ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL NY V DENGAN DIAGNOSA DIARE

DIRUANG MAWAR RS DUSTIRA

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS :
Identitas klien Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. V Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
 Tanggal masuk : Hub dengan klien
Tgl Pengkajian:
No Medrec :
Diagnosa Medis
B. STATUS KESEHATAN
1. Riwayat menstruasi
a. Amenorhoe umur : …tahun
b. Siklus …hari, teratur/ tidak
c. Lamanya:…
d. Keluhan dismenorhoe:…
e..Keluhan Keputihan:
2. Riwayat kehamilan yang lalu

No Tahun Kelahiran: abortus, Penolong tindakan Komplikasi Keadaan Umur anak

preterm, aterm,mati kehamilan, anak & jenis
persalinan dan sekarang kelamin
nifas

2. Kontrasepsi yang pernah digunakan

3. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita: jantung, ginjal, asma/ TBC, hepatitis,
DM, hipertensi, epilepsl dll
4. Riwayat penyakit keluarga: jantung, hipertensi, DM
5. Riwayat Sosial
Kehamilan ini: direncanakan/ tidak
Perasaan tentang kehamilan ini Status
perkawinan…kawin…kali Kawin
I:umur….tahun anak….orang Kawin II
6. Riwayat kehamilan ini
HPHT :
Kehamilan yang ke-:
HPL :
Keluhan-Keluhan :
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
Pergerakan anak: kapan : Berapa kali :
7. Riwayat persalinan sekarang
a. Tempat melahirkan
b. Jenis persalinan
 c. Ditolong oleh
d. Komplikasi/ kelainan dalam persalinan
partus lama …jam/ menit
Plasenta: spontan
Lengkap
Ukuran
Berat
Sisa plasenta
Kelainan
Perineum: utuh:
Robekan
Episiotomy
Anastesi
e. Perdarahan
f. Lama persalinan
kala I
kala II
kala III
a. Ketuban pecah: spontan…amnoitomy…lamanya…
Warna…bau/tidak…jumlah…
b. Komplikasi kala I, kala II
c. Keadaan bayi: lahir tanggal…jam…BB…nilai apgar…cacat bawaan…, masa
gestasi…
2. Keluhan utama (keluhan saat dikaji)
3. Riwayat keluhan sekarang (PQRST)

C. KEADAAN POST PARTUM

1. Keadaan umum
2. TTV
a. Tekanan Darah: mmhg
b. Denyut nadi: x/m
c. Respirasi : x/m
d. temperatus: …C
3. Kepala
a. Rambut
b. Muka
c. mata
d. Hidung
e. Bibir
f. Leher
g. Cloasma Gravidarum
4. Payudara
a. keadaan putting susu:
b. Areola:
 c. luka
d. Pembengkakan
e. laktasi
f. Colostrum
g. Striae
h. Kebersihan
i. Kelainan
5. Abdomen
a. Striae:
b. linea
c. Tinggi Fundus uteri
d. konsitensi uterus
e. kontraksi uterus
f. Diastasis Recti
g. Kandung kencing
h. Adanya luka post operasi SC
i. Keadaan luka (pengkajian REEDA)
6. Vagina
a. lochea
b. Jumlah
c. Bau
d. Warna
e. Adanya rasa gatal
f. Adanya Bekuan
7. Vulva
a. Keadaan Vulva
b. Kebersihan
c. Perineum
Episiotomi ya/ tidak (pengkajian REEDA)
Jenis
Panjang
Jahitan
Tanda- tanda infeksi
Kebersihan
a. Rectum
b. Haemoroid
1. Ekstremitas atas
a. Oedema
b. CRT
2. Ekstremitas Bawah
a. Kaji tromboflebitis/ tanda homans sign
b. Oedema
c. Varises
d. Reflex hammer
 e. CRT
3. Status emosional: evaluasi status psikologis (taking in, taking hold, letting go,
depresi, interaksi dengan keluarga dan perawat)
4. Kemampuan perawatan sendiri
a. Perawatan payudara
b. Perawatan Perineum
c. Vulva hygiene
d. Perawatan bayi
e. Cara menyusui
f. Lain- lain
5. Pola kebutuhan sehari- hari
No Pola Sehari- hari Sebelum hamil Setelah hamil Setelah melahirkan

1 Pola nutrisi
Makan
Frekwensi Jenis
makanan
Pantangan
Keluhan Minum
Jenis minum
Frekwensi
keluhan

2 Eliminasi
BAK
Frekwensi
Warna
Keluhan
BAB
Frekwensi
Konsistensi
Warna
keluhan
3 Pola istirahat dan tidur
Siang
Malam
Keluhan
4 Personal hygiene
Mandi
Gosok gigi
Keramas
Perawatan payudara
Perawatan vulva
keluhan
5 Pola aktivitas
Mandiri
Dibantu sebagian
 Tergantung penuh
Keluhan
6 Pola seksual
Frekwensi
Keluhan

A. DATA PENGETAHUAN
a. Tanda bahaya post partum
b. Pola hubungan seksual
c. Kebutuhan nutrisi
d. Senam nifas
e. Personal hygiene
f. Perawatan bayi
g. Tekhnik menyusui yang baik

B. DATA PENUNJANG
a. Data laboratorium
b. Tindakan pengobatan

I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS :……………………… Buat pohon masalah

DO:……………………

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1……………………….

2……………………………

3……………………………..

3. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Hari / Dx Kep Tujuan Intervensi Rasional

Tanggal

1 Tupan :

Tupen :

2 Tupan :
 Tupen :

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari / Tgl No. Dx Kep Implementasi Evaluasi Paraf

Waktu
(Jam)

S:

O:

A:

P:

5. CATATAN PERKEMBANGAN
No Dx Hari / Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

S:

O:

A:

P:

I:

E:

R: