FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny / Tn... DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN ADL
DI RUANG TERATAI RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Tgl/Jam MRS :
Tanggal/Jam Pengkajian :
Metode Pengkajian :
Diagnosa Medis :
No.Registrasi :

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Umur :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dgn Klien :
c.
I. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3. Riwayat Penyakit Dahulu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram
II. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
1. Pola Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
2. Pola Aktifitas dan Latihan (Kegiatan Sehari-hari)
Sebelum Sakit :
 Selama Sakit :
3. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit :
Selama Sakit :
1. Kualitas dan Kuantitas Tidur
2. Gangguan Tidur
4. Pola Nutrisi Metabolik
a. Pengkajian nutrisi (ABCD)
A (Antropometri)
B (Biomechanical)
C (Clinical Sign)
D (Diet)
b. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
1) Frekuensi :
2) Jenis :
3) Porsi :
4) Keluhan :
Selama Sakit
1) Frekuensi :
2) Jenis :
3) Porsi :
4) Keluhan :
5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAB :
2) Konsistensi :
3) Warna :
4) Keluhan/Kesulitasn BAB :
5) Penggunaan obat pencahar :
Selama Sakit
1) Frekuensi BAB :
2) Konsistensi :
3) Warna :
4) Keluhan/Kesulitan BAB :
5) Penggunaan obat pencahar :
b. BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK :
2) Jumlah Urine :
3) Warna :
4) Keluhan / Kesulitan BAK :
Selama Sakit
1) Frekuensi BAK :
2) Jumlah Urine :
3) Warna :
4) Keluhan/Kesulitan BAK :
 Intake Output Analisis
a. Minuman a. Urine a. Intake
b. Makanan b. Feses b. Output
Total Total Balance

6. Pola Kognitif dan Perceptual

a. Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala, cara mengurangi nyeri
b. Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecap. Penciuman,
perasa)
c. Kamampuan bicara
d. Kemampuan membaca
7. Pola Konsep Diri
a. Harga diri
b. Ideal diri
c. Identitas diri
d. Gambaran diri
e. Peran
8. Pola Koping
a. Masaalah utam selama masuk RS (keuangan , dll)
b. Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya
c. Pandangan terhadap masa depan
d. Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah
9. Pola Seksual-Reproduksi
a. Masalah menstruasi
b. Papsmear terakir
c. Perawatan Payudara setiap bulan
d. Alat kontrasepsi yang digunakan
e. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual
f. Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual
10. Pola Peran Hubungan
a. Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
b. Apakah klien punya teman dekat
c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan
d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan
klien
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Agama
b. Ibadah
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : baik/cukup/lemah
a. Kesadaran
b. Tanda-Tanda B=Vital
1) Tekanan Darah
2) Nadi
 Frekuensi :
 Irama :
 Kekuatan :
 3) Pernafasan
 Frekuensi :
 Irama :
4) Suhu :
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
a) Bentuk dan ukuran kepala :
b) Pertumbuhan rambut :
c) Kulit Kepala :
b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan
b) Fungsi Penglihatan
c) Palpebra
d) Konjungtiva
e) Sclera
f) Pupil
g) Diameter Ki/Ka
h) Reflek Terhadap Cahaya
i) Penggunaan Alat Bantu Dengar
2) Hidung
a) Fungsi Penghidu
b) Skret
c) Nyeri Sinus
d) Polip
e) Napas Cuping Hidung
3) Mulut
a) Kemampuan Bicara
b) Kadaan Bibir
c) Selaput Mukosa
d) Warna Lidah
e) Keadaan Gigi
f) Bau Nafas
g) Dahak
4) Gigi
a) Jumlah
b) Kebersihan
c) Masalah
5) Telinga
a) Fungsi Pendengaran
b) Bentuk
c) Kebersihan
d) Serumen
e) Nyeri Telinga
c. Leher
1) Bentuk
2) Pembesaran Thyroid
3) Kelenjar Getah Bening
4) Nyeri waktu menelan
5) JVP
 d. Dada (Thorax)
1) Paru-Paru
 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 Aukultasi
2) Jantung
 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi
e. Abdomen
 Inspeksi
 Perkusi
 Auskultasi
 Palpasi
f. Gentalia
g. Anus dan Rektum
h. Ekstremitas
1) Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri
 ROM kanan dan kiri
 Perubahan bentuk tulang
 Pergerakan sendi bahu
 Perabaan akaral
 Pitiing Edema
 Terpasang infus
2) Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri
 ROM kanan dan kiri
 Perubahan bentuk tulang
 Varises
 Perabaan akral
 Pitting edema
i. Integumen
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Pemeriksaan Hasil

2. Pemeriksaan Diagnostik
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
 V. TERAPI MEDIS

Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi

Kandungan
Cairan IV :
Obat
Peroral :
Obat
Parenteral :
Obat
Topikal :

B. ANALISA DATA
Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa Medis :

No Hari/Tanggal/Jam Data Masalah Etiologi Diagnosa

Fokus

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.

D. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa Medis :

No Tgl/Jam Dx.Kep Tujuan & Intervensi TTD

Kriteria (NIC)
Hasil
(NOC)

E. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa Medis :

Hari/Tgl/Jam No Dx Implementasi Respon Ttd

F. EVALUASI
Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa Medis :

No. Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

1 S:
O:
A:
P:
2 S :
O:
A:
P: