KELOMPOK 3

Teknik Pendokumentasian: Membuat

dokumen asuhan pada kasus
neonatus, bayi, balita, dan anak pra
sekolah

1. ANASTASYA TAKAPAHA 9. HERDI WULANTA

2. ANGELA OTTAY 10. JELLYKA IROTH
3. ANGGITA SIRAJUDIN 12. LORENTINA RATULIU
4. ANJELINA MANOREK 13. NIWAYAN INJILIA ARJAWA
5. ARSY OTAMPI 14. MERRY MANOSOH
6. BRIGITA TETTO 15. TESSALONIKA PANEKENAN
7. CAHYANI PRAMESTI 16 . VIRGINIA POLA
8. ELSANDA PALILINGAN
Definisi dokumentasi asuhan kebidanan pada
neonatus, bayi, balita, dan anak pra sekolah

● Dokumentasi menurut Tungpalan (1983)

Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan/dijadikan bukti
dalam persoalan hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat
atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan)
yang dianggap berharga dan penting.

● Dokumentasi asuhan dalam pelayanan kebidanan merupakan bagian dari

kegiatan yang harus dikerjakan oleh bidan setelah memberi asuhan kepada pasien.
Yang berisi meliputi ; identitas pasien, status kesehatan, kebutuhan, kegiatan serta
respon pasien terhadap asuhan.
Dapat juga sebagai wahana komunikasi antar profesi untuk mengungkap fakta aktual
untuk dapat dipertanggung jawabkan. dalam metode pendokumentasian menggunakan
SOAP (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning)
 Mendokumentasi asuhan pada neonatus, bayi, balita
( SOAP )
Didalam membuat dokumentasi asuhan kebidanan jenis data baik yang
subjektif dan objektif. Data ini sangat membantu untuk menegakkan diagnosa
sehingga dapat membuat planning asuhan. Subjektif merupakah data yang
didapat langsung dari klien/pasien, data ini bisa juga dari keluarga pasien.
Untuk kasus neonatus, bayi dan balita bisa didapat dari orang tua.
Informasi berupa:

a. Catatan berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien

b. Ekspresi wajah pasien/keluarga tentang kekhawatiran dan keluhannya yang
dicatat
sehingga kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa
(data primer)
c. Pada bayi atau anak kecil data subjektif dapat diperolah dari orang tua
(data sekunder)
d. Menguatkan diagnosis
e. Tanda gejala subjektif yang diperoleh (identitas umum, keluhan, riwayat
penyakit, riwayat persalinan, riwayat pertumbuhan dan perkembangan,penyakit
keturunan, psikososial dan aktivitas sehari-hari)
f. Pada orang bisu di belakang “S” diberi tanda O atau X
lanjutan

Adapun komponen yang diobservasi atau menegakkan diagnosa.

a. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnosa

b. Data dari hasil pemeriksaan :

• keadaan umum
• fisik
• Khusus
• laboratorium
• Pemeriksaan Inspeksi (dengan pandang/melihat)
• Pemeriksaan palpasi (dengan meraba)
• Pemeriksaan Auskultasi (dengan periksa dengar)
• Pemeriksaan perkusi (dengan periksa ketuk)

c. Data yang digolongkan dalam kategori ini antara lain: data

psikologik,hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknilogi (hasil
pemeriksaa laboratorium, R/O foto, CTG (cardiotokogravi), USG
(ultrasonogravi) dan lain-lain
d. mendapat laporan yang memuaskan dari keluarga yang
masuk kategori tinggi
e. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan atau perawat akan
menjadi komponen yang penting dari diagnosa yang ditegakkan
1. Analisa/ Assessment
assessment ini akan menjadi patokan membuat
rencana/planning, dalam memberikan asuhan. Assessment
merupakan gambaran pendokumentasi hasil analisa dan
intepretasi data subjektif dan obsjektif dalam suatu identifikasi

2. Planning atau rencana

• Proses ini termasuk kriteria tujuan terdiri dari kebutuhan pasien
yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu
• Tindakan yang harus diambil harus membantu pasien
mencapaikemajuan dalam
• Perencanaan dapat berupa pelayanan asuhan mandiri, kolaborasi
atau rujukan
 Format Pendokumentasian asuhan pada
neonates, bayi, balita
Tanggal pengkajian : B. Indentitas penggung jawab
Jam : a. Nama ayah/ibu :
Tempat pengkajian : b. Umur ayah/ibu :
Nama mahasiswa : c. Agama :
NIM : d. Suku/bangsa :
e. Pendidikan :
I. Data Subjektif f . Pekerjaan :
A. Identitas g. Alamat :
a. Identitas pasien :
b. Nama orang tua : C. Alasan Datang/Kunjungan :
c. Umur bayi :
d. Tanggal lahir/jam : D. Riwayat Kesehatan
e. Jenis kelamin :
1. Riwayat kesehatan maternal 2. Riwayat kesehatan prenatal

a. Penyakit jantung : a. Haid pertama haid terakhir:

b. Diabetes militus b. Ante Natal Care
c. Penyakit ginjal c. Imunisasi TT
d. Penyakit hati d. BB ibu
e. Hipertensi e. Keluhan TM I-III
f. Perdarahan
f. Penyakit kelamin
g. Pre Eklampsi
g. RH atau isoimunisasi h. Gestasional diabetes
h. Riwayat abortus i. Kelainan ketuban
j. Infeksi
3. Riwayat kesehatan intra natal 4.Riwayat Post Natal

a. Tanggal lahir : a. Usaha nafas dengan bantuan atau tanpa bantuan

b. Tempat :
c. Penolong : b. APGAR score : No Kriteria 1 menit 5 menit 10
d. Jenis persalinan : menit
e. Lama persalinan : • Denyut jantung
f. Ketuban pecah : • Usaha nafas
• Tonus otot
g. Penyulit :
• Reflek
h. Penggunaan obat selama
• Warna kulit Total
persalinan: c. Kebutuhan resusitasi .....jenis.....lama....
d. Trauma lahir
 B. Pemeriksaan fisik 2. Muka 8. Dada :
A.Pemeriksaaan umum 1. Antropometri : atau status pasien 3. Mata a. Bentuk :
a. Berat Badan : pasien
a. Keadaan umum 4. Hidung b. Puting
Here susu
you :could
b. Panjang Badan 1. .Kepala :
5. Telinga c. Bunyi nafas :
b. Kesadaran c. Lingkar kepala a. Ubun-ubun describe the
d. Bunyi jantung :
6. Mulut :
c. Tanda-tanda vital : d. Lingkar dada b. Sutura, molase
a. Bibir / palatum 9. Bahu,topic of dan
lengan, thetanga
e. Lingkar lengan c. Caput sucsedaneum section
atau cephal hematom b. Pemeriksaan bibir
sumbing

10. Abdomen :
11. Genetalia /Alat 12. Ekstremitas atas :
a. Bentuk : b.Perempuan 15. Kulit :
b. Penonjolan sekitar kelamin: Tangan dan jari
a. Laki-laki
• Vagina berlubang a. Verniks :
tali pusat pada saat 13. Ekstremitas
menangis: • Testis berada dalam • Uretra berlubang b. Warna :
• Labia mayora dan bawah: Tungkai dan c. Pembengkaan :
c. Perdarahan tali pusat, scrotum
minora jari
jumlah pembuluh darah • Penis berlubang dan d. Tanda-tanda lahir
tali pusat: ujungnya penis 14. Punggung/spina
:
d. Benjolan :
16. Reflek fisiologis :
a. Reflek moro
b. Reflek rooting
c. Reflek sucking
d. Reflek Grasping
e. Reflek tonik neck

17. Pemeriksaan penunjang

a. Darah
b. R/O foto dll III ANALISA Diagnosa (analisa
dari data subjektif dan objektif)
TERIMA KASIH