PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN KMB

UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT

RUANG RAWAT :

TANGGAL DIRAWAT :

A. IDENTITAS KLIEN

Tanggal Pengkajian :

Nomor RM :

Identitas Klien Penanggung Jawab:

Nama : Nama :

Umur : Alamat :

Jenis Kelamin : Hubungan dengan :

Agama : pasien

Suku / Bangsa :

Bahasa :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Status :

Alamat :

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
 2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram
Keterangan :

: Laki-laki

: Laki-laki meninggal

: Laki-laki lahir lahir meninggal

: Pasien dengan umur

: Cerai

; Perempuan

: Perempuan meninggal

: Perempuan lahir meninggal

C. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi

Jenis

Porposi

Keluhan
3. Pola Elminasi-Eliminasi Urine

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi

Pancaran

Jumlah

Bau

Warna

Perasaan setelah
BAK

Total produksi
urine

Pola Eliminasi-Eliminasi Alvi

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi

Konsistensi

Bau

Warna

4. Pola Aktivitas Dan Kebersihan Diri

Sebelum sakit Saat sakit

Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Mobilitas rutin

Waktu
senggang
 Mandi

Berpakaian

Berhias

Toileting

Makan minum

Tingkat
ketergantungan

5. Pola istirahat dan tidur

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Jumlah jam tidur siang

Jumlah jam tidur malam

Pengantar tidur

Gangguan tidur

Perasaan waktu bangun

6. Pola Kognisi dan Persepsi

7. Pola Konsep Diri

a. Gambaran diri

b. Ideal diri

c. Harga diri
 d. Peran diri

e. Identitas diri

8. Pola Peran - Berhubungan

9. Pola Seksual dan Seksualitas

10. Pola Mekanisme Koping

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

D. Pemeriksaan Fisik

1. Status Kesehatan Umum

Keadaan Umum :

Kesadaran :

Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah :

 Nadi : Glassgow Coma Skala (GCS): E: V: M:

 Suhu :
  Pernafasan :

 Berat Badan : kg, Status Gizi :

2. Analisa Keseimbangan Cairan

a. Intake

 Minum :

 Makan :

 Air metabolism :

 Infus :

 Tranfusi :

Total Intake :

b. Output

 Muntah :

 Drainage NGT :

 Urine :

 Feces / diare :

 Warna :

 Peredaran :

Total Output :

Keseimbangan Cairan = Total Intake - Total Output

3. Integumen

Lesi / Luka :

Bengkak :

Kebersihan :

Kelembapan :

Temperatur :

Tekstur :

4. Kepala

 Rambut :

 Warna :

 Kebersihan :

 Kutu :

 Ketombe :

 Kuantitas :

 Tekstur :

 Distribusi :

Muka:

 Raut muka :

 Warna :

 Kebersihan :

 Jerawat :

 Luka / Lesi :

Mata:
  Kelopak mata :

 Konjungtiva :

 Pupil :

 Sklera :

 Lapang Pandang :

 Ketajaman penglihatan :

Hidung

 Kebersihan :

 Sekresi :

 Pernafasan :

 Cuping Hidung :

 Epistaksis :

Mulut:

 Bibir :

 Mukosa Oral :

 Gusi :

 Gigi :

 Lidah :

 Tonsil :

Telinga :

 Kebersihan :

 Pemeriksaan Pendengaran :

a. Uji Weber :

b. Uji Rinne :
5. Leher

Pembesaran Kelenjar Tiroid :

Distensi Vena Jugularis :

Kaku Kuduk :

6. Dada

a. Paru

1) Inspeksi:

 Frekuensi :

 Irama :

 Kedalaman :

 Upaya bernafas :

 Bentuk dada : Barrel chest, Flail chest

2) Palpasi

 Area nyeri tekan :

 Abnormalitas yang terlihat :

 Ekspansi dada :

 Premitus taktil :

3) Perkusi

 Identifikasi tingkat kepekaan

a. Datar

b. Pekak

c. Resonan

d. Hiperesonan

e. Timpani
4) Auskultasi

 Identifikasi bunyi pernapasan

a. Vesikuler

b. Bronkovesikuler

c. Bronchial

d. Trakeal

 Identifikasi bunyi suara tambahan

a. Mengi

b. Ronchi

b. Jantung

1) Inspeksi:

 Bentuk dada: Pectus Excavatum

 Ictus cordis

2) Palpasi

 Rasakan getaran pada ictus cordis

 Trill

3) Perkusi

 Identifikasi tingkat kepekaan

 Pekak

4) Auskultasi

a. BJ I

b. BJ II

c. Murmur
7. Abdomen

a. Inspeksi:

 Warna

 Striase

 Jaringan parut

 Lesi

 Penonjolan pada area umbilicus

b. Palpasi

 Nyeri tekan:

 Massa

c. Perkusi

 Bunyi yang dihasilkan

d. Auskultasi

 Bising usus :

8. Ekstremitas

Kekuatan otot :

 Skala 0

 Skala 1

 Skala 2

 Skala 3

 Skala 4

 Skala 5

Perabaan akral :
 Capilary Repil (CRT) :

Edema pitting :

9. Anus-Genetalia

 Kebersihan

 Nyeri

 Hernia

 Penyakit kulit :

a. Kutil

b. Herpes

c. Kanker

10. Neurologis

 GCS

 Rangsangan maningeal (salah satu)

a. Kaku kuduk

b. Tanda kerning

c. Tanda brudzinski I, II, III, IV

d. Tanda Lasegue

E. Pemeriksaan Penunjang

F. Therapi
 ANALISA DATA

Nama : Ruangan/kamar :

Umur : No. RM :

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1 DS:

DO:
2 DS:

DO:

3 DS:

DO:
 PRIORITAS MASALAH

Nama : Ruangan/kamar :

Umur : No. RM :

Tanggal Paraf
No Masalah Keperawatan
ditemukan teratasi (nama perawat)

Diagnosa Keperawatan

1.

2.

3.
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1
2
3
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No. Tanggal/ Para Tanggal/ Catatan

Tindakan Paraf
Dx jam f jam perkembangan

1
2
3
1
2
3
1
2
3
 EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan evaluasi Paraf

1 S:

O:

A:

P:
2 S:

O:

A:

P:
3 S:

O:

A:

P:
No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan evaluasi Paraf

1 S:

O:

A:

P:
2 S:

O:

A:

P:
3 S:

O:

A:

P:
No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan evaluasi Paraf

1 S:

O:

A:

P:
2 S:

O:

A:

P:
3 S:

O:

A:

P: