FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

RSUD KABUPATEN MAPPI

Tgl. Masuk RS :
Tgl. Pengkajian :
No.MR :
Diagnosa Medis :
Ruangan :
A. Pengkajian
1. Pengumpulan data
a. Biodata.
1) Identitas pasien
a) Nama :
b) Umur :
c) Jenis kelamin :
d) Agama :
e) Pendidikan :
f) Pekerjaan :
g) Kawin / belum :
h) Suku / bangsa :
i) Alamat :

2) Identitas penanggung
a) Nama :
b) Umur :
c) Jenis kelamin :
d) Pendidikan :
e) Pekerjaan :
f) Agama :
g) Kawin / belum :
h) Suku / bangsa :
i) Hubungan dengan klien:
j) Alamat :
b. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama :
2) Riwayat keluhan utama :
P:
Q:
R:
S:
T:
c. Riwayat penyakit masuk rumah sakit :
d. Riwayat kesehatan masa lalu :
e. Riwayat kesehatan keluarga :
Genogram 3 generasi
f. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum :
2) BB : TB :
3) Kesadaran :
4) Tanda-tanda vital :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
5) Kepala
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
6) Mata
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
7) Hidung
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
8) Telinga
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
9) Mulut
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
10) Leher
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
11) Dada (thoraks dan jantung)
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :
12) Abdomen
a) Inspeksi :
b) Auskultasi :
c) Perkusi :
d) Palpasi :
13) Genetalia dan anus
14) Ekstremitas
a) Ekstremitas atas :
- Motorik
- Refleks : Biceps
- Refleks : Triceps
- Sensori
b) Ekstremitas bawah :
- Motorik
- Refleks : KPR
- Refleks : APR
- Sensori
15) Kulit
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
 a. Pola Kegiatan Sehari-Hari
Uraian Sebelum sakit Saat sakit

A. Aktivitas tidur
- Tidur malam
- Tidur siang
- Kualitas
- Kesulitan memulai tidur
- Kebiasaan sebelum tidur
B. Nutrisi
- Nafsu makan
- Frekuensi makan
- Menu makan
- Porsi makan
- Makanan yang disukai
- Makanan pantangan
- Cara makan
C. Eliminasi
1. BAB
- Frekuensi
- Warna
- Konsistensi
- Tempat pembuangan
2. BAK
- Frekuensi
- Warna
- Bau
- Tempat pembuangan
D. Cairan
Frekuensi minum
Jenis minuman
Jumlah
E. Personal hygiene
- Mandi
- Sikat gigi
- Kebersihan kuku
- Cuci rambut
F. Olahraga dan aktivitas
b. Pola Interaksi Sosial :
- Orang terpenting klien
- Penyelesaian masalah dalam keluarga
- Jumlah saudara kandung
c. Keadaan psikologis :
- Harapan klien
- Keyakinan klien
d. Kegiatan keagamaan
e. Pemeriksaan Penunjang :
f. Perawatan dan Pengobatan
1) Perawatan :
2) Pengobatan :
 KLASIFIKASI DATA

Nama Klien : …………………… Diagnosa Medik : ………………..

Umur : …………………… Ruangan : ..........………..
Jenis Kelamin : ……………........... Tanggal : .………………..

NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 ANALISA DATA

Nama Klien : …………… Diagnosa Medik : ………………….....

Umur : …………... Ruangan : ..…………………..
Jenis Kelamin : ……………… Tanggal : ..…………………..

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : ……………… Diagnosa Medik : ……………………..

Umur : ……………… Ruangan : ..…………………..
Jenis Kelamin : ……………… Tanggal : .…………………..

NO DIAGNOSA TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : ……………… Diagnosa Medik : ……………………

Umur : ……………… Ruangan : …………….......…
Jenis Kelamin : ……………… Tanggal : …………………..

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO TGL/HARI
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : ……………… Diagnosa Medik : ……………………

Umur : ……………… Ruangan : …………….......…
Jenis Kelamin : ……………… Tanggal : …………………..

NO HARI, TANGGAL, DIAGNOSA IMPLEMENTASI

WAKTU KEPERAWTAN
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : ……………… Diagnosa Medik : ……………………

Umur : ……………… Ruangan : …………….......…
Jenis Kelamin : ……………… Tanggal : …………………..

NO HARI, TANGGAL, DIAGNOSA CATATAN

WAKTU KEPERAWTAN PERKEMBANAGAN

S:

O:

A:

P: