KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
KAMPUS UNSRAT KOTAK POS No. 333 MANADO 95115SULAWESI UTARA

KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN FISIK PADA KASUS GINEKOLOGI

BIODATA

A. Identitas Ibu/Suami :
1. Initial : Ny W. S
2. Umur : 29 Tahun
3. Suku : MINAHASA
4. Agama : Katolik
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Lama menikah : 13 Tahun
8. Alamat : Rurukan 1

B. Data Biologis/Fisiologis

1. Keluhan Utama : Nyeri dibagian Post Op

2. Riwayat Keluhan Utama
a. Mulai Timbulnya : klien mengatakan nyeri timbul pada saat bergerak
b. Sifat Keluhan :-
c. Lokasi Keluhan : Dibagian Perut
d. Faktor Pencetus : Saat bergerak/beraktifitas.
e. Keluhan Lain :-
f. Pengaruh keluhan terhadap aktifitas/fungsi tubuh : klien sulit bergerak karena pada saat
bergerak nyeri akan timbul di bagian perut.
g. Usaha klien untuk mengatasi keluhan : Pada saat klien merasa nyeri klien selalu
menarik nafas dalam
3. Riwayat Kesehatan Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
b. Riwayat opname(kapan/alasan : Tidak ada
c. Riwayat trauma (kapan/alasan) : Tidak Ada
d. Riwayat operasi (kapan/alasan) : Tidak ada
e. Riwayat tranfusi darah (kapan/alasan) : Tidak ada
g. Riwayat alergi (Makanan/obat) : Tidak ada Alergi obat, dan makanan
h. Riwayat indikasi (obat/rokok/alkohol) : Tidak Ada

1
 i. Kebiasaan spesifik (Makanan/minuman) : klien mengatakan klien selalu makan
makanan 3 x sehari nasi, lauk, pauk, air mineral.

C. Riwayat Keluarga

1. Riwayat penyakit menular : Tidak ada

2. Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada penyakit Hipertensi, Dm, Asam urat
3. Pengaruh lingkungan psikososial serumah : klien mengatakan hubungan dengan
lingkungan sekitar baik.

Genogram

Keterangan :

: wanita

: Pria

: meninggal

: Pasien

D. Riwayat Reproduksi

1. Riwayat haid
a. Menarghe : Umur 17 Tahun
b. Siklus haid : Teratur (7 hari)
c. Durasi haid : 3 hari
d. Perlangsungan haid
- Dismenore : Tidak ada
- Olimenore : Tidak ada
- Oligomenore : Tidak Ada
- Menorarghia : Tidak ada

2
 - Amenore : Tidak ada
2. Riwayat Obstetric
a. Kehamilan, persalinan dan nifas lalu
Kehamilan Persalinan Nifas
Ke Tahun Umur Jenis Pers Penolong Perlangsungan BB Keadaan Perlangsungan Lama menyusui
Bayi Ibu/Bayi
1 2008 normal Bidan Sehat sehat 3 kg Ibu sehatSehat-sehat 6 bulan
sehat. Dan
kulit bayi
mengalami
terkupas kupas

b. Riwayat Genokologi : Tidak ada

c. Riwayat Keluarga berencana : Suntik
E. Riwayat Aktivitas Sehari hari
1). Kebutuhan Nutrisi :
a. Pola makan ibu : klien mengatakan sebelum sakit klien makan 3x sehari, pada
saat makan klien tidak merasa
b. Frekuensi makan : 3x sehari
c. Kebutuhan Minum/cairan : klien mengatakan klien sering minum air 6-7 gelas / hari.

Setelah MRS/Operasi
1. Komsumsi perhari makanan sumber
a. Karbohidrat : Bubur
b. Protein : Putih telur, Ikan
c. Lemak :-
d. Besi/asam folat : -
e. Kalsium : Susu
f. Iodine :-
2. Nafsu Makan : klien mengatakan saat sakit nafsu makan klien menurun.
3. Masalah dengan gigi/mengunyah : Tidak Ada
4. Makanan yang disenangi : Pisang goreng, Nasi kuning, Nasi goreng
5. Makanan yang dipantang : kangkung
6. kebutuahan minum/cairan : air putih 6-7 gelas / hari
7. Perubahan lain :-

2). Kebutuhan Eliminasi

Kebiasan
1. Frekuensi BAK : 5-6 x sehari
2. Warna/Bau khas : warna putih, kadang-kadang berwarna kuning
3. Gangguan eliminasi BAK : Tidak Ada
4. Frekuensi BAB : 1x sehari
5. Warna/Konsistensi : kuning, lembek
6. gangguan Eliminasi : Tidak Ada

3
 Setelah Masuk Rumah Sakit/Operasi
1. Poliuri : Tidak Ada
2. Inkontinensia urin : Tidak ada/ Normal
3. Dysuri : Tidak ada
4. Hemoroid : Tidak ada hemoroid
5. Keadaan kandung kencing :-
6. Perubahan lain : tidak ada

3).Kebutuhan Kebersihan diri :

Kebiasaan :
1. Kebersihan rambut : Bersih, kebersihan selalu dijaga
2. kebersihan badan : setiap hari ibu selalu mandi
3. Kebersihan gigi/mulut: Bersih
4. Kebersihan genetalia/anus : Anus bersih
5. Kebersihan kuku tangan,kaki : Bersih
6. Kebersihan pakaian : Bersih
7. Perubahan setelah MRS/Operasi : kebersihan selalu dijaga

4) Kebutuhan Istirahat/Tidur
Kebiasaan
1. Istirahat/tidur siang : Tidur siang normal 1 jam
2. Istirahat /tidur malam : Tidur malam 8 jam
4. Merawat anak dilakukan : klien merawat anaknya yang sudah sekolah
Setelah MRS/Operasi
1. Perubahan : aktifitas sulit dilakukan, klien tampak kesulitan bergerak/beraktifitas
karena nyeri timbul ketika bergerak/beraktifitas, Klien hanya beristirahat di ranjang dan
kualitas tidur baik.
2. Peranan keluarga dalam membantu ibu istirahat : suami dan ibu klien selalu berada di
dekat klien

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampilan ibu : klien tampak bersih, penampilan klien rapi, dan rambut hitam bersih
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tinggi badan/BB : 150 cm/ 60 kg
4. Tanda vital : TD 120/80 Nadi 84 x/mnt Suhu 36” c Respirasi 20x/mnt
5. Kepala dan rambut
a. Keadaan rambut : Rambut hitam
b. Kebersihan rambut : Kebersihan dijaga
6. Wajah/Muka

4
 a. Edema wajah/muka : tidak terdapat edema
b. Ekspresi Wajah : saat dikaji ibu selalu tersenyum
7. Mata
a. Kebersihan : Keadaan bersih
b. Konjungtiva : Anemis
c. Sklera : tidak ikterik
8.Hidung
a. Kesimetrisan : simetris
b. Sekret hidung : tidak terdapat sekret
9.Mulut
a. Mukosa bibir : lembab
b. Lidah : lidah bersih, tidak terdapat candidiasis
c. Karies` : tidak terdapat karies
10. Inspeksi Telinga
a. Kebersihan telinga : Bersih
b. Sekret : Tidak ada sekret
c. Keadaan telinga luar : Bersih
11. Leher
a. Pembesaran kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran
b. Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
c. Pembesaran arteri karotis : Tidak Ada
12. Dada/Perut
a. Payudara
- Kesimetrisan buah dada : Tidak dikaji
- Bentuk buah dada : Tidak dikaji
- Ukuran buah dada : Tidak dikaji
- Kesimetrisan puting : Tidak dikaji
- Retraksi puting : Tidak dikaji
- Nyeri tekan : tidak ada
b. Jantung
- Ictus kordis : tidak tampak
- Bunyi tambahan : tidak ada
c. Paru
- Bunyi pernafasan : normal
- Bunyi tambahan : tidak ada
d. Abdomen
- Pembesaran : tidak ada pembesaran (klien post op)
- Bentuk : datar

5
 - Massa : Nyeri tekan ada
13. Panggul/Vagina/Serviks
a. Dengan inspekulo : Tidak dikaji
- Keadaan dinding vagina : Tidak dikaji
- Prolaps uterus : Tidak dikaji
- Keadaan serviks : Tidak dikaji
14. Genetalia
- Kebersihan : Tidak dikaji

G. DATA PSIKOLOGI/SOSIOLOGIS
1. Reaksi emosional setelah diagnosa penyakit diketahui
a. Respon ibu : klien mengatakan setelah mengetahui penyakit yang di
deritanya, klien langsung cemas.
b. Respon suami : Khawatir dengan kondisi klien
c. Respon anak :-
d. Jenis pertolongan yang diinginkan : Operasi pembedahan

H. DATA SPIRITUAL
1. Usaha ibu berdoa terhadap penyakinya : ibu selalu berdoa untuk kesembuhan dirinya
2. Pantangan keyakinan ibu selama di RS : tidak ada
3. keharusan menurut Keyakinan ibu selama di RS :-

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

0. Nyeri akut b.d Agen Pencedera Fisik

0. Intoleransi b.d dengan kelemahan

Analisa data
DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds : - klien mengeluh nyeri dibagian post op (perut) Agen pencedera fisik Nyeri akut
0. Nyeri skala 6
0. Nyeri hilang
timbul
0. - Nyeri dirasakan ketika
beraktifitas
0. Do : - Tampak luka operasi di
abdomen Kelemahan Intoleransi Aktivitas

Ds : - klien mengatakan kesulitan

bergerak/beraktifitas karena nyeri timbul ketika
bergerak/beraktifitas, Klien hanya beristirahat di
ranjang.

D0 : - klien tampak bedrest

- Tampak aktifitas klien dibantu
- klien nampak hati-hati dalam bergerak.
- klien tampak lemah.

6
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
1 Nyeri b.d Agen Setelah diberikan tindakan 1. Kaji nyeri dengan metode1. Mengetahui kead
umum klien.
Pencedera fisik keperawatan selama 3 x 8 jam P,Q,R,S,T
2. Untuk mengetahu
diharapkan nyeri berkurang 2. Ajarkan teknik relaksasi
penyebab, kualita
Dengen Kriteria Hasil : 3. Atur posisi senyaman daerah, dan skala
- skala nyeri 3 mungkin 3. Untuk mengurang
4. Kolaborasi pemberian nyeri.

analgetik 4. Untuk memberik

kenyaman pada k
5. Analgetik dapat
mengurangi nyer
secara farmaklog
2 Inoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan klien 1. untuk mengetahu
tingkat aktifitas d
b.d Kelemahan keperatan selama 3 x 8 jam dalam beraktifitas.
bantuan yang dib
diharapkan dapat meningkat 2. Bantu klien untuk
2. Mengoptimalkan
dalam beraktivitas. melakukantindakansesuaid klien
Dengan kriteria hasil engankemampuan 3. Aktifitas yang
- Skala aktivitas berada pada /kondisiklien berlebihandapatm
abkankelemahanf
skala 0 : Mandiri. 3. Ajarkanklienuntukmenghin
tamembantumenc
dariaktifitas yang
rjadinyaresiko inj
berlebihan 4. Mengurangikekak
4. Bantu klien untuk ot dan memperce
mengubah posisi 5. Memungkinkanp

5. Beri lingkungan yang stirahattanpagang

tenang, batasi pengunjung.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Dx Kep Hari/ Implementasi Evaluasi

7
 tanggal
Nyeri Rabu , 6 1. Mengkaji nyeri dengan menggunakan pqrst S : klien mengatakan meras

Novomber 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dibagian perut skala 6, nyeri
3. Mengatur posisi klien senyaman mungkin timbul, nyeri akibat saat b
2019
4. Berkolaborasi pemberian analgetik beraktivitas
O : klien tampak meringis, klien
dengan posisi semi fowler, skala n

A : masalah beum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1, 4

S:
- Klien mengatakan nyeri be
bila bergerak/beraktifitas
- Keluarga mengatakan semua
klien mulai dari makan
bangun, duduk serta BAB

Intoleransi oleh suami klien

1. Mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitas
- Klien mengatakan badan
2. Membantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan
aktivitas lemah
kemampuan /kondisi klien
3. Mengajarkan klien untuk menghindari aktifitas yang O :
berlebihan - Klien bedrest
4. Membantu klien untuk mengubah posisi - Klien tampak lemah
5. Beri lingkungan yang tenang, batasipengunjung - Klien nampak dibantu
beraktifitas.
- Klien nampak hati-hati
bergerak karena nyeri pada
operasi
- Skala aktifitas berada pada
(dibantu orang lain)
A:Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi 1,3,5

Dx kep Hari/ implementasi Evaluasi

tanggal
Nyeri Kamis, 7 1. Mengkaji nyeri dengan menggunakan metode P,Q,R,S,T S: klien mengatakan mera

akut Novomber 4. Berkolaborasi pemberian analgetik dibagian perut skala 4,

O : - klien tampak meringi
2019
- Klien sudah diberik
Paracetamol
A : masalah beum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1, 4

8
Intoleransi Kamis, 7 1. Mengkaji kemampuan dalam beraktivitas S:
3. Membantu klien untuk mengubah posisi
- Klien mengatakan
aktivitas November 5. Beri lingkungan yang tenang, batasi pengunjung
mencoba untuk b
2918 walau hanya mirin
kanan, duduk di tempa
- Klien mengatakan
masih terasa lemah
O:
- Klient tampak dud
tempat tidur
- Skala aktifitasmasi
pada skala 2 (dibant
lain)
A :Masalah belum teratas
P :Lanjutkan intervensi 1,5

Dx Kep Hari/ tanggal implementasi Evaluasi

Nyeri Jumat 8 November 1. Mengkaji nyeri dengan menggunakan metode P,Q,R,S,T S : klien mengatakan
4. Berkolaborasi pemberian analgetik nyeri dibagian perut skala
2019
O : klien tampak rileks.
A : masalah sudah teratasi
P : intervensi dipertahanka
1. Mengkaji kemampuan dalam beraktivitas
2. Beri lingkungan yang tenang, batasi pengunjung
Intoleransi Jumat 8 November S : klien mengatakan sud
bangun dari tempat tid
aktivitas 2019
berjalan tanpa bantuan lag
O : Tampak klien suda
beraktivitas tanpa bantuan
A : Masalah teratasi
P : intervensi dipertahanka