FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN IBU DENGAN

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No Register :
Diagnosa medis :
Tanggal persalinan :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien:
Alamat :

B. ALASAN MASUK RS
C. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Imunisasi, alergi, kebiasaan (merokok, minum alkohol, obat, kopi), obat–obatan
(nama,lama penggunaan, sendiri/ resep).
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram 3 generasi (kehamilan kembar, gangguan mental, penyakit yang dapat
diturunkan, penyakit yang dapat ditularkan).
 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

G. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI

1. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche
2) Lamanya haid
3) Siklus
4) Banyaknya
5) Sifat darah (warna, bau, cair/ gumpalan, dismenor)
6) HPHT
7) Taksiran persalinan

b. Riwayat perkawinan (suami dan istri)

1) usia perkawinan
2) lama perkawinan
3) pernikahan yang ke–

c. Riwayat kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil.
2) Waktu dan lama penggunaan.
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut.
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan
sekarang.
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga.

2. RIWAYAT OBSTETRI

a. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu.

G….. P…… A…..

Tgl Umur Jenis Tempat Jenis Masalah Keadaan

No BB
partus kehamilan partus penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi anak
 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

H. DATA BIOLOGIS
1. Aktivitas Kehidupan Sehari–Hari/ Activity Daily Living (ADL)

NO ADL SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT

(Activity Daily Living)
1 NUTRISI:
MAKAN
Jenis menu
Frekuensi
Porsi
Pantangan
Keluhan
MINUM
Jenis minuman
Frekuensi
Jumlah
Pantangan
Keluhan
2 ISTIRAHAT dan TIDUR
MALAM
berapa jam
dari jam …..s.d. jam….
Kesukaran tidur
SIANG
berapa jam
dari jam …..s.d. jam….
Kesukaran tidur

3 ELIMINASI
BAK
frekuensi
jumlah
warna
bau
kesulitan
BAB
frekuensi
jumlah
warna
bau
kesulitan
 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

NO ADL SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT

(Activity Daily Living)

4 PERSONAL HYGIENE
MANDI
frekuensi
menggunakan sabun
frekuensi gosok gigi
gangguan
BERPAKAIAN
frekuensi ganti pakaian

5 MOBILITAS dan AKTIVITAS

Aktivitas yang dilakukan
Kesulitan

2. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan umum
Kondisi umum :
Tingkat kesadaran :
TTV (T, N, R, S) :
BB/ TB :
b. Sistem pernafasan (IPPA) :
c. Sistem kardiovaskuler (IPPA: TD, nadi, sianosis, konjungtiva, bunyi jantung,
extremitas {edema, homan sin, varises, CRT}).
d. Sistem pencernaan (IPPA: kelembapan membran mukosa, edema, BU,
hemoroid).
e. Sistem persyarafan (IPPA: status mental, kejang, reflex patela).
f. Sistem panca indra (IPPA: fungsi penglihatan [pandangan kabur, pandangan
berkunang–kunang], pendengaran, penciuman, pengecapan, perabaan).
g. Sistem perkemihan (IPPA: palpasi kandung kemih, berkemih berlebihan,
hematuri).
h. Sistem integumen (IPPA: hiperpigmentasi, kloasma gravidarum, turgor, striae,
luka SC [karakteristik]).
i. Sistem endokrin (IPPA: pembesaran kelenjar tiroid, tremor).
j. Sistem muskuloskeletal (IPPA: masaa tonus otot, kekuatan otot, ROM,
deformitas, diastasis rektur abdominis [lebar, panjang]).
k. Sistem reproduksi (IPPA: payudara [pembesaran, hiperpigmentasi areola,
keadaan putting susu, bengkak, bendung/ massa, kebersihan], Uterus [TFU,
posisi uterus, konsistensi uterus], genitalia externa [edema, varises,
kebersihan].
 Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

I. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
Pengetahuan tentang penyakitnya.
b. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani perawatan,
perubahan yang dirasa setelah hamil.
c. Konsep diri
Gambaran diri, peran, ideal diri, identitas diri, harga diri.
d. Hubungan/ komunikasi
Bahasa sehari–hari, kejelasan bicara, relevan, mampu mengerti orang
lain.
e. Kebiasaan seksual
Gangguan hubungan seksual, pemahaman terhadap fungsi seksual.
2. Spiritual
Sumber kekuatan, Tuhan, agama, kepercayaan, sistem nilai dan kepercayaan.

J. DATA PENUNJANG
Laboratorium, radiologi, pemeriksaan tambahan (USG, amniosintesis)

K. PENGOBATAN
1. Analisa Data
Data Kemungkinan etiologi Masalah

2. Perencanaan dan Implementasi Keperawatan

Perencanaan Evaluasi
Diagnosa
No Implementasi
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

3. Catatan Perkembangan
No Hari/ tanggal Catatan perkembangan Paraf/ nama jelas
S
O
A
P
I
E