FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

JL. BUDI UTOMO 10 Tlp. (0352) 481124-487662

FORMAT PENGKAJIAN PALIATIF

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tgl Pengkajian :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama/Inisial : Status :
Perkawinan
Umur : Pendidikan :
Terakhir
No. Register : Pekerjaan :
Agama : Golongan :
Darah
Suku/Bangsa : Tanggal MRS :
Alamat : Dx. Medis :

II. KELUHAN UTAMA

-MRS

-SAAT PENGKAJIAN

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap masalah :

b. Persepsi keluarga terhadap masalah :

c. Harapan klien terhadap masalah :

d. Harapan keluarga terhadap masalah :

 e. Pola interaksi :

f. Pola komunikasi :

g. Pola pertahanan :

h. Genogram

IV. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI

a. Pengkajian ECOG

b. Pola nutrisi dan metabolisime

c. Pola eliminasi
1. Kebiasaan defekasi sehari-hari

2. Kebiasaan miksi sehari-hari

d. Pola tidur dan istirahat

e. Pola aktivitas

f. Pola reproduksi dan seksual

g. Personal Hygiene

V. PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Apa yang memberi anda harapan (atau kekuatan, nyaman dan damai pada saat sakit)?

b. apakah anda bagian dari organisasi agama atau kepercayaan? dalam hal apa dan
bagaimana hal tersebut mendukung anda?
 c. Pada saat sakit, bagian spiritual apa yang menurut anda tidak bisa terpenuhi?

d. Apa yang anda harapkan dari petugas kesehatan terhadap hal yang tidak terpenuhi
tersebut?

e. Bagaimanakah hubungan anda dengan orang lain?

f. Bagaimanakah hubungan anda dengan Tuhan?

VI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
Tekanan Darah : Tinggi Badan :

Respirasi : Berat Badan :

Suhu : Nadi :

b. Review of System (ROS)

1. Kepala

2. Muka
.

3. Mata

4. Telinga

5. Hidung

6. Mulut dan faring

7. Leher
8. Payudara dan ketiak

9. Thorak

10. Paru
a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

11. Jantung
a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

12. Abdomen :

a. Inspeksi :
 b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

13. Sistem Integumen :

14. Ekstremitas :

15. Ukuran Panggul :

16. Genetalia dan Sekitarnya :

17. Status Neurologis :

a. Tingkat Kesadaran :

b. Tanda – tanda perangsangan otak :

c. Uji syaraf eranial :

 d. Fungsi motorik :

e. Fungsi sensorik :

f. Reflek fisiologis :

g. Reflek patologis :

18. Pengkajian ESAS

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

a. Laboratorium

b. Ro. Foto/USG/EKG/Lain-lain :

XII. PENATALAKSANAAN

Ponorogo,
MAHASISWA

( )
 ANALISI DATA

Nama : Ruang :

Umur : No. Registrasi :

TGL/ KELOMPOK DATA MASALAH KEMUNGKINAN

JAM PENYEBAB
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ruang :

Umur : No. Registrasi :

NO TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI TT

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : No. Registrasi :

Umur :
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
Umur : No. Regristrasi :
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :

Umur : No. Registrasi :

NO. TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATN DAN TINDAKANNYA TT

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama :
Ruang :
Umur :
No. Regristrasi :
NO. TT
Tanggal TT Tanggal TT Tanggal
Dx