Format Pengkajian Data Bayi Baru Lahir dan SOAP

Tanggal pengkajian : 1 April 2022

Jam : 08.45
Tempat pengkajian : Puskesmas Pematang Johar
Nama mahasiswa : Alfirida Simanungkalit,S.Keb
NIM : 213302092015

Subjektif
A. Identitas
1. Identitas pasien :
a. Nama orang tua : Serli Anggraeni
b. Umur bayi : 2 hari
c. Tanggal lahir/jam : 30 Maret 2022/ 02.05 wib
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Kehamilan :I
2. Indentitas penggung jawab
a. Nama ayah/ibu : Aldi/ Serli
b. Umur ayah/ibu : 22 th/ 18 th
c. Agama : Islam
d. Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : IRT
g. Alamat : Dusun XII Pematang Johar
B. Alasan Datang/Kunjungan: In partu
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan maternal
a. Penyakit jantung : tidak ada
b. Diabetes militus : tidak ada
c. Penyakit ginjal : tidak ada
d. Penyakit hati : tidak ada
e. Hipertensi : tidak ada
 f. Penyakit kelamin : tidak ada
g. RH atau isoimunisasi : tidak ada
h. Riwayat abortus : tidak ada
2. Riwayat kesehatan prenatal
a. Haid pertama haid terakhir :?
b. Ante Natal Care : 3x
c. Imunisasi TT :2x
d. BB ibu : 60 kg
e. Keluhan TM I-III : mual muntah
f. Perdarahan : tidak ada
g. Pre Eklampsi : tidak ada
h. Gestasional diabetes : tidak ada
i. Kelainan ketuban : tidak ada
j. Infeksi : tidak ada
3. Riwayat kesehatan intra natal
a. Tanggal lahir : 30 Maret 2022
b. Tempat : Pematang Johar
c. Penolong : Bidan
d. Jenis persalinan : normal
e. Lama persalinan :1 jam
f. Ketuban pecah :utuh
g. Penyulit :tidak ada
h. Penggunaan obat selama persalinan :tidak ada

4. Riwayat Post Natal

a. Usaha nafas dengan bantuan atau tanpa bantuan
b. Penilaian awal :
c. APGAR score :9/10

N Krit 1 menit 5 menit 10 menit

o eria
1 Denyut jantung >100 >100 >100
2 Usaha nafas Menangis kuat Menangis kuat Menangis kuat
3 Tonus otot Ext flek sedikit Ext flek sedikit Gerak aktif
4 Reflek Gerak aktif Gerak aktif Gerak aktif
5 Warna kulit kemerahan kemerahan kemerahan
Total

d. Kebutuhan resusitasi tidak ada jenis...-..lama..-..

e. Trauma lahir tidak ada
Objektif
A. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda vital : T :36,5 / Nadi 130x/I R 40x/i
4. Antropometri :
a. Berat Badan : 3600 gram
b. Panjang Badan : 47 cm
c. Lingkar kepala : 33cm
d. Lingkar dada :32 cm
e. Lingkar lengan :5,4cmv
B. Pemeriksaan fisik atau status pasien pasien
1. Kepala :
a. Ubun-ubun : normal
b. Sutura, molase : normal
c. Caput sucsedaneum atau cephal hematom: tidak ada
2. Muka : normal
3. Mata : simetris
4. Hidung : normal
5. Telinga : normal
6. Mulut : normal
a. Bibir/palatum : normal
b. Pemeriksaan bibir sumbing: normal
7. Leher : normal
C. Dada :
1. Bentuk : normal
2. Puting susu :ada
3. Bunyi nafas : versikuler
4. Bunyi jantung : normal
D. Bahu, lengan, dan tangan: normal
E. Abdomen : normal
1. Bentuk : normal
2. Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis: tidak ada
3. Perdarahan tali pusat, jumlah pembuluh darah tali pusat: tidak ada
4. Benjolan : tidak ada
F. Genetalia /Alat kelamin :
1. Perempuan
a. Vagina berlubang : ada
 b. Uretra berlubang : ada
c. Labia mayora dan minora : ada
G. Ekstremitas atas : Tangan dan jari : lengkap
H. Ekstremitas bawah : Tungkai dan jari : lengkap
I. Punggung/spina : normal
J. Kulit :
1. Verniks : normal
2. Warna : kemerahan
3. Pembengkaan : tidak ada
4. Tanda-tanda lahir : tidak ada
K. Reflek fisiologis :
1. Reflek moro : untuk mengetahui adanya paralise tangan atau kaki
saat bayi lahir menghilang usia 2-3 bulan (ada)
2. Reflek rooting : bila dicolek dari salah satu pinggir pipi atau mulut
bayi akan menoleh untuk menyusui (ada)
3. Reflek sucking : reflek menghisap (ada)
4. Reflek Grasping : pada jari tangan jika diletakkan benda di dalamnya
maka akan reflek menggenggam (ada)
5. Reflek tonik neck : reflek menoleh mencari arah sumber rangsangan (ada)
L. Pemeriksaan penunjang
1. Darah (Hb, golongan darah dll) : tidak dilakukan
2. R/O foto dll :tidak dilakukan
3. Urine : tidak dilakukan

SOAP BBL

S : Bayi Ny.S lahir tanggal 20 Maret 2022 pukul 02.05 wib dengan jenis kelamin perempuan.
Anak ke 1, usia kehamilan aterm, bayi dalam keadaan sehat.
O : Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Vita sign : Normal
Nadi : 130 x/menit
Pernafasan : 40 x/menit
Suhu : 36,5oC
Pemeriksaan khusus
Antropometri
Berat badan pada waktu pengkajian : 3600 gram
Panjang badan : 47 cm
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar dada : 32 cm
Refleks
Moro : Baik (+)
Rotting : Baik (+)
Walking : Belum Terbentuk
Sucking : Baik (+)
Graphs : Baik (+)
Tonicnek : Belum Terbentuk
Kepala :
Simetris : Bentuknya simetris kanan dan kiri
Caput succedenum : Tidak ada
Caput haematom : Tidak ada
UUB : Datar
UUK : Datar
Molase :0
Mata
Bentuk mata : Simetris kanan dan kiri
Kotoran : Tidak ada kotoran dimata
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
Hidung
Lubang : Ada lubang hidung
Cuping hidung : ada
Keluaran : Tidak ada
Mulut
Simetris : Simetris atas dan bawah
Palatum : ada
Gusi : Normal
Bibir : Lengkap atas bawah
Telinga
Simetris : Kanan dan kiri
Daun telinga : Ada kanan dan kiri
Lubang telinga : Ada kanan dan kiri
Cairan : Tidak ada cairan yang keluar dari telinga
Leher
Kelainan : Tidak ada
Pergerakan : Dapat digerakan kanan dan kiri
Dada
Semetris/tidak : Simetris
Pergerakan nafas : Baik
Bunyi nafas : Teratur, 40 x/i
Bunyi jantung : Ada, 130 x/i
Perut
Bentuk : Simetris
Bising usus : Ada
Kelainan : Tidak ada
Tali pusat
Pembuluh darah : Terdapat 2 arteri dan 1 vena
Pedarahan : Tidak ada perdarahan
Kelainan tali pusat : Baik tidak ada kelainan
Tali pusat : Basah
Kulit
Warna : Merah
Turgor : Elastis
Lanugo : Ada
fernik caseosa : Ada
Punggung
Bentuk : Simetris
Kelainan : Tidak ada
Ekstremitas
Bagian atas :
Tangan : Jari jari tangan lengkap
Akral : Kemerahan
Simetris/tidak simetris : Simetris
Jumlah jari tangan : Jari jari tangan lengkap
Bagian bawah :
Kaki : Jari jari lengkap
Kelainan : Tidak ada kelainan
Pergerakan : Aktif
Genetalia Perempuan
Vulva/vagina : Ada
Labia mayora : Ada
Labia minora : Ada
 Anus : Ada, berlubang
Eliminasi
Miksi / BAK : Ada
Warna : Putih kekuningan
Tanggal : 30 Maret 2022 pukul: 08.00 wib
Meconium : Sudah BAB coklat kehitaman
A : Bayi Baru Lahir Normal 2 hari yang lalu
P :
1. Cucitangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada bayi. Melakukan pencegahan
infeksi terhadap bayi dengan mencuci tangan secara seksama sebelum dan setelah melakukan
kontak dengan bayi, memakai sarung tangan yang bersih saat menangani bayi yang belum di
mandikan, memastikan semua peralatan termasuk klem gunting dan benang tali pusat telah
didisinfksi tingkat tinggi atau steril, memastikan bahwa semua pakaian, handuk, selimut serta
kain yang digunakan untuk bayi telah dalam keadaan bersih, memastikan bahwa timbangan,
pita pengukur, termometer, stetoskop, dan benda-benda lainnya yang akan bersentuhan
dengan bayi dalam keadaan bersih (dekontaminasi dan cuci setiap kali setelah digunakan).
Rasional: Menghindari infeksi nosokomial.
Hasil : dilakukan dengan baik

2. Lakukan penilaian awal apgar score pada bayi.

Rasional: Cara cepat menilai kondisi kesehatan bayi baru lahir sesaat setelah kelahiran.
Hasil : -Bayi berwarna merah muda, aktif, dan frekuensi jantung >100.

- Bayi menangis kuat .

- Gerakan tonus otot bayi aktif menggunakan fleksi ekstremitas.

- Pernapasan bayi baik dan kuat dilihat dari tangisan bayi.

3. Bersihkan dan membebaskan jalan napas dengan cara mengusap muka bayi dengan kain /
kasa steril segera setelah kepala bayi lahir dan melakukan penghisapan lendir pada mulut dan
hidung bayi.
Rasional: Mengurangi terjadinya penguapan pada suhu tubuh bayi dan penyumbatan dalam
jalan napas.
Hasil : Mulut, muka bayi sudah bersih, dan bayi terlihat nyaman dan tidak ada

penyumbatan dalam jalan nafas.

4. Lakukan pencegahan kehilangan panas dari tubuh bayi, dengan cara.
− Mengeringkan tubuh bayi dengan handuk bersih.

− Mengganti handuk yang basah dengan selimut yang kering dan bersih kemudian bayi di

bungkus.

− Meletakkan bayi di bawah sinar lampu.

− Tidak memandikan bayi sekurang-kurangnya 6 jam setelah persalinan.

Rasional: Mengurani terjadinya penguapan pada suhu tubuh untuk mengurangi terjadinya
hipotermi.
Hasil : bayi tidak Hipotermi.
5. Lakukan perawatan tali pusat untuk mencegah infeksi dengan membungkusnya dengan kasa
steril.
Rasional: Mencegah terjadinya infeksi pada tali pusat.
Hasil : tali pusat terbungkus dengan baik

6. Lakukan observasi pernapasan, suhu, anus, denyut jantung.

Rasional: Sebagai parameter untuk mendeteksi adanya kegawatan.
Hasil : TTV Normal dan tidak ada kelainan

7. Anjurkan ibu untuk segera menyusui bayinya.

Rasional: agar mendapat kolostrum(ASI pertama kali) yang didalamnya mengandung zat anti
body dan menganti popok setiap kali basah/kotor untuk merangsang produksi ASI dan
melihat reflex rooting dan Dapat menumbuhkan ikatan batin antara ibu dan bayi.
Hasil : ibu telah menyusui bayinya

8. Berikan obat tetes/salep mata gentamycin pada mata kanan dan kiri bayi.
Rasional : Mencegah terjadinya penyakit pada mata.
Hasil : salep mata telah diberikan

9. Berikan injeksi vitamin K1 1 mg IM pada 1/3 atas bagian luar paha sebelah kiri.
Rasional : Mencegah terjadinya pendarahan.
Hasil : vit K telah diberikan

10. Berikan imunisasi bayi yaitu Hepatitis B 0,5 ml, secara intramuscular setelah 2 jam.
Rasional : Mencegah penyakit hepatitis B.
Hasil : bayi telah mendapatkan imunisasi pertama
11. Jelaskan pada ibu tentang kondisi bayinya.
Rasional: Ibu lebih kooperatif sehingga perawatan bayi baru lahir dapat diatasi.
Hasil : ibu terlihat bahagia melihat kondisi bayinya yang sehat