cormick (Cormick & Ernest, 1993) dengan latar belakang
ergonomisnya menggambarkan konsep kenyamanan bahwa kenyamanan
merupakan suatu kondisi perasaan, dan kondisi perasaan itu sangat tergantung
pada orang yang mengalami situasi tersebut.
Nyeri adalah suatu mekanisme pertahanan bagi tubuh yang timbul bila mana
jaringan sedang dirusak yang menyebabkan individu tersebut bereaksi dengan
cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton & Hall, 2008 dalam Saifullah, 2015).
Nyeri menurut Rospond (2008) merupakan sensasi yang penting bagi tubuh.
Sensasi penglihatan, pendengaran, bau, rasa, sentuhan, dan nyeri merupakan hasil
stimulasi reseptor sensorik, provokasi saraf-saraf sensorik nyeri menghasilkan
reaksi ketidaknyamanan, distress, atau menderita. Menurut Handayani (2015)
nyeri adalah kejadian yang tidak menyenangkan, mengubah gaya hidup dan
kesejahteraan individu.
Menurut Andarmoyo (2013) nyeri adalah ketidaknyamanan yang dapat
disebabkan oleh efek dari penyakit-penyakit tertentu atau akibat cedera.
Sedangkan menurut Kozier & Erb dalam Nurrahman (2009) mengatakan bahwa
nyeri adalah sensasi yang tidak menyenangkan dan sangat individual yang tidak
dapat dibagi dengan orang lain.
B. ANATOMI FISIOLOGI

Reseptor nyeri adalah organ yang berfungsi untuk menerima

rangsangan nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri
adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap
sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang
berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak.
Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri
(nosireceptor) ada yang bermielien da nada juga yang tidak bermielin dari
syaraf perifer. Berdasarkan letaknya, nosireceptor dapat dikelompokan
dalam beberapa bagian tubuh yaitu pada kulit (kutaneus), somatic dalam
(deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-
beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.
Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan subkutan nyeri berasal dari
kulit dan subkutan biasanya mudah untuk dialokasi da didefinisikan.
Reseptor jaringat kulit (Kutaneus) dibagi menjadi 2 komponen yaitu:
 1. Reseptor A delta merupakan serabut komponen cepat (kecepatan
transmisi 6-30m/detik) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam
yang cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan.
2. Serabut C merupakan serabut komponen lamabat (kecepatan
transmisi 0,5m/detik) yang terdapat pada daerah yang lebih dala,
nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi. (SDKI,2016)
Struktur reseptor nyeri sosmatik dalam melipati receptor nyeri
yang terdapat pada tulang pembuluh darah, syaraf, otot, dan
jaringan penyangga lainya. Karena struktur reseptornya komplek,
nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit
dilokalisasi. Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor visceral
seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul
pada reseptor ini biasanya tidak sensitife terhadap pemotongan
organ, tetapi sangat cenitif terhadap penekanan iskemia dan
inflamasi. (Price, 2007)

C. KLASIFIKASI
Berdasarkan waktu durasi nyeri dibedakan menjadi nyeri akut dan nyeri
kronik. Nyeri akut berlangsung dalam waktu kurang dari 3 bulan secara
mendadak akibat trauma atau inflamasi, dan tanda respon simpatis. Nyeri kronik
apabila nyeri lebih dari 3 bulan, hilang timbul atau terus menerus dan merepukan
tanda respon parasimpatis.
Menurut etiologinya dibagi ke dalam nyeri nosiseptik serta nyeri neuropatik.
Nyeri nosiseptik ialah nyeri yang ditimbulkan oleh mediator nyeri, seperti pada
pascatrauma-operasi dan luka bakar. Nyeri neuropatik yaitu nyeri yang
ditimbulkan oleh rangsang kerusakan saraf atau disfungsi saraf seperti pada
diabetes mellitus dan herpes zoster. Menurut lokasinya nyeri dibagi menjadi 6
tipe. Nyeri superfisial yaitu nyeri pada kulit, nyeri pada subkutan, bersifat tajam,
serta nyeri terlokasi. Nyeri viseral yakni nyeri yang berasal dari organ internal
atau organ pembungkusnya, seperti nyeri kolik gastrointestinal dan kolik ureter.
 Nyeri alih adalah nyeri masukan dari organ dalam pada tingkat spinal disalah
artikan oleh penderita sebagai masukan dari daerah kulit pada segmen spinal yang
sama. Nyeri proyeksi misalnya pada herpes zoster, kerusakan saraf menyebabkan
nyeri yang dialihkan ke sepanjang bagian tubuh yang diinervasi oleh saraf yang
rusak tersebut. Nyeri phantom yaitu persepsi dihubungkan dengan bagian tubuh
yang hilang seperti pada amputasi ekstrimitas.
Berdasarkan intensitas nyeri dibagi menjadi skala visual analog score : 1-8
dan skala wajah Wong Baker menjadi tanpa nyeri, nyeri ringan, sedang, berat,
dan tak tertahankan. Pengukuran nyeri unidimensional dapat menggunakan
beberapa skala. Cara yang paling mudah yaitu menggunakan Visual Analog Scale
(VAS). VAS merupakan skala berupa suatu garis lurus yang panjangnya biasaya
10 cm (atau 100 mm), dengan penggambaran verbal pada masing-masing
ujungnya, seperti angka 0 (tanpa nyeri) sampai angka 100 (nyeri terberat). Nilai
VAS 0 - 4 mm = tidak nyeri, 5-44 mm = nyeri ringan, 45-74 mm = nyeri sedang,
dan 75-100 mm = nyeri berat.18 Penilaian tersebut dilakukan sendiri oleh pasien.
Pasien dengan penglihatan terganggu, anak anak, serta orang dewasa dengan
kognitif yang terganggu tidak dapat menggunakan skala ini.

D. MANIFESTASI KLINIS
1. Tanda dan gejala nyeri akut yaitu (SDKI, 2016) :
a. Mengeluh nyeri.
b. Tampak meringis.
c. Bersikap protektif.
d. Frekuensi nadi meningkat.
 e. Gelisah.
f. Sulit tidur.
g. Tekanan darah meningkat.
h. Pola nafas berubah.
2. Tanda dan gejala nyeri kronis yaitu (SDKI, 2016) :
a. Mengeluh nyeri.
b. Merasa depresi (tertekan)
c. Tampak meringis.
d. Gelisah.
e. Tidak mampu menuntaskan aktivitas.
f. Merasa takut mengalami cidera ulang.
g. Bersikap protektif.
h. Waspada.
i. Pola tidur berubah.
j. Anoreksia.

E. ETIOLOGI
Nyeri dapat disebabkan oleh beberapa hal yaitu trauma, mekanik, thermos,
elektrik, neoplasma (jinak dan ganas), peradangan (inflamasi), gangguan sirkulasi
darah dan kelainan pembuluh darah serta yang terakhir adalah trauma psikologis
(Handayani, 2015).
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi respon terhadap nyeri diantaranya yaitu
berupa usia dan jenis kelamin
a. Usia
Batasan usia menurut Depkes RI (2009) yaitu anak-anak mulai usia 0-12
tahun, remaja usia 13-18 tahun, dewasa usia 19-59 tahun, lansia usia lebih dari
60 tahun. Usia mempunyai peranan yang penting dalam mempersepsikan dan
mengekspresikan rasa nyeri. Pasien dewasa memiliki respon yang berbeda
terhadap nyeri dibandingkan pada lansia. Nyeri dianggap sebagai kondisi
yang alami dari proses penuaan.
 Cara menafsirkan nyeri ada dua. Pertama, rasa sakit adalah normal dari
proses penuaan. Kedua sebagai tanda penuaan. Usia sebagai faktor penting
dalam pemberian obat. Perubahan metabolik pada orang yang lebih tua
mempengaruhi respon terhadap analgesik opioid. Banyak penelitian telah
dilakukan untuk mengetahui pengaruh usia terhadap persepsi nyeridan
hasilnya sudah tidak konsisten. Washington, Gibson dan Helme (2000)
menemukan bahwa orang tua membutuhkan intensitas lebih tinggi dari
rangsangan nyeri dibandingkan orang usia muda.
Menurut Edwards & Fillingham (2000) menyatakan bahwa tidak ada
perbedaan persepsi nyeri antara orang muda dengan orang tua, sedangkan
menurut Li, Green-wald dan Gennis (2001) menemukan bahwa nyeri pada
lansia pasien merupakan bagian dari proses penuaan. Pasien usia lanjut
melaporkan nyeri kurang signifikan dibandingkan pasien yang lebih muda.
b. Jenis kelamin
Respon nyeri di pengaruhi oleh jenis kelamin. Logan dan Rose (2004)
telah melakukan penelitian terhadap sampel 100 pasien untuk mengetahui
perbedaan respon nyeri antara laki-laki dan perempuan. Hasilnya menunjukan
bahwa ada perbedaan antara laki- laki dan perempuan dalam merespon nyeri
yaitu perempuan mempunyai respon nyeri lebih baik dari pada laki-laki.

F. PATOFISIOLOGI
Definisi nyeri berdasarkan International Association for the Study of Pain
(IASP, 1979) adalah pengalaman sensoris dan emosi yang tidak menyenangkan
dimana berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial terjadi kerusakan
jaringan. Sebagai mana diketahui bahwa nyeri tidaklah selalu berhubungan
dengan derajat kerusakan jaringan yang dijumpai. Namun nyeriyang dipengaruhi
oleh genetik, latar belakang kultural, umur dan jenis kelamin. Kegagalan dalam
menilai faktor kompleks nyeri dan hanya bergantung pada pemeriksaan fisik
sepenuhnya serta tes laboratorium mengarahkan kita pada kesalahpahaman dan
terapi yang tidak adekuat terhadap nyeri, terutama pada pasien-pasien dengan
resiko tinggi seperti orang tua, anak-anak dan pasien dengan gangguan
komunikasi.
Setiap pasien yang mengalami trauma berat (tekanan, suhu, kimia) atau pasca
pembedahan harus dilakukan penanganan nyeri yang sempurna, karena dampak
dari nyeri itu sendiri akan menimbulkan respon stres metabolik (MSR) yang
akan mempengaruhi semua sistem tubuh dan memperberat kondisi pasiennya.
Hal ini akan merugikan pasien akibat timbulnya perubahan fisiologi dan psikologi
pasien itu sendiri, seperti
- Perubahan kognitif (sentral) : kecemasan, ketakutan, gangguan tidur dan putus
asa
- Perubahan neurohumoral : hiperalgesia perifer, peningkatan kepekaan luka
- Plastisitas neural (kornudorsalis) : transmisi nosiseptif yang difasilitasi sehingga
meningkatkan kepekaan nyeri.
- Aktivasi simpatoadrenal : pelepasan renin, angiotensin, hipertensi, takikard
- Perubahan neuroendokrin : peningkatan kortisol, hiperglikemi, katabolisme
Nyeri pembedahan sedikitnya mengalami dua perubahan, pertama akibat
pembedahan itu sendiri yang menyebabkan rangsangan ujung saraf bebas dan
yang kedua setelah proses pembedahan terjadi respon inflamasi pada daerah
sekitar operasi, dimana terjadi pelepasan zat-zat kimia (prostaglandin, histamin,
serotonin, bradikinin, substansi P dan lekotrein) oleh jaringan yang rusak dan
selsel inflamasi. Zat-zat kimia yang dilepaskan inilah yang berperan pada proses
transduksi dari nyeri.
G. WOC/ POHON MASALAH
H. PENATALAKSANAAN
Secara umum, penatalaksanaan nyeri dikelompokkan menjadi dua, yaitu
penatalaksanaan nyeri secara farmakologi dan non farmakologi.
1. Penatalaksanaan nyeri secara farmakologi
Penatalaksanaan nyeri secara farmakologi melibatkan penggunaan
opiat (narkotik), nonopiat/ obat AINS (anti inflamasi nonsteroid), obat-
obat adjuvans atau koanalgesik. Analgesik opiat mencakup derivatopium,
seperti morfin dan kodein. Narkotik meredakan nyeri dan memberikan
perasaan euforia. Semua opiat menimbulkan sedikit rasakantuk pada
awalnya ketika pertama kali diberikan, tetapi denganpemberian yang
teratur, efek samping ini cenderung menurun. Opiatjuga menimbulkan
mual, muntah, konstipasi, dan depresi pernapasan serta harus digunakan
secara hati-hati pada klien yang mengalami gangguan pernapasan
(Berman, et al. 2009).
Nonopiat (analgesik non-narkotik) termasuk obat AINS seperti
aspirin dan ibuprofen. Nonopiat mengurangi nyeri dengan cara bekerjadi
ujung saraf perifer pada daerah luka dan menurunkan tingkat mediator
inflamasi yang dihasilkan di daerah luka. (Berman, et al.2009).
Analgesik adjuvans adalah obat yang dikembangkan untuk tujuan
selain penghilang nyeri tetapi obat ini dapat mengurangi nyeri kronistipe
tertentu selain melakukan kerja primernya. Sedatif ringan atau obat
penenang, sebagai contoh, dapat membantu mengurangi spasme ototyang
menyakitkan, kecemasan, stres, dan ketegangan sehingga klien dapat
tidur nyenyak. Antidepresan digunakan untuk mengatasi depresi dan
gangguan alam perasaan yang mendasarinya, tetapi dapat juga
menguatkan strategi nyeri lainnya (Berman, et al. 2009).
2. Penatalaksanaan nyeri secara non farmakologi
a. Stimulasi dan masase kutaneus.
Masase adalah stimulasi kutaneus tubuh secara umum, sering
dipusatkan pada punggung dan bahu. Masase tidak secara spesifik
 menstimulasi reseptor tidak nyeri pada bagian yang sama seperti
reseptor nyeri tetapi dapat mempunyai dampak melalui sistem control
desenden. Masase dapat membuat pasien lebih nyaman karena
menyebabkan relaksasi otot (Smeltzer dan Bare, 2002).
b. Terapi es dan panas
Terapi es dapat menurunkan prostaglandin, yang memperkuat
sensitivitas reseptor nyeri dan subkutan lain pada tempat cedera
dengan menghambat proses inflamasi. Penggunaan panas mempunyai
keuntungan meningkatkan aliran darah ke suatu area dan kemungkinan
dapat turut menurunkan nyeri dengan mempercepat penyembuhan.
Baik terapi es maupun terapi panas harus digunakan dengan hati-hati
dan dipantau dengan cermat untuk menghindaricedera kulit (Smeltzer
dan Bare, 2002).
c. Trancutaneus electric nerve stimulation
Trancutaneus electric nerve stimulation (TENS) menggunakan
unit yang dijalankan oleh baterai dengan elektroda yang dipasang pada
kulit untuk menghasilkan sensasi kesemutan, menggetar atau
mendengung pada area nyeri. TENS dapat digunakan baik untuk nyeri
akut maupun nyeri kronis (Smeltzer dan Bare, 2002)

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat mengetahui
apakah ada perubahan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang dapat
menyebabkan timbulnya rasa aman dan nyaman seperti :
1. melakukan pemeriksaan lab dan radiologi
2. menggunakan skala nyeri
a. ringan = skala nyeri 1-3 : secara objektif pasien dapat berkomunikasi
dengan baik
b. berat = skala nyeri 4-6 : secara objektif pasien dapat menunjukkan
lokasi nyeri, masih merespon dan mengikuti instruksi yang diberikan
 c. berat = skala nyeri 7-9 : secara objektif pasien masih bisa merespon,
namun terkadang pasien tidak mengikuti instruksi yang diberikan
d. nyeri sangat berat = skala nyeri 10 : secara objektif pasien tidakdapat
berkomunikasi dan pasien merespon dengan cara memukul

J. ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORI

A. Pengkajian
a. Penentuan ada tidaknya nyeri
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri,perawat harus mempercayai
ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi
perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang
dilaporkan klien adalah nyata. Sebaliknya ada beberapa pasien yang
terkadang justru menyembunyikan nyerinya untuk menghindari
pengobatan.
b. Karakteristik Nyeri (metode P, Q, R, S, T)
Faktor pencetus (P: provokate)
Perawat pengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada
klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-
bagian tubuh yang cidera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri
psikogenik maka perawat harus mengeksplor perasaan klien dan
menyatakan perasaanperasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.
Kualitas (Q: quality)
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan
oleh klien, seringkali klien mengungkapkan nyeri dengan kalimat-kalimat
tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, tertusuk
dan lain-lain, di mana-mana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam
melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.
Lokasi (R: region)
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk
menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh
 klen. Untuk melokalisasi nyeri lebih spsifik, maka perawat dapat
meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik paling nyeri,
kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus
(menyebar)
Keparahan (S: severe)
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik paling
subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri
yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat. Namun
sulitnya adalah makna dari istilah-istilah ini berbeda dari perawat dan
klien serta adanya batasan-batasan khusus yang membedakan antara
nyeri ringan, sedang dan berat. Hal ini juga bias disebabkan karena
memang pengalaman nyeri pada masingmasing individu berbeda-beda
Durasi (T:time)
Perawat menanyakan pada pasien untuk menanyakan durasi dan
rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: “kapan nyeri mulai
dirasakan?”, “sudah berapa lama nyeri dirasakan?”, “seberapa sering
nyeri kambuh?” atau dengan kata-kata lain yang semakna.
c. Respon Perilaku
Perawat perlu belajar dan mengenal berbagai respon perilaku tersebut
untuk memudahkan dan membantu dalam mengidentifikasi masalah nyeri
yang di rasakan klien. Respon perilaku yang biasa di tunjukkan adalah
merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menggeretakkan gigi,
menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerang, mengaduh, menjerit,
meraung (Sigit, 2010)
d. Respon afektif
Respon ini juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat di dalam
melakukan pengkajian terhadap klien dengan gangguan rasa nyeri.
Ansietas (kecemasan) perlu di gali dengan menanyakan pada klien
seperti: “Apakah anda saat ini merasakan cemas?”. Selain itu juga ada
 depresi, ketidak tertarikan terhadap aktivitas fisik dan perilaku menarik
diri dari lingkungan perlu di perhatikan (Sigit, 2010).
e. Persepsi Klien Tentang Nyeri
Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri,
bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang di alami dengan
proses penyakit atau hal lain dalam diri dan lingkungan di sekitar nya
(Sigit, 2010).
f. Respon fisiologis
Pada saat impuls nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak
dan thalamus, system saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian
dari respon stress. Stimulasi pada cabang simpatis pada system saraf
otonom menghasilkan respon fisiologis. Apabila nyeri berlangsung terus-
menerus, berat, dalam, dan melibatkan organorgan visceral (misalnya
infark miikard atau batu ginjal) maka sistem saraf simpatis menghasilkan
suatu aksi.
g. Mekanisme Adaptasi Klien Terhadap Nyeri
Terkadang individu memiliki cara masing-masing dalam beradaptasi
terhadap nyeri. Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja
yang biasa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia alami,
mengkaji keefektifan cara tersebut dan apakah bisa di gunakan saat klien
menjalani perawatan di rumah sakit. Apabila cara tersebut dapat di
gunakan, perawat dapat memasukkannya dalam rencana tindakan
(Sigit,2010).
B. Analisa Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
di lakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta
kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi
merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang
terkumpul, didapat data dasar tentang masalahmasalah yang di hadapin klien.
Selanjutnya data dasar itu di gunakan untuk menentukan diagnosis
 keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan
untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data di mulai sejak
klien masuk rumah sakit, selama klien di rawat secara terus menerus, serta
pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (Sigit,2010).
a. Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status
kesehatan klien, kemampuan klian mengelola kesehatan terhadap
dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi
kesehatan lainnya.
b. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon
klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal
yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman b.d nyeri d.d pasien tampak gelisah
2. Ansietas b.d krisis situasional d.d pasien tampak gelisah dan sulit tidur
3. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis d.d pasien tampak meringis
4. Nyeri Kronis b.d gangguan fungsi metabolic d.d pasien tampak
meringis

D. Intervensi Keperawatan
NO. Diagnosa Tujuan Intervensi
1. Gangguan rasa Setelah dilakukan Manajemen nyeri
nyaman b.d nyeri intervensi Observasi :
d.d pasien tampak keperawatan selama 1 - identifikasi lokasi,
gelisah x 24 jam maka status karakteristik, durasi,
kenyamanan frekuensi, kualitas, intensitas
meningkat dengan nyeri
kriteria hasil : - identifikasi skala nyeri
- kesejahteraan fisik - identifikasi respons non
 meningkat (5) verbal
- kesejahteraan - identifikasi factor yang
psikologis meningkat memperberat dan
(5) memperingan nyeri
- keluhan sulit tidur Terapeutik :
menurun (5) - fasilitasi istirahat tidur
- merintih menurun - berikan teknik non
(5) farmakologis untuk
- lelah menurun (5) mengurangi rasa nyeri
- menangis menurun - control lingkungan yang
(5) memperberat rasa nyeri
- pola tidur membaik Edukasi :
(5) - jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- jelaskan strategi meredakan
nyeri
- anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- anjurkan penggunaan
analgetik secara tepat
Kolaborasi :
- kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Ansietas b.d Setelah dilakukan Terapi relaksasi
krisis situasional intervensi Observasi :
d.d pasien tampak keperawatan selama 1 - identifikasi penurunan
gelisah dan sulit x 24 jam maka tingkat energi,
tidur tingkat ansietas ketidakmampuan
menurun dengan berkonsentrasi, atau gejala
kriteria hasil : lain yang mengganggu
- veerbalisasi kemampuan kognitif
kebungngan menurun - identifikasi teknik relaksasi
(5) yang pernah digunakan
- verbalisasi khawatir - identifikasi ketersediaan,
akibat kondisi yang kemampuan, dan
dihadapi menurun (5) penggunaan teknik
- perilaku gelisah sebelumnya
menurun (5) - periksa ketegangan otot,
- perilaku tegang frekuensi nadi, tekanan darah
menurun (5) dan suhu sebelum dan
- pola tidur membaik sesudah latihan
(5) - monitor respon terhadap
- konsentrasi terapi relaksasi
membaik (5) Terapeuitik :
- tekanan darah - ciptakan lingkungan tenang
menurun (5) dan tanpa gangguan dengan
Frekuensi nadi pencahayaan dan suhu ruang
menurun (5) nyaman jika memungkinkan
- berikan ijnformasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
- gunakan pakaian longgar
- gunakan nada suara lembut
dengan irama lambat dan
berirama
- gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan
media lain jika perlu
Edukasi :
 - jelaskan tujuan, manfaat,
batasan dan jenis relaksasi
yang tersedia
- jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
- anjurkan mengambil posisi
yang nyaman
- anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
- anjurkan sering mengulangi
atau melatih teknik yang
dipilih
- demonstrasikan dan latih
teknik yang dipilih
3. Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri :
agen pencedera intervensi Observasi :
fisiologis d.d keperawatan selama 1 - identifikasi lokasi,
pasien tampak x 24 jam maka karakteristik, durasi,
meringis tingkat nyeri frekuensi, kualitas, intensitas
menurun dengan nyeri
kriteria hasil : - identifikasi skala nyeri
- keluhan nyeri - identifikasi respons non
menurun (5) verbal
- meringis menurun - identifikasi factor yang
(5) memperberat dan
- kesulitan tidur memperingan nyeri
menurun (5) Terapeutik :
- frekuensi nadi - fasilitasi istirahat tidur
membaik (5) - berikan teknik non
 - tekanan darah farmakologis untuk
membaik (5) mengurangi rasa nyeri
- nafsu makan - control lingkungan yang
membaik (5) memperberat rasa nyeri
Edukasi :
- jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- jelaskan strategi meredakan
nyeri
- anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- anjurkan penggunaan
analgetik secara tepat
Kolaborasi :
- kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
4. Nyeri Kronis b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri :
gangguan fungsi intervensi Observasi :
metabolik d.d keperawatan selama 1 - identifikasi lokasi,
pasien tampak x 24 jam maka karakteristik, durasi,
meringis tingkat nyeri frekuensi, kualitas, intensitas
menurun dengan nyeri
kriteria hasil : - identifikasi skala nyeri
- keluhan nyeri - identifikasi respons non
menurun (5) verbal
- meringis menurun - identifikasi factor yang
(5) memperberat dan
- kesulitan tidur memperingan nyeri
menurun (5) Terapeutik :
- frekuensi nadi - fasilitasi istirahat tidur
membaik (5) - berikan teknik non
- tekanan darah farmakologis untuk
membaik (5) mengurangi rasa nyeri
- nafsu makan - control lingkungan yang
membaik (5) memperberat rasa nyeri
Edukasi :
- jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- jelaskan strategi meredakan
nyeri
- anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- anjurkan penggunaan
analgetik secara tepat
Kolaborasi :
- kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
J. DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, S. 2013. Konsep dan proses keperawatan nyeri. Jogjakarta : Ar-Ruzz

Media

Berman, A. Snyder, S. Kozier. (2009). Buku ajar praktik keperawatan klinis.Ed.

5.Jakarta : EGC

Handayani, Sri. 2015. Naskah Publikasi : Pengaruh Mobilisasi Dini Terhadap

Intensitas Nyeri Post Operasi Sectio Cesarea di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Surakarta : Stikes Kusuma Husada

Kozier, B., Erb, G., Berman., A., dan Snyder, S.J. 2011. Buku Ajar Fundamental
Keperawatan Konsep Proses da Praktik Vol. 2. Jakarta : EGC

Rospond. 2008. Pemeriksaan dan Penilaian Nyeri. Diakses: pada tanggal 1 Februari
2016, dari http://lyrawati.files.wordpress.com/2008/07/pemeriksandan-
penilaian-nyeri.

Saifullah, A. (2015). Hubungan Tingkat Pengetahuan Perawat dengan Tindakan

Perawat dalam Managemen Nyeri Post Operasi di Bangsal Bedah RSUD DR
Suehadi Prijonegoro Sragen. 

.
 ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS

Riwayat Kesehatan Masuk RS klien datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan
mual dan muntah disertai darah berwarna kehitaman, badan lemas, tidak nafsu
makan, buang air besar (BAB) hitam dengan frekwensi 12-13x/hari, sakit uluhati,
nafas terasa sesak, tekanan darah: 160/100 mmHg, frekwensi nadi: 98x/mnt,
frekwensi napas: 22x/mnt, SpO2: 98%, suhu: 36,2̊C, GCS: E4M6V5 Keluhan
penyerta pasien mengatakan merasa lemas dan lesu dan tidak nyaman serta gelisah.
Tedapat nyeri pada perut, pasien tampak meringis, nyeri bertambah saat pasien
bergerak (berpindahposisi) dan menjadi ringan saat pasien mengatur pola nafas
sambil beristirahat dan memberikan minyak kayu putih pada perutnya, nyeri yang
dirasakan seperti ada luka dan tertusuktusuk, nyeri yang dirasakan menyebar dari
perut sampai ke dada, dengan skala nyeri 7, tidak nafsu makan, merasa sesak,dan
dada terasa berdebar-debar.Riwayat kesehatan lalu pasien pernah dirawat di RS
menjalani operasi pada kaki kanan bagian maleolus medialis, pasien didiagnosa
dengan diabetes oleh dokter,pasien juga diberikan suntik insulin selama dirumah,
suaminya yang biasa menyuntikkan insulin sebanyak 6 unit, penggunaan insulin
dilakukan selama1 bulan, pasiien juga mulai memiliki darah tinggi sejak mengalami
diabetes. Pasien juga pernah menjalani perawatan selama dengan keluhan yang sama
dengan penyakit saat ini yaitu mual muntah, pasien juga di diagnosa ada kelainan
jantung (CHF). Pola nutrisi. Sebelum sakit pasien biasanya makan sebanyak 3x/hari,
pasien terbiasa mengkonsumsi bubur nasi sebanyak 3 sendok setiap kali makan,
pasien mengaku sudah kenyang dengan sendok bubur nasi, pasien sudah mengurangi
konsumsi makanan yang mengandung tinggi gula sejak di diagnosa diabetes oleh
dokter, pasien mengaku jika ingin minum teh menggunakan gula tropicanaslim dan
hanya sesekali saja (seminggu sekali), dalam tiga bulan terakhir pasien merasa tidak
ada perubahan berat badan. Setelah sakit pasien sulit untuk makan, karena selalu
merasa mual dan terasa sakit pada lambungnya jika menerima makanan, pasien baru
makan satu sendok bubur dipagi hari dan satu sendok di siang hari. Pasien juga
mengkonsumsi roti tawar, hari ini sudah menghabiskan setengah potong rotitawar.
Sebelum sakit pasien bisa menghabiskan air putih 5-6 gelas aqua sehari, setelah sakit
pasien hanya mampu menghabiskan air putih 1-2 gelas aqua sehari, pasien juga
mengatakan sulit tidur karena merasakan nyeri di perutnya pasien terpasang infus,
pasien mendapatkan asupan cairan infus ringer laktat 500cc/6jam/ 30 tpm, pasien
mendapatkanobat melalui iv ranitidine 3x1 ampul, ondan 3x1 ampul, as. Tranex 3x1
ampul.
Format Asuhan Keperawatan

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS :28/09/2021 Jam Masuk : 07.00 WIB

Tanggal Pengkajian :28/09/2021 No. RM : 2365007
Jam Pengkajian :07.00 WIB Diagnosa Medis : Gastritis

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. T
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Suku/ Bangsa : jawa
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : jalan kusuma bangsa 20 kediri
     
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. R
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : islam
Alamat : jalan kusuma bangsa 20 kediri
Hubungan dengan pasien  : istri

II. RIWAYAT PENYAKIT

1.KELUHAN UTAMA :
a. Saat Masuk Rumah Sakit
: Pasien datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan mual dan muntah
disertai darah berwarna kehitaman, badan lemas, tidak nafsu makan, buang air
besar (BAB) hitam dengan frekwensi 12-13x/hari, sakit uluhati, nafas terasa
sesak, Keluhan penyerta pasien mengatakan merasa lemas dan lesu dan tedapat
nyeri pada perut, nyeri bertambah saat pasien bergerak (berpindahposisi) dan
menjadi ringan saat pasien mengatur pola nafas sambil beristirahat dan
memberikan minyak kayu putih pada perutnya, nyeri yang dirasakan seperti ada
 luka dan tertusut tusuk, nyeri yang dirasakan menyebar dari perut sampai ke
dada, dengan skala nyeri 7, tidak nafsu makan, merasa sesak,dan dada terasa
berdebar-debar
b. Saat Pengkajian
: Tekanan darah: 160/100 mmHg, frekwensi nadi: 98x/mnt, frekwensi napas:
22x/mnt, SpO2: 98%, suhu: 36,2̊C, GCS: E4M6V5, nafas terasa sesak dan
perut nyeri

2.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG → Kronologis dari penyakit yang

diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap
meliputi (PQRST) :
a. P = Provoking atau Paliatif
Nyeri bertambah sakit saat bergerak maupun berpindah posisi
b. Q = Quality
Seperti ada luka dan tertusuk tusuk
c. R = Regio
nyeri yang dirasakan menyebar dari perut sampai ke dada
d. S = Severity
Skala nyeri 7
e. T = Time
Nyeri muncul ketika pasien bergerak atau berpindah posisi, nyeri
terasa berkurang ketika di beri minyak kayu putih pada perut dan
melakukan atur pola nafas

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research

N
Intensitas Nyeri Diskripsi
o
1 Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak nyeri
2 Nyeri Pasien mengatakan sedikit nyeri atau
Ringan ringan
Pasien nampak gelisah
3 Nyeri Pasien mengatakan nyeri masih bisa
Sedang ditahan / sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berpartisipasi
dlm keperawatan
4 Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat
ditahan / berat
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
Berubah
5 Nyeri Sangat Pasien mengataan nyeri tidak
Berat tertahankan / sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok
 (Ketergantungan), putus asa

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…......…
Diagnosa : DM dan CHF
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak
Jenis ………..
Riwayat kontrol : …….
Riwayat penggunaan obat : ......................
3. Riwayat alergi : ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi : ya tidak kapan……………………

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Jenis penyakit…………………
Tidak

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Tanda tanda vital
TD : 160/100 mmHg
ND : 98x/menit
SH : 36,2°C
RR : 22x/menit
BB :
TB :
Kesadaran : Compos Mentis Somnolen
Sopor Koma Apatis
2. Keadaan Umum
Baik
3. HEAD TO TOE
KEPALA
Bentuk kepala simetris tidak
Ketombe ada tidak
Kotoran pada kulit kepala ada tidak
Pertumbuhan rambut merata tidak
Lesi ada tidak
Nyeri tekan ya tidak

KULIT
Kulit ikterik sianos kemerahan hiperpigmentasi
Turgor kulit baik kurang jelek
Lesi ada tidak
Oedema ya tidak
Peradangan ya tidak

PENGLIHATAN
Bola mata simetris tidak
Pergerakan bola mata normal tidak
Refleks pupil terhadap cahaya normaltidak
Kornea bening tidak
Konjungtiva anemis tidak
Sclera ikterik tidak
Pupil isokor anisokor
ketajaman pengelihatan normal tidak

PENCIUMAN/PENGHIDUNG
Bentuk simetris tidak
Fungsi penciuman baik tidak
Peradangan ada tidak
Polip ada tidak
Perdarahan ya tidak

PENDENGARAN/TELINGA
Bentuk daun telinga simetris tidak
Letak simetris tidak
Peradangan ada tidak
Fungsi pendengaran baik tidak
Serumen ada tidak
Cairan ada tidak
Perdarahan ya tidak

MULUT
Mulut bersih kotor berbau
Bibir pucat cyanosis merah
Mukosa bibir lembab kering stomatitis
Gigi bersih tidak
Gusi berdarah ya tidak
Tonsil radang tidak
Lidah tremor ya tidak
Fungsi pengecapan baik tidak

LEHER
Benjolan/massa ada tidak
Kekakuan ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
Kedudukan trachea normal tidak
Gangguan bicara ada tidak
DADA/PERNAFASAN
PARU
Inspeksi
Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif Kering Darah
Sekret :…….. Konsistensi :......................
Warna :.......... Bau :..................................
Irama nafas : teratur tidak teratur
Pola Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bentuk dada Simetris Asimetris
Bentuk thorax Normal chest Pigeon chest
Funnel chest Barrel chest
Retraksi Intercosta ya tidak
Retraksi Suprasternal ya tidak
Pernafasan cuping hidung ya tidak
Alat bantu napas ya tidak
Jenis...................
Flow..............lpm
Palpasi
Pemeriksaan taktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri
teraba (sama / tidak sama), lebih bergetar pada sisi........................
Perkusi
Area paru : ( sonor / hipersonor / dulness )
Auskultasi
Suara nafas :
Area Vesikuler Bersih Halus Kasar
Area Brochial Bersih Halus Kasar
Area Bronkovesikuler Bersih Halus Kasar
Suara tambahan :
Crakles Rochi Wheezing Pleural Friction rub

JANTUNG
Inspeksi
Ictus Cordis ( + / - ), pelebaran................. cm
Palpasi
Pulsasi pada dinding thorax teraba ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Perkusi
Batas – batas jantung normal adalah :
Batas atas :................................( N = ICS II )
Batas bawah :................................( N = ICS V )
Batas Kiri :................................( N = ICS V Mid clavikula Sinistra )
Batas Kanan :................................( N = ICS IV Mid sternalis Dextra )
Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal/ganda), (Keras/lemah), (reguler/irreguler)
BJ II terdengar (tunggal/ganda), Keras/lemah), (reguler/irreguler)
Bunyi jantung tambahan :
BJ III (+ / -), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / -)
Keluhan lain terkait dengan jantung :
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. CRT : < 2 detik
d. Akral hangat panas dingin
kering basah
e. JVP normal meningkat menurun
f. Clubbing Finger ya tidak

ABDOMEN
Bentuk simetris tidak
Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Peristaltik usus : ..........................x/menit
Oedem ya tidak

REPRODUKSI
Radang pada genitalia eksterna ya tidak
Lesi ya tidak
Siklus menstruasi teratur tidak
Pengeluaran cairan ya tidak

EKSTREMITAS ATAS/BAWAH
Pembatasan gerak ya tidak
Varises ada tidak
Tromboplebitis ada tidak
Nyeri ya tidak
Kemerahan ya tidakx
Kelemahan tungkai/tidak ya tidak
Kekuatan otot
- -
- -

Oedem
- -
- -
IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Pemenuhan
No makan dan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Minum
1 Jumlah / Pagi : 1x Pagi : 1x
Waktu Siang : 1x Siang : 1x
Malam : 1x Malam : 1x
2 Jenis Nasi : putih Nasi : bubur
Lauk : ayam Lauk : -
Sayur : bayam. Sayur : -
Minum : teh dengan Minum / Infus: air
gula diet putih / RL 500cc
30tpm
3 Pantangan / - -
Alergi
4 Kesulitan - Merasa sudah
makan dan kenyang dengan
minum hanya sedikit makan
5 Usaha untuk - Memberikan camilan
mengatasi lain
masalah

b. Pola Eliminasi
Pemenuhan
No Eliminasi Sebelum Sakit Setelah Sakit
BAB / BAK
1 Jumlah / BAK BAK
Waktu Pagi : 2x Pagi : 2x
Siang : 2x Siang : 2x
Malam : 1x Malam : 1x

BAB BAB
Pagi : 1x Pagi : 5x
Siang : - Siang : 4x
Malam : - Malam : 4x

2 Warna Kuning kecoklatan Kehitaman

3 Bau Bau khas urine dan Bau khas urine dan
feses feses
4 Konsistensi BAK : Cair BAK : Cair
BAB : lembek BAB : Lembek
5 Masalah - BAB sehari 13x
eliminasi
 6 Cara - Meminum obat
mengatasi diare
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

N Pemenuhan
Sebelum Sakit Setelah Sakit
o Istirahat Tidur
1 Jumlah / Pagi :- Pagi : 1 jam
Waktu Siang : 2 jam Siang : 1 jam
Malam : 7 jam Malam : 5 jam
2 Gangguan - Nyeri pada perut
tidur
3 Upaya - Memberikan minyak
mengatasi kayu putih ke perut
masalah
gangguan
tidur
4 Hal yang - -
mempermuda
h tidur
5 Hal yang - -
mempermuda
h bangun
d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene
Pemenuhan
No Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi 3x1 minggu 2x1 minggu
mencuci
rambut
2 Frekuensi 2x1 hari 1x1 hari
Mandi
3 Frekuensi 2x1 hari 1x1 hari
Gosok gigi
4 Memotong 1x1 minggu 1x1 minggu
kuku
5 Ganti pakaian 2x1 hari 1x1 hari
e. Merokok ya tidak
f. Alkohol ya tidak

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
 Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah
tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi Kooperatif
tidak kooperatif
curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Masalah
Keperawatan:............................................................................................
.

VI. PENGKAJIAN SPRIRITUAL

Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
Masalah
Keperawatan :...........................................................................

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM :
A. Darah Lengkap
Leukosit :......................... ( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit :......................... ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit :......................... ( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin :..........................( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit :..........................( N : 35,0 – 50 gr / dl )
B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :..........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa aelektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )
PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :
Jenis Hasil
pemeriksaan
Foto Rontgent
USG
EKG
EEG
CT- Scan
MRI
Endoscopy
Lain – lain

TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
Infus RL 500cc 30tpm/6 jam
ranitidine 3x1 ampul
Ondan 3x1 ampul
As. Tranex 3x1 ampul

DATA TAMBAHAN LAIN :

............................................................................................................
....................... ....................................................................................
............................................... ............................................................
....................................................................... ....................................
............................................................................................... ............
............................................................................................................
...........

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis d.d pasien tampak meringis
2. Gangguan rasa nyaman b.d nyeri d.d pasien tampak gelisah

Kediri, 28 September
2021

(VRIYANKA OKI N.)

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

.

1 DS : Stimulasi nyeri Nyeri akut

- Px mengatakan nyeri
pada perut
- px mengatakan juga Agen
terdaat nyeri pada ulu pencedera
hati fisiologis

DO :
- skala nyeri 7 nosiseptor
- Nadi : 98x/menit
- px tampak meringis
- TD : 160/100 mmHg impuls nyeri
diteruskan ke
P: bagian medulla
Nyeri bertambah sakit spinalis
saat bergerak maupun
berpindah posisi
Q: thalamus
Seperti ada luka dan
tertusuk tusuk
R: korteks celebri
nyeri yang dirasakan
menyebar dari perut sampai
ke dada
S: ekspresi wajah
Skala nyeri 7 nyeri
T;
Nyeri muncul ketika
pasien bergerak atau
berpindah posisi, nyeri nyeri akut
terasa berkurang ketika di
beri minyak kayu putih
pada perut dan
melakukan atur pola
nafas
2 DS : Stimulasi nyeri Gangguan rasa
- Px mengeluh tidak nyaman
nyaman dengan
kondisinya Agen
- Px merasa lemas pencedera
- px mengatakan sulit fisiologis
tidur

DO : nosiseptor
- px tampak meringis
menahan nyeri
- px tampak gelisah impuls nyeri
diteruskan ke
bagian medulla
spinalis

thalamus

korteks celebri

ekspresi wajah
nyeri

nyeri kronis

gangguan rasa
nyaman
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. T
No. Rekam Medis : 2365007
Hari Rawat Ke :1

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

.
1. Nyeri akut b.d agen
pencedera fisiologis d.d Px
mengatakan nyeri pada
perut
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama
1 x 24 jam maka tingkat nyeri menurun dengan
kriteria hasil :
- keluhan nyeri menurun (3)
- meringis menurun (3)
- kesulitan tidur menurun (3)
- frekuensi nadi membaik (3)
- tekanan darah membaik (3)
Manajemen nyeri :
Observasi :
- identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- identifikasi skala nyeri
- identifikasi respons non verbal
- identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik :
- fasilitasi istirahat tidur
- berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Edukasi :
- jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- jelaskan strategi meredakan nyeri
- anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- anjurkan penggunaan analgetik secara tepat
Kolaborasi :
- kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. T

No. Rekam Medis : 2365007
Hari Rawat Ke :1

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

.
2. Gangguan rasa nyaman b.d
nyeri d.d Px mengeluh tidak
nyaman dengan kondisinya
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama
1 x 24 jam maka status kenyamanan meningkat
dengan kriteria hasil :
- kesejahteraan fisik meningkat (3)
- kesejahteraan psikologis meningkat (3)
- keluhan sulit tidur menurun (3)
- merintih menurun (3)
- pola tidur membaik (3)
Manajemen nyeri :
Observasi :
- identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- identifikasi skala nyeri
- identifikasi respons non verbal
- identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik :
- fasilitasi istirahat tidur
- berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Edukasi :
- jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- jelaskan strategi meredakan nyeri
- anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- anjurkan penggunaan analgetik secara tepat
Kolaborasi :
- kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn T
Dx Medis : Gastritis

No Dx Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

1. Selasa, 28 07.00 WIB - mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S : - Px mengatakan nyeri pada perut
september 2021 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - px mengatakan juga terdapat nyeri
- mengidentifikasi skala nyeri pada ulu hati
- mengidentifikasi respons non verbal
- mengidentifikasi faktor yang memperberat dan -P:
memperingan nyeri Nyeri bertambah sakit saat bergerak
- memberikan teknik non farmakologis untuk maupun berpindah posisi
mengurangi rasa nyeri -Q:
- mengkontrol lingkungan yang memperberat Seperti ada luka dan tertusuk tusuk
rasa nyeri -R:
- menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri yang dirasakan menyebar dari perut
nyeri sampai ke dada
- menjelaskan strategi meredakan nyeri -S:
- menganjurkan penggunaan analgetik secara Skala nyeri 7
tepat -T:
- mengkolaborasi pemberian analgetik Nyeri muncul ketika pasien bergerak
( infus RL 500cc/6jam/30 tpm, ranitidine 3x1 atau berpindah posisi, nyeri terasa
ampul, ondan 3x1 ampul, as. Tranex 3x1 ampul) berkurang ketika di beri minyak kayu
putih pada perut dan melakukan atur
pola nafas

O : - skala nyeri 7
- Nadi : 98x/menit
- px tampak meringis
- TD : 160/100 mmHg
 A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan (mendelegasi
dengan perawat selanutnya)

14.00 WIB - mengidentifikasi skala nyeri

- mengidentifikasi respons non verbal
- memberikan teknik non farmakologis untuk S : - Px mengatakan nyeri pada perut
mengurangi rasa nyeri sudah berkurang
- mengkolaborasi pemberian analgetik - px mengatakan nyeri pada ulu hati
( infus RL 500cc/6jam/30 tpm, ranitidine 3x1 juga berkurang
ampul, ondan 3x1 ampul, as. Tranex 3x1 ampul)
-P:
Nyeri bertambah sakit saat bergerak
yang berlebihan
-Q:
Seperti tertusuk tusuk
-R:
nyeri yang dirasakan sudah tidak menyebar
-S:
Skala nyeri 4
-T:
Nyeri muncul ketika pasien bergerak
atau berpindah posisi

O : - skala nyeri 4
- Nadi : 92x/menit
- px tampak meringis
 - TD : 130/90 mmHg

A : Masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan (mendelegasi
dengan perawat selanjutnya)

20.00 WIB - mengidentifikasi skala nyeri

- mengidentifikasi respons non verbal
- memberikan teknik non farmakologis untuk S : - Px mengatakan nyeri pada perut
mengurangi rasa nyeri sudah berkurang banyak
- mengkolaborasi pemberian analgetik - px mengatakan sudah tidak nyeri
( infus RL 500cc/6jam/30 tpm, ranitidine 3x1 pada ulu hati
ampul, ondan 3x1 ampul, as. Tranex 3x1 ampul)
-P:
Nyeri bertambah sakit saat bergerak
yang berlebihan
-Q:
Seperti tertusuk tusuk
-R:
nyeri yang dirasakan hanya di perut saja
-S:
Skala nyeri 1
-T:
Nyeri muncul ketika pasien bergerak
atau berpindah posisi

O : - skala nyeri 1
- Nadi : 88x/menit
- TD : 120/80 mmHg
 A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
2. Selasa, 28 07.00 WIB
- mengidentifikasi respons non verbal
september 2021
- memfasilitasi istirahat tidur S:
- Px mengeluh tidak nyaman dengan
- memberikan teknik non farmakologis untuk
kondisinya
mengurangi rasa nyeri - Px merasa lemas
- px mengatakan sulit tidur
- mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri O:
- px tampak meringis menahan nyeri
- menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
- px tampak gelisah
nyeri
A : Masalah belum teratasi
- menjelaskan strategi meredakan nyeri
P : Intervensi dilanjutkan (mendelegasi
- menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri dengan perawat selanjutnya)
- menganjurkan penggunaan analgetik secara
tepat
- mengkolaborasi pemberian analgetik
( infus RL 500cc/6jam/30 tpm, ranitidine 3x1
ampul, ondan 3x1 ampul, as. Tranex 3x1 ampul)

- memfasilitasi istirahat tidur

14.00 WIB S:
- memberikan teknik non farmakologis untuk - Px sudah tidak mengeluh dengan
 mengurangi rasa nyeri
- mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
- menjelaskan strategi meredakan nyeri
- menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- mengkolaborasi pemberian analgetik
( infus RL 500cc/6jam/30 tpm, ranitidine 3x1
ampul, ondan 3x1 ampul, as. Tranex 3x1 ampul)
- memfasilitasi istirahat tidur
20.00 WIB
- mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
- menjelaskan strategi meredakan nyeri
- menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- mengkolaborasi pemberian analgetik
( infus RL 500cc/6jam/30 tpm, ranitidine 3x1
ampul, ondan 3x1 ampul, as. Tranex 3x1 ampul)
kondisinya
- Px merasa lemas
- px mengatakan sudah bisa tidur
O:
- px tampak meringis menahan nyeri
- px tampak gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan (mendelegasi
dengan perawat selanjutnya)
S:
- Px sudah tidak mengeluh dengan
kondisinya
- Px sudah merasa badannya enak
- px mengatakan sudah bisa tidur
O:
- px sudah tidak tampak meringis
menahan nyeri
- px sudaha tidak tampak gelisah
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan