PENGKAJIAN IBU HAMIL

Tgl. Pengkajian : 08 Juli 2019

Kunjungan prenatal ke :1
Tempat pengkajian : Poli KIA Puskesmas Godean 1
Sumber data : Pasien, rekam medis
Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, dan studi dokumen
Identitas pengkaji : Asti Aristi

A. DATA UMUM KLIEN

Identitas Klien :
1. Nama Klien : Ny.S
2. Usia : 27 tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
5. Pendidikan : SLTP
6. Alamat : Karangmalang, Sidomoyo, Godean,
Sleman
7. Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Identitas penanggung jawab :
1.Nama : Tn.F
2.Umur : 35 tahun
3.Pendidikan : SLTA
4.Pekerjaan : Buruh
5.Alamat : Karangmalang, Sidomoyo, Godean, Sleman
6.Hubungan dengan klien : Suami

B. ADAPTASI FISOLOGIS
1. Keadaan umum : Composmentis
Penampilan umum : Baik
Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 105/61 mmHg;
b. Nadi : 87 x/menit
c. Suhu : 36.5 C
d. Pernapasan : 20 x/menit

2. Oksigenasi
a. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada sekret
b. Pernapasan cuping hidung: Tidak ada pernapasan cuping hidung
c. Konjungtiva : Anemis
d. Pembesaran kelenjar : Tidak ada pembesaran kelenjar
e. Respirasi rate : 20 x/menit
f. Irama pernapasan : Normal
 g. Suara napas : Normal
h. Sirkulasi Oksigen : Normal
i. TD : 105/61 mmHg
j. Frekuensi nadi : 87 x/menit
k. Irama nadi : Reguler
l. Kualitas nadi : Normal

3. Cairan dan elektrolit:

a. Intake cairan/hari : ± 5-6 gelas/ hari

b. Kebiasaan minum teh/kopi : tidak
c. Turgor kulit : Baik, tetapi kulit agak kering
d. Mual : Ya. Pasien mengatakan sering mual terutama dipagi
dan malam hari. Pasien tampak lemas.
e. Muntah : Ya, jika ya,
Frekuensi muntah : 3-4 x/hari
f. Nilai-nilai laboratorium :
Hematokrit :-
Nitrit : Negatif, (normal : negatif)
Clorida :-
Kalium :-
Warna urine : Kuning jernih

4. Nutrisi

a. BB sebelum hamil : 44 kg
b. BB setelah hamil : 44.6 kg
c. TB : 145.2 cm
d. IMT : 21. 15 kg/m2 (normal)
e. LILA : 24 cm
f. Bising usus : 15 x/menit
g. Distensi abdomen : tidak ada
h. Nafsu makan : Pasien mengatakan nafsu makan menurun dan makan
hanya sedikit saja, 1 porsi makan sering tidak habis
i. Frekuensi makan : 3-4 x/hari
j. Porsi makan : 1 piring berisi nasi, lauk dan sedikit sayur
k. Kebiasaan makan sebelum hamil : tidak ada
l. Kebiasaan makan setelah hamil : tidak ada
m. Makanan kesukaan : Bakso, nasi goreng
n. Makanan pantangan : tidak ada
o. Makanan yang menimbulkan alergi : tidak ada
p. Nilai-nilai laboratotrium
Hemoglobin : 10.5 gr%
Protein : Negatif, (normal : negatif)
Gula darah : 1(+), (normal: negatif)
5. Eliminasi
a. Frekuensi BAB sebelum hamil : 1 kali/ hari
b. Frekuensi BAB setelah hamil : 1 kali/ hari
c. Konsistensi feces : Lembek
d. Warna feces : Kuning kecoklatan
e. Kesulitan BAB :-
f. Penggunaan laksatif :-
g. Frekuensi miksi sebelum hamil : 4-5 kali/ hari
h. Frekuensi miksi setelah hamil : 5-7 kali/ hari
i. Kesulitan BAK :-
j. Volume miksi : Normal
k. Pemeriksaan laboratorium
Feces :-
Proteinuria : negatif
Epitel : 1(+), (normal: negatif)
Kristal : negatif
Bakteri : 1(+), (normal: negatif)

6. Aktivitas/istirahat
a. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
b. Aktivitas ibu sebelum hamil : Mengurus rumah
c. Aktivitas ibu saat hamil : Mengurus rumah
d. Penggunaan waktu luang : Istirahat
e. kebiasaan tidur siang : ± 1 jam
f. Tidur malam
Sebelum hamil : 7-8 jam
Saat hamil : 6-7 jam
g. Gangguan tidur :-
h. Postur tubuh : Baik
i. Kekuatan otot : Sedang

7. Sensori
a. Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
b. Kekebalan tubuh : Cukup
c. Warna kuku : Tidak sianosis
d. Mata :
Kelopak mata : Simetris, tidak ada pembengkakan
Bulu mata : Bersih
Alis : Simetris
Pupil : Isokor
e. Hidung : Lubang hidung simetris, tidak ada sekret
f. Telinga
Keadaan daun telinga : Bentuk simetris
Kanal auditoris : Normal, bersih
 Serumen :-
Fungsi pendengaran : Baik
g. Nilai-nilai laboratorium
Leukosit : 1-5, (normal : 0-3/ LPB)
Eritosit : 0-1, (normal : 0-1/ LPB)
Trombosit :-
Albumin :-

8. Endokrin
a. Menarche : Umur 12 tahun
b. Siklus menstruasi : Teratur
c. Lamanya menstruasi : 7 .hari
d. Jumlah darah : 3-4 kali ganti pembalut
e. G P A AH : G3 P2 A0 AH2
f. HPHT : 16 Mei 2019
g. Usia kehamilan : 7+5 minggu
h. Perkiraan partus : 23 Februari 2020
i. Riwayat KB sebelumnya : KB Suntik 1 bulan
j. Mammae
Keadaan putting : Bersih
Areola : Normal
Putting : menonjol
Kolostrum : Kolostrum/ASI belum keluar
k. Palpasi Leoplod
Leopold I : TFU belum teraba
Leopold II :-
Leopold III :-
Leopold IV :-
l. TFU : - cm
DJJ : - x/menit
m. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Lalu

N Tahun Jenis BB Keadaa Komplikasi Jenis Penolong Lama

o Persalina Kelamin lahir n Kehamilan/ Persalinan /Tempat Menyusui
n (gram) Waktu persalinan Persalinan
Lahir
1 2015 Laki- 2350 Aterm BBLR Spontan Dokter/ 6 bulan
laki gram Nur Aini eksklusif

2 2017 Peremp 2850 Aterm - Spontan Dokter/ 6 bulan

uan gram RS Sakina ekslusif
C. KONSEP DIRI
a. Proses berpikir :
Pasien mengatakan tidak terlalu paham mengenai anemia yang dialami sekarang.
Pasien mengatakan pernah mendapat informasi mengenai anemia tetapi tidak
pernah membacanya lagi dan sekarang sudah lupa.
b. Penerimaan terhadap kehamilan :
Baik. Pasien menerima dengan baik kehamilan yang ke-3 ini.
c. Kehamilan direncanakan : Ya
d. Persepsi ibu terhadap perubahan bentuk tubuh :
Ibu dapat menerima dengan baik perubahan bentuk tubuh yang akan terjadi.
e. Harga diri : Baik
f. Pola seksual setelah hamil : Berubah
g. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
h. Pembatasan aktivitas setelah hamil : Ya

D. FUNGSI PERAN
a. Persiapan menjadi orang tua :
Pasien mengatakan walau sudah ada pengalaman sebelumnya tetapi tetap harus
belajar kembali dalam menjaga kehamilan dan merawat bayi.
b. Persepsi tentang peran baru :
Pasien mengatakan ini bukan kehamilan yang pertama sehingga sudah mengerti
dan paham dengan peran sebagai orang tua.
c. Penerimaan keluarga terhadap anggota keluarga yang baru :
Pasien mengatakan keluaraga dapat menerima dengan baik calon anggota
keluarga baru ini.

E. INTERDEPENDENSI
a. Dukungan dari keluarga :
Pasien mengatakan keluarga sangat mendukung kehamilan yang ke-3 ini.
b. Rencana terhadap kelahiran bayi :
Pasien mengatakan berencana akan melahirkan di Puskesmas Godean 1.
 ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

DS: Resiko defisit nutrisi Keengganan untuk
- Pasien mengatakan makan
sering mual di pagi dan
malam hari serta muntah
3-4 x/hari
- Pasien mengatakan nafsu
makan menurun
- Pasien mengatakan
makan hanya sedikit
saja, 1 porsi makan
sering tidak habis

DO:
- Konjungtiva anemis
Hb : 10.5 gr%
- Pasien tampak lemas
- IMT : 21. 15 kg/m2
(normal)
- Vital sign
TD : 105/61 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Suhu : 36.5 C
RR : 20 x/menit

DS : Resiko defisien volume Kehilangan cairan

- Pasien mengatakan cairan (muntah)
sering mual di pagi dan
malam hari dan muntah
3-4 x/hari
- Pasien mengatakan
minum hanya ± 5-6
gelas/ hari

DO :
- Pasien tampak lemas
- Kulit agak kering
- Vital sign
TD : 105/61 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Suhu : 36.5 C
RR : 20 x/menit

DS: Defisit pengetahuan Kurang minat dalam

- Pasien mengatakan tidak tentang anemia belajar
terlalu paham mengenai
anemia
 - Pasien mengatakan
pernah mendapat
informasi mengenai
anemia tetapi tidak
pernah membacanya lagi
dan sekarang sudah lupa

DO:
- Pasien tampak bingung
saat ditanya mengenai
anemia dan bahayanya.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan keengganan untuk makan yang ditandai
dengan pasien mengatakan sering mual di pagi dan malam hari serta muntah 3-4
x/hari, pasien mengatakan nafsu makan menurun, pasien mengatakan makan hanya
sedikit saja, 1 porsi makan sering tidak habis, konjungtiva anemis Hb : 10.5 gr%,
pasien tampak lemas, IMT : 21. 15 kg/m2 (normal), TD : 105/61 mmHg, nadi : 87
x/menit, suhu : 36.5 C, RR : 20 x/menit (SDKI- Edisi I).

2. Resiko defisien volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan (muntah) yang
ditandai dengan pasien mengatakan sering mual di pagi dan malam hari serta muntah
3-4 x/hari, pasien mengatakan minum hanya ± 5-6 gelas/ hari, pasien tampak lemas,
kulit agak kering, TD : 105/61 mmHg, nadi : 87 x/menit, suhu : 36.5 C, RR : 20
x/menit (Nanda-I, 2018-2020).

3. Defisit pengetahuan tentang anemia berhubungan dengan kurang minat dalam belajar
yang ditandai dengan pasien mengatakan tidak terlalu paham mengenai anemia,
pasien mengatakan pernah mendapat informasi mengenai anemia tetapi tidak pernah
membacanya lagi dan sekarang sudah lupa, pasien tampak bingung saat ditanya
mengenai anemia dan bahayanya (SDKI- Edisi I).
 PERENCANAAN

Tujuan dan
Diagnosa Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
1. Resiko defisit Setelah dilakukan 1. Monitor vital sign 1. Memberikan
nutrisi tindakan dan intake nutrisi gambaran umum
berhubungan keperawatan selama pasien keadaan pasien dan
dengan 2. Berikan diet nutrisi mengetahui jumlah
1x24 jam
keengganan sesuai dengan nutrisi yang masuk,
untuk makan diharapkan pasien indikasi 2. Memenuhi
terhindar dari defisit 3. Anjurkan pasien kebutuhan nutrisi
nutrisi dengan untuk makan pasien sesuai
kriteria hasil sedikit tetapi kebutuhan
1. Nafsu makan sering 3. Makan sedikit tetapi
pasien membaik 4. Beri edukasi sering dapat
2. Pasien paham mengenai bahaya meningkatkan
mengenai bahaya defisit nutrisi pemasukan nutrisi
defisit nutrisi 5. Kolaborasi pasien
3. Vital sign dalam pemberian 4. Meningkatkan
rentang normal suplemen zat besi pengetahuan pasien
-TD: 90-120/60- dan kalsium mengenai
80 mmHg ketidakseimbangan
-nadi:60-100 gizi
x/menit 5. Zat besi berguna
-RR: 16-20 untuk pembentukan
x/menit sel darah merah.
-suhu: 36.5- Kalsium untuk
37.5C menjaga kesehatan
tulang,gigi, dst.
2. Resiko defisien Setelah dilakukan 1. Observasi tanda 1. Sebagai indikator
volume cairan tindakan dan gejala dalam membantu
berhubungan keperawatan selama dehidrasi mengevaluasi
dengan 2. Anjurkan tingkat atau
1x24 jam
kehilangan peningkatan kebutuhan hidrasi
cairan (muntah) diharapkan pasien masukan cairan 2. Membantu
tidak mengalami dan makanan Meminimalkan mual
defisien volume dalam porsi kecil dan muntah serta
cairan dengan tapi sering asupan cairan
kriteria hasil 3. Beri edukasi diperlukan untuk
1. Pasien mau mengenai bahaya mencegah dehidrasi
meningkatkan dehidrasi 3. Meningkatkan
pemasukan cairan pengetahuan pasien
minimal mengenai dehidrasi
2000ml/hari
2. Pasien paham
bahaya dehidrasi

3. Kurang Setelah dilakukan 1. Observasi kesiapan 1. Kesiapan pasien

pengetahuan tindakan pasien untuk penting dalam
tentang anemia keperawatan selama menerima menerima informasi
berhubungan 1x24 jam diharapkan informasi yang disampaikan
dengan kurang 2. Berikan informasi 2. Pengetahuan
pengetahuan pasien
minat dalam mengenai konsep mengenai anemia
belajar mengenai anemia anemia, bahaya penting untuk ibu
bertambah dengan anemia, dan hamil
kriteria hasil : penanganannya
1. Pasien mampu
menjawab
pertanyaan yang
diberikan
mengenai
anemia
2. Pasien mampu
mengulang
informasi yang
diberikan
mengenai
anemia
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari, Diagnosa
Implementasi Evaluasi
tanggal Keperawatan
Senin, 08 1. Resiko defisit 08 Juli 2019/ 10.45 08 Juli 2019/ 10.50
Juli 2019 nutrisi berhubungan 1. Memonitor vital S:
dengan keengganan sign dan intake - Pasien mengatakan
untuk makan nutrisi pasien nafsu makan
2. Memberikan diet menurun, makan
nutrisi sesuai dengan hanya sedikit saja, 1
indikasi porsi makan sering
3. Menganjurkan tidak habis
pasien untuk makan - Pasien mengatakan
sedikit tetapi sering bersedia makan
4. Memberi edukasi sedikit tapi sering
mengenai bahaya - Pasien mengatakan
defisit nutrisi sudah paham
5. Berkolaborasi tentang bahaya
pemberian suplemen defisit nutrisi
zat besi dan kalsium
O:
- Konjungtiva anemis
- Pasien tampak lemas
- Vital sign
TD : 105/61 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Suhu : 36.5 C
RR : 20 x/menit
- Pasien mampu
menyebutkan
kembali bahaya dari
defisit nutrisi

A : Resiko defisit nutrisi

teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi
pemberian suplemen
zat besi dan kalsium

-Asti
Senin, 08 2. Resiko defisien 08 Juli 2019/ 10.51 08 Juli 2019/ 10.50
Juli 2019 volume cairan 1. Memonitor vital S:
berhubungan dengan sign - Pasien mengatakan
kehilangan cairan 2. Mengobservasi mau untuk lebih
(muntah) tanda dan gejala sering minum air
dehidrasi putih
 3. Menganjurkan - Pasien mengatakan
peningkatan sudah paham bahaya
masukan cairan dan dehidrasi
makanan dalam
porsi kecil tapi O:
sering - Pasien tampak lemas
4. Memberi edukasi - Kulit agak kering
mengenai bahaya - Pasien dapat
dehidrasi menyebutkan
kembali kebutuhan
cairan perhari
- Pasien mampu
menyebutkan
kembali bahaya
dehidrasi

A : Resiko defisien
volume cairan
teratasi

P: Hentikan intervensi

-Asti
Senin, 08 3. Kurang 08 Juli 2019/ 12.30 08 Juli 2019/ 12.35
Juli 2019 pengetahuan tentang 1. Mengobservasi S : Pasien mengatakan
anemia berhubungan kesiapan pasien sudah lebih paham
dengan kurang untuk menerima mengenai anemia
minat dalam belajar informasi
2. Memberikan O:
informasi mengenai - Pasien mampu
konsep anemia, menjelaskan
bahaya anemia, dan kembali bahaya dan
penanganannya cara menangani
anemia

A: Kurang pengetahuan
tentang anemia
teratasi

P: Intervensi hentikan

-Asti