Lampiran

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : ............................ Diagnosa Medis : ............................

NIM : ............................ Ruangan : ............................

Waktu pengkajian : ............................ Rumah Sakit : ............................

I. Pengkajian

A. Identitas

1. Identitas Pasien

Nama :

Jenis Kelami :

Umur :

Suku Bangsa :

Agama :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat :

Tanggal Masuk RS :

No. RM :
 Ruangan :

Dx Medis :

2. Identitas Penanggung jawab

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Suku Bangsa :

Agama :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat :

Hubungan dg pasien :

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama :

2. Keluhan Tambahan :

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

5. Riwayat Kesehatan Keluarga :

6. Riwayat alergi obat :

 7. Genogram : (minimal 3 generasi)

C. Pola Fungsional Gordon

1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

2. Pola nutrisi dan metabolik

a. Pola makan

Frekuensi :

Jenis :

Porsi :

b. Pola minum

Frekuensi :

Jenis :

Porsi :

Jumlah :

3. Pola Eliminasi

a. Buang air besar

Frekuensi :

Konsistensi :

Warna :

b. Buang air kecil

Frekuensi :

Konsistensi :

Warna :
 Jumlah :

4. Pola istirahat dan tidur

a. Waktu tidur

Siang :

Malam :

b. Jumlah jam tidur :

c. Masalah di RS :

5. Pola latihan dan aktifitas

Skor
ADL
0 1 2 3 4

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Mandi

Minum

Toileting

Ambulasi

Berpindah

Mobilisasi di tempat tidur

Keterangan :

0 : Mandiri

1 : Dibantu alat

2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu alat dan orang lain

4 : Tergantung total

6. Pola Perspektif Kognitif

 7. Pola peran dan hubungan

8. Pola konsep diri

9. Pola reproduksi dan seksual

10. Pola koping dan toleransi stress

11. Pola keyakinan dan nilai

D. Pemeriksaan Fisik

Tanggal :

1. Pemeriksaan Umum

a. Kesadaran Umum :

b. Kesadaran :

c. Tanda Tanda Vital :

TD : mmHg RR : x/menit

o
Nadi : x/menit S : C
2. Pemeriksaan Head To Toe

a. Kepala :

b. Mata :

c. Hidung :

d. Telinga :

e. Leher :

f. Mulut dan gigi :

g. Dada

1) Jantung

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :
 Auskultasi :

2) Paru-paru

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

h. Abdomen :

i. Genetalia :

j. Ekstremitas :

1) Atas :

2) Bawah :

3) Kekuatan otot :
Keterangan :

0 : paralisis sempurna

1 : tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat

2: