LAPORAN ANALISA KASUS

1.Identitas klien

Inisial : Tn. A.J pekerjaan : karyawan swasta

Umur : 23 tahun No. RM : 712771

Alamat : Bahu lingkungan 4 Tgl Masuk : 15/01/2020

Jenis kelmain : laki-laki Tgl Pengkajian : 15/01/2020

2. Tindakan Pra Hospital

- infus

3. Triage

a. Keluhan utama

Nyeri pada tangan yang patah

b. Riwayat keluhan utama:

Klien kecelakaan lalu lintas dengan motornya saat akan pergi kerja di pagi hari kan dibawa
ke RS Kandou saat dikaji lain mengalami patah tulang kanan atas atau virus terdapat luka
lecet pada tangan kanan klien mengatakan rasa nyeri pada tangan kanan Saat bergerak jari
Jelaskan seperti ditusuk-tusuk skala nyeri 6 hilang timbul

c. TTV

TD : 129/70 Pan mmhg RR: 19x/m

N:89 x/m S: 36,7 °C

d. Berat badan

BB : 57 kg

TB : 166 cm

4.pengkajian primer: (pengkajian airway, breathing, circulation, dan disitegrity)

a. Airway :

Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan berupa sekret, maupun darah pada jalan nafas

b. Breathing :

RR: 19 x/m, klien tampak tidak sesak nafas, simetris antara dada kiri dan kanan
Program ProfesiNersUNIVERSITAS SAM RATULANGI
 c. Circulation

Tekanan 129/70 mmhg, N: 89 x/m dan nadinteraba kuat, CRT kurang dari 3 detik

d. Disentegrity :

GCS = E4, M 6, V 5= 15 Cm

5. Pengkajian sekunder: ( meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan head to toe)

Kepala: bentuk normal, tidak ada Jejas, tidak ada nyeri tekan

Mata: dapat membuka mata dengan spontan

Hidung: bersih penciuman baik

Mulut: mukosa bibir lembab

Leher: tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

Dada : simetris kiri dan kanan

Perut: tidak ada nyeri tekan

Kelamin: tidak dkaji

Lengan atas: pada luka lecet pada tangan kanan, pergerakan terbatas

Lengan bawah : tidak ada edema

6. Pemeriksaan penunjang: ( meliputi pemeriksaan laboratorium, rontgen,Ct scan dan lain-

lain).

Rontgen: fraktur pada humerus dextra

7. Terapi medikasi: ( sebutin nama obat, jenis obat, dosis, rute pemberian, indikasi)

Ivfd NaCl 500 ml 20 GTT

Ketorolac 1 amp iv

Ceftriaxone 1 mg iv

KLASIFIKASI DATA

Program ProfesiNersUNIVERSITAS SAM RATULANGI

 DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
Kien mengatakan nyeri pada tangan kanan Klien tampak meringis
P= nyeri saat melakukan aktivitas/digerkan Skala nyeri 6
Q= nyeri seperti ditusuk-tusuk Rontgen : fraktur pada humerus dextra
R= nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk Klien tampak bedrest
S= skala 6 Klien tampak berhati-hati dalam bergerak
T= hilang timbul
Klien mengatakn sulit dalam beraktivitas
karena nyeri timbul ketika tangan digerakan.

ANALISA DATA

Program ProfesiNersUNIVERSITAS SAM RATULANGI

 DATA ETIOLOGI MASALAH

Program ProfesiNersUNIVERSITAS SAM RATULANGI

DS : Agen pencedara fisik Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada
tangan kanan atas
P= nyeri saat melakukan
aktivitas/digerkan
Q= nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R= nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk
S= skala 6

T= hilang timbul

DO :
Klien tampak meringis
Skala nyeri 6

DS : - Klien mengatakn sulit Gangguan fungsi gerak Gangguan mobilitas fisik

dalam beraktivitas karena
nyeri timbul ketika tangan
digerakan.
DO :

Klien tampak bedrest

Klien tampak berhati-hati

dalam bergerak

Program ProfesiNersUNIVERSITAS SAM RATULANGI

Program ProfesiNersUNIVERSITAS SAM RATULANGI
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO. DiagnosaKeperawatan
Tujuan (NOC)
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 8 jam
diharapkan nyeri berkurang atau
hilang
dengan KH:
menyatakan rasa nyaman
Skala nyeri ringan 1-3
2. Gangguan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan
gangguan fungsi gerak keperawatan 1 x 8 jam
diharapkan klien dapat
melakukan gerakan fisik secara
mandiri meningkat
3. KH:
Program ProfesiNersUNIVERSITAS SAM RATULANGI
PerencanaanKeperawatan
Intervensi (NIC) Rasional
1. identifikasi lokasi, karakteristik, 1. untuk mengetahui
durasi, kualitas nyeri karakteristik nyeri
2. identifikasi skala nyeri 2. untuk mengetahui skala
nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non 3. Untuk melihat respon nyeri
verbal non verbal
4. Ajarkan teknik non 4. Untuk mengurangi rasa
farmakologis ( teknik relaksasi nyeri dengan teknik relaksasi
nafas dalam)
5. Kolaborasi dengan tim medis 5. Untuk mengurangi nyeri
dalam pemberian obat analgetik secara farmakologis
6. Monitor ttv klien 6. Untuk mengetahui keadaan
umum klien
1. Identifikasi kemampuan klien 1. Untuk mengetahui
berpartisipasi dalam aktivitas kemampuan klien dalam
tertentu beraktivitas
2. Dampingi dan bantu klien 2. memaksimalkan
dalam melakukan aktivitas fisik mobilisasi klien
 pergerakan ekstremitas 3. Anjurkan klien untuk 3. untuk mengurangi risiko
meningkat mengurangi aktivitas yang cedera
berlebihan
Adil terpenuhi 4. Libatkan keluarga dalam 4. Keluarga dapat membantu
aktivitas klien Jika perlu klien dalam beraktivitas

Program ProfesiNersUNIVERSITAS SAM RATULANGI

 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Ruangan :

No Dx Jam Implementasi Evaluasi

S=
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi P= nyeri saat melakukan aktivitas/digerkan
Hasil : P= nyeri saat melakukan aktivitas/digerkan Q= nyeri seperti ditusuk-tusuk
07:00 Q= nyeri seperti ditusuk-tusuk
1. R= nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R= nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
S= skala 6 S= skala 6
T= hilang timbul
T= hilang timbul
O = - skala nyeri 6
2. mengidentifikasi skala nyeri - Klien tampak meringis
07:15
Hasil : skala nyeri 6 - TTV TD : 129/78 mmhg RR: 19 x/m
N : 89 x/m S : 36.7°C
07:17 3. mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Mengajarkan teknik dan farmakologi, ( teknik relaksasi nafas
08:21 dalam) A = Masalah belum teratasi
Hasil : klien tampak melakukan apa yang di ajarkan
5. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat analgetik
P = Lanjutkan intervensi
Hasil : di lakukan inj ketorolac 1 ampul
6. Memonitor TTV klien
Hasil: TD 129/87 mmhg, N: 89 xm, RR: 19 x/m, S: 36,7°
2. 08:35 1. Mengidentifikasi kemampuan klien berpartisipasi dalam S= ryan tidak dapat beraktifitas sehari-hari
beraktivitas tertentu bersama ketika bergerak
Hasil : klien tidak dapat beraktifitas karena dia di bertambah ketika

Program ProfesiNersUNIVERSITAS SAM RATULANGI

 bergerak
O= klien tampak bedrest
2. Mendampingi dan membantu train dalam melakukan aktivitas
08:40 Tampak aktivitas kan dibantu
fisik
klien tampak berhati-hati dalam bergerak
3. Mengejutkan klien untuk mengurangi aktivitas yang berlebihan
A= masalah belum teratasi
08:47 Hasil : playing mendengarkan apa yang dianjurkan dan akan
P=Lanjutkan intervensi
melakukannya
4. Libatkan keluarga dalam aktivitas klien
08:49
Hasil : tampak klien di dampingi keluarga

Program ProfesiNersUNIVERSITAS SAM RATULANGI