FORMAT PENGKAJIAN TRAUMA IRD

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : …………………………………………………………….
Jenis kelamin : …………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………….
Status perkawinan : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
No. Register : …………………………………………………………….
Tanggal MRS : …………………………………………………………….
Tanggal pengkajian : …………………………………………………………….
Diagnosa Medis :............................................................................................

B. DATA SUBYEKTIF
Keluhan utama klien

C. MEKANISME KEJADIAN

D. SAMPLE
S:

A:

M:

P:

L:
 E:

E. DATA OBYEKTIF
A:

B:

C:

D:

E:

F:

G:
H:
Head to toe
a. K/U

b. Kepala dan leher

c. Dada

d. Abdomen

e. Pinggang

f. Genetalia

g. Extremitas

h. Integumen
 ANALISIS DATA

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

DATA PENUNJANG INTERPRETASI DATA MASALAH

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

NO TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI TT

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

NO. DIAGNOSA SLKI SIKI TT

KEPERAWATAN
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

NO TGL/JAM NO. DX. TINDAKAN TT

KEP
 EVALUASI

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

NO. TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX
KEP.
 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Pengkajian Data Dasar Dan Fokus

Pengkajian diambil tanggal : Jam :

Tanggal masuk : Reg :
Ruangan/kelas :
No Kamar :
Diagnosa Masuk :
I. Identitas
a. Nama :

b. Umur :

c. jenis Kelamin :

d. Agama :

e. Suku/bangsa :

f. Bahasa :

g. Pendidikan :

h. Pekerjaan :

i. Alamat/No Tlp :

j. Penanggung Jawab :

II. Riwayat Sebelum Sakit

a. Penyakit berat yang pernah diderita :

b. Obat-obatan yang biasa dikonumsi :

c. Kebiasaan berobat :

d. Alergi obat/makanan :

e. Alat bantu yang digunakan :

III. Riwayat penyakit Sekarang

a. Keluhan utama :

b. Tanggal mulai sakit :

c. Proses terjadinya sakit : Tiba-tiba Berangsur-angsur

d. Faktor pencetus :

e. Upaya yang telah dilkukan :

 f. Tanda-tanda vital :

IV. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :

b. penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga :

V. Pengkajian Sistem
a. Sistem pernafasan (B1=breathing)
Data subyektif

Data obyektif (inspkesi, palpasi, auskultasi, dan perkusi)

b. Sistem kardiovaskuler (B2=blood)

Data subyektif

Data obyektif

c. Sistem neurologi (B3=brain)

Data subyektif

Data obyektif

d. Sistem perkemihan (B4=bladder)

Data subyektif

Data obyektif

e. Sistem pencernaan (B5=bowel)

 Data subyektif

Data obyektif

f. Sistem muskuloskeletal (B6=Bone)

Data subyektif

Data obyektif (inspkesi, palpasi)

g. Sistem lain yang terkait (Sistem endokrin, reproduksi, imunologi dsb)

h. Pola istirahat

i. Pola personal hygiene

VI. Psikososial
a. Sosial/interaksi :

b. Konsep diri :

c. Spiritual :

VII. Tindakan Medis dan obat-obatan Yang Diberikan

VIII. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium

b. Radiologi

c. Informasi lain-lain

................, ......................
Perawat

( )
 FORMAT PENGKAJIAN NON TRAUMA IRD

A. IDENTITAS PASIEN
NAMA :

NO REG :

UMUR :

JENIS KELAMIN:

SUKU :

AGAMA :

PENDIDIKAN:

ALAMAT :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama:

b. Riwayat penyakit sekarang :

c. Riwayat penyakit dahulu:

d. Riwayat kesehatan keluarga:

C. PENGKAJIAN PERSISTEM

a. Keadaan umum :

b. TTV : TD : mm/Hg N: x/menit S: RR : x/menit

Breath Pergerakan dada

(B1)
Pemakaian otot bantu nafas

Suara nafas

Batuk

Sputum

Alat bantu nafas

Lain – lain
Blood (B2) Suara jantung

Irama jantung

CRT

JVP

CVP

Edema
Brain (B3) Tingkat kesadaran

Reaksi pupil
Kanan

Kiri

Reflek fisiologis

Reflek patologis

Meningeal sign

Lain-lain
Bladder Urin
(B4)
Kateter

Kesulitan BAK

Lain-lain
Bowel Mukosa bibir
(B5)
Lidah

Keadaan gigi

Nyeri telan

Abdomen

Peristaltic usus

Mual

Muntah

hematemesis

Melena

Terpasang NGT

Diare
 Konstipasi

Asites

Lain-lain
Bone (B6) Turgor

Perdarahan kulit

Icterus

Akral

Pergerakan sendi

Fraktur

Luka

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

E. TERAPI