M KMKL

LAPORAN HARIAN MANAJEMEN KEPERAWATAN
RUANG SOKA B RS PERSAHABATAN JAKARTA
SUGESTA ALFINA
2019740156
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2020
JADWAL HARIAN SEBAGAI PENGELOLA KEPERAWATAN
Di Ruang: SOKA B RSUP PERSAHABATAN
No Nama Mahasiswa Bulan : Agustus – September

25 26 27 28 29 31 1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12
1 Helmi Ramadhani R P P T P P T P P T T P R P P T P
2 IkaYunniastuti T R P T P P T P P P P R T P P T P
3 Lani Rif’a Triyani T P R P T P P T P P R P T P R P T
4 Surtinah P T P R T P P T P R P P P T P R T
5 Ulfah Deniati P T P P R T P P R P T P P T P P R
6 Sugesta Alfina P P T P P R P R T T P T P P T P P
7 Cahya Lisda Octaviani P P T P P T R P T P P T P R T P P
R : Kepala ruangan, T : Ketua Tim, P : Pelaksana

Keterangan:
• Praktik manajemen menggunakan metoda penugasan tim
• Setiap harinya setiap mahasiswa berbagi peran sebagai kepala ruangan, ketua tim, dan pelaksana sesuai dengan pengaturan jadwal di atas.
• Setiap kelompok bertanggung jawab mengelola sekelompok klien di ruang rawat (6-8 pasien)
Mengetahui: Jakarta, 24 Agustus 2020

Pembimbing Ketua Kelompok
(Ns. Aisyah, SKep.MKep) (Ika Yunniastuti)

NAMA : SUGESTA ALFINA
NIM : 2019740156
HARI : SELASA, 25-08-2020
LAPORAN INDIVIDU
LAPORAN TIMBANG TERIMA PASIEN DENGAN METODE SBAR
Kasus 1 (Sayap Kiri)
Tn.S, 58 tahun, dengan CRF, post HD ke dua kemarin . Keadaan Umum : sakit sedang,
Keluhan : sakit daerah penusukan. Tidak nafsu makan,
mengantuk Analisa Data
Data Masalah Etiologi

DS: Nyeri akut agen cedera fisik
-Klien mengatakan sakit di daerah penusukan
-Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien mengatakan mengantuk
DO:
-Pasien tampak sakit sedang

- Kesadaran : CM
- TTV:
0
TD: 140/90 mmHg, N: 98x/menit, S: 36,8 C
-Pasien tampak banyak tidur
Intervensi
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut b.d agen cedera Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi
fisik keperawatan selama 3 x 24  lokasi, karakteristik,
jam diharapkan masalah durasi, frekuensi,

nyeri teratasi dengan KH : kualitas, intensitas
1. Skala nyeri berkurang nyeri
dari 5 menjadi 2  Identifikasi skala
2. Mampu mengontrol nyeri
nyeri  Identifikasi respon
3. Menyatakan rasa nyeri non verbal
nyaman setelah nyeri  Identifikasi faktor
berkurang yang memperberat
4. Kualitas tidur dan memperingan
meningkat nyeri
 Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
 Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri
nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma
terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
 Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyri secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian analgetik
Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Nyeri akut b.d agen 1. Mengkaji tingkat nyeri, RS :

cedera fisik perhatikan lokasi, intensitas, - Klien mengatakan nyeri
dan lamanya nyeri pada daerah penusukan
- Klien mengatakan nyeri
terasa tertusuk- tusuk,
hilang timbul
RO :
- Pasien tampak
menyeringis sesekali
- Pasien menunjuk skala
nyeri 3
2. Mempertahankan tirah baring RS :

- Klien mengatakan
mengantuk
RO :
- Pasien tampak sering
mengantuk
3. Mengajarkan klien tehnik RS :

relaksasi dan tehnik distraksi - Klien mengatakan
paham tentang teknik
nafas dalam
RO :
- Pasien tampak sesekali
melakukan teknik nafas
dalam
4. Melakukan kolaborasi dengan RS:

dokter dalam pemberian anti - Klien mengatakan nyeri
analgetik sesuai indikasi masih ada
RO:
menahan nyeri,
- Skala nyeri 2 – 3
LAPORAN HAND OVER DENGAN METODE SBAR
NIM : 2019740156
HARI : SELASA, 25-08-2020/ jam 15. 00
Situation Nama : Tn. S, usia 58 thn

Tempat tgl lahir : Bekasi, 05 – 07- 1962
Diagnosa Medis : CPR, post HD
Tanggal Masuk RS / hari rawat : 25 – 08 -2020/2
DPJP : dr. Indriana Sp.PD
Masalah keperawatan : Nyeri akut b.d agen cedera fisik
Background DS:
- Klien mengatakan sakit di daearah penusukan
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
DO:
- Pasien tampak sakit sedang

- Kesadaran : CM
- TTV:
0
- Pasien tampak banyak tidur
Assesment 1. Mengkaji tingkat nyeri, perhatikan lokasi, intensitas, dan lamanya
nyeri
RS :
-Klien mengatakan nyeri pada daerah penusukan
-Klien mengatakan nyeri terasa tertusuk- tusuk, hilang timbul
RO :
-Pasien tampak menyeringis sesekali
-Pasien menunjuk skala nyeri 3
2. Mempertahankan tirah baring
RS :
RO :
- Pasien tampak sering mengantuk
3. Mengajarkan klien tehnik relaksasi dan tehnik distraksi

RS :
- Klien mengatakan paham tentang teknik nafas dalam
RO :
- Pasien tampak sesekali melakukan teknik nafas dalam
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian anti analgetik

sesuai indikasi
RS:
- Klien mengatakan nyeri masih ada
RO:
- Pasien tampak sesekali menahan nyeri
Recomendation 1. Monitor keadaan umum klien
2. Monitor TTV
3. Kaji tingkat nyeri, perhatikan lokasi, intensitas, dan lamanya nyeri
4. Pertahankan tirah baring bila diindikasikan
5. Ajarkan klien tehnik relaksasi dan tehnik distraksi
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian anti analgetik sesuai
indikasi
7. Intervensi dilanjutkan
Yang menyerahkan Yang menerima
( Sugesta Alfina ) ( Dinas malam )

NIM : 2019740156
LAPORAN INDIVIDU
Tn. C 54 tahun, masuk rs dengan keluhan tidak bisa BAK sejak semalam . Keinginan Bak
ada, tapi yang keluar sedikit dan sakit dan tersendat. Keluhn yang sama juga pernah dialami 1
bulan lalu, kemudian dipasang cateter sementara , urine keluar lancar. Dx/ Sp. Prostat
Hipertropi. Keadaan umum : sakit sedang, cateter terpasang , urine 350 cc, warna kuning
jernih. TD : 130/80, S: 37,2, N : 88 x/mnt
Analisa Data
DS: Retensi urine Obstruksi
- Klien mengatakan tidak bisa BAK sejak mekanik
semalam pembesaran
- Klien mengatakan BAK keluar sedikit , sakit prostat
dan tersendat
- Klien mengatakan 1 bulan yang lalu juga
mengalami hal yang sama
-Klien mengatakan 1 bulan yll pernah terrpasang
cateter sementara
DO:
-Pasien tampak sakit sedang

- Kesadaran : CM
- TTV:
0
- Pasien terpasang cateter, produksi urine 350 cc,
warna kuning jernih
Intervensi

Retensi urine b.d Obstruksi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi
mekanik pembesaran prostat keperawatan selama 1 x 24  Identifkasi tanda
jam diharapkan masalah dan gejala retensi
Eliminasi urine membaik atau inkontinensia
dengan KH : urine
1. Dapat mengontrol  Identifikasi faktor
pengeluaran urine yang menyebabkan
tiap 4 jam retensi atau
2. Sensasi berkemih inkontinensia urine
meningkat  Monitor eliminasi
3. Desakan berkemih urine (mis.
(urgensi) menurun frekuensi,
4. Distensi kandung konsistensi, aroma,
kemih menurun volume, dan warna)
5. Berkemih tidak tuntas 2. Terapeutik
(hesitancy) menurun  Catat waktu-waktu
6. Urine menetes dan haluaran
menurun berkemih
 Batasi asupan
cairan, jika perlu
 Ambil sampel urine
tengah (midstream)
atau kultur
3. Edukasi
 Ajarkan tanda dan
gejala infeksi
saluran kemih
 Ajarkan mengukur
asupan cairan dan
haluaran urine
 Anjurkan
mengambil
specimen urine
midstream
 Ajarkan mengenali
tanda berkemih dan
waktu yang tepat
untuk berkemih
 Ajarkan terapi
modalitas
penguatan otot-otot
pinggul/berkemihan
 Anjurkan minum
yang cukup, jika
tidak ada
kontraindikasi
 Anjurkan
mengurangi minum
menjelang tidur
4. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian obat
suposituria uretra
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Retensi urine b.d Obstruksi 1. Melakukan observasi RS :
mekanik pembesaran prostat eliminasi urine - Klien mengatakan
pipisnya keluar
melalui cateter
RO :
- Produksi urine di
cateter 350 cc
- BAK klien
berwarna kuning
jernih, berbau khas
2. Membatasi asupan cairan RS :

- Klien mengatakan
siang ini baru
minum 300 cc
RO :
- Pasien tampak
minum setengah
botol siang ini
3. Mengajarkan pasien atau RS :

keluarga untuk mengukur - Klien mengatakan
haluaran urine mencatat produksi
urine yg keluar di
cateter saat akan
membuang urine
RO :
- Pasien tampak
mencatat urine yg
di buang saat
mengosongkan
urine bag
- Produksi urine dari
jam 14.00 sampai
19.00 : 350 cc
4. Kolaborasi pemberian obat RS:

suposituria uretra - Klien mengatakan
nyeri masih ada
RO:
- Pasien tampak
sesekali menahan
nyeri,
NIM : 2019740156
HARI : SELASA, 25-08-2020/ jam 15. 00
Situation Nama : Tn C, usia 54 thn

Tempat tgl lahir : Jakarta, 25 – 07- 1966
Diagnosa Medis : Sp. Prostat Hipertropi
Masalah keperawatan : Retensi urine b.d Obstruksi mekanik
pembesaran prostat
Background DS:
- Klien mengatakan tidak bisa BAK sejak semalam
- Klien mengatakan BAK keluar sedikit , sakit dan tersendat
- Klien mengatakan 1 bulan yang lalu juga mengalami hal yang sama
- Klien mengatakan 1 bulan yll pernah terrpasang cateter sementara
DO:
- Pasien tampak sakit sedang

- Kesadaran : CM
- TTV:
0
- Pasien terpasang cateter, produksi urine 350 cc, warna kuning jernih
Assesment 1. Melakukan observasi eliminasi urine Memonitor tanda tanda vital
RS :
- Klien mengatakan pipisnya keluar melalui cateter
RO :
- Produksi urine di cateter 350 cc
BAK klien berwarna kuning jernih, berbau khas
2. Membatasi asupan cairan
RS :
- Klien mengatakan siang ini baru minum 300 cc
RO :
Pasien tampak minum setengah botol siang ini
3. Mengajarkan pasien atau keluarga untuk mengukur haluaran urine
RS :
- Klien mengatakan mencatat produksi urine yg keluar di
cateter saat akan membuang urine
RO :
- Pasien tampak mencatat urine yg di buang saat
mengosongkan urine bag
Produksi urine dari jam 14.00 sampai 19.00 : 350 cc
4. Kolaborasi pemberian obat suposituria uretra
RS:
- Klien mengatakan nyeri masih ada
RO:
- Pasien tampak sesekali menahan nyeri,
Skala nyeri 2 – 3
Recommendation • Monitor keadaan umum klien

• Monitor TTV
• Monitor keadaan bledder setiap 2 jam
• Ukur intake dan output cairan setiap 4 jam
• Berikan cairan 2000ml / hari dengan kolaborasi
• Kurangi minum setelah jam 6 malam
• Lakukan latihan pergerakan dan lakukan relaksasi ketika duduk
berkemih
• Kolaborasi pemberian obat suposituria uretra
• Intervensi dilanjutkan
( Sugesta Alfina ) ( Dinas Malam)

NIM : 2019740156
HARI : RABU, 26 -08 -2020
LAPORAN INDIVIDU
Tn.S, 58 tahun, dengan CRF, post HD ke dua kemarin . Keadaan Umum : sakit sedang,
Keluhan : sakit daerah penusukan. Tidak nafsu makan, mengantuk
Analisa Data

DS: Nyeri akut agen cedera fisik
-Klien mengatakan sakit di daerah penusukan
nyeri berkurang
-Klien mengatakan sudah mau makan
- Kualitas tidur baik
DO:
-Klien tampak sakit berkurang menjadi ringan

- Klien tampak tenang
- Kesadaran : CM
- TTV:
0
Intervensi

Nyeri akut b.d agen cedera Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi
fisik keperawatan selama 3 x 24  lokasi, karakteristik,
jam diharapkan masalah durasi, frekuensi,

nyeri teratasi dengan KH : kualitas, intensitas
1. Skala nyeri berkurang nyeri
dari 5 menjadi 2  Identifikasi skala
2. Mampu mengontrol nyeri
nyeri  Identifikasi respon
3. Menyatakan rasa nyeri non verbal
nyaman setelah nyeri  Identifikasi faktor
berkurang yang memperberat
4. Kualitas tidur dan memperingan
meningkat nyeri
 Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
budaya terhadap
respon nyeri
nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma
terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
 Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyri secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian analgetik
Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Nyeri akut b.d agen 1. Mengkaji tingkat nyeri, RS :

cedera fisik perhatikan lokasi, intensitas, - Klien mengatakan nyeri
dan lamanya nyeri pada daerah penusukan
sudah berkurang
- Klien mengatakan nyeri
hilang timbul saat tidak
ada aktifitas
RO :
- Pasien tampak
menyeringis sesekali
- Pasien menunjuk skala
nyeri 1-2
2. Mempertahankan tirah baring RS :

- Klien mengatakan
tidurnya nyenyak
RO :
- Pasien tampak tidur
nyenyak
3. Mengajarkan klien tehnik RS :

relaksasi dan tehnik distraksi - Klien mengatakan
paham tentang teknik
nafas dalam
RO :
melakukan teknik nafas
dalam
- Pasien tampak sudah
rileks
4. Melakukan kolaborasi dengan RS:
dokter dalam pemberian anti - Klien mengatakan nyeri
analgetik sesuai indikasi sudah berkurang
RO:
- Pasien tampak rileks
- Skala nyeri 1- 2
NIM : 2019740156
HARI : RABU, 26 -08 -2020/ jam 15.00
Situation Nama : Tn. S, usia 58 thn

Tempat tgl lahir : Bekasi, 05 – 07- 1962
Diagnosa Medis : CPR, post HD
Masalah keperawatan : Nyeri akut b.d agen cedera fisik
Background DS:
- Klien mengatakan sakit di daerah penusukan nyeri berkurang
- Klien mengatakan sudah mau makan
- Kualitas tidur baik
DO:
- Klien tampak sakit berkurang menjadi ringan

- Klien tampak tenang
- Kesadaran : CM
- TTV:
0
Assesment 1. Mengkaji tingkat nyeri, perhatikan lokasi, intensitas, dan lamanya

nyeri
RS :
- Klien mengatakan nyeri pada daerah penusukan sudah
berkurang
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul saat tidak ada aktifitas
RO :
- Pasien tampak menyeringis sesekali
Pasien menunjuk skala nyeri 1-2
2. Mempertahankan tirah baring
RS :
- Klien mengatakan tidurnya nyenyak
RO :
- Pasien tampak tidur nyenyak
3. Mengajarkan klien tehnik relaksasi dan tehnik
distraksi RS :
- Klien mengatakan paham tentang teknik nafas dalam
RO :
- Pasien tampak sesekali melakukan teknik nafas dalam
Pasien tampak sudah rileks
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian anti
analgetik sesuai indikasi
RS:
- Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
RO:
- Skala nyeri 1- 2
Recomendation 1. Monitor keadaan umum klien

2. Monitor TTV
3. Kaji tingkat nyeri, perhatikan lokasi, intensitas, dan lamanya nyeri
4. Pertahankan tirah baring bila diindikasikan
5. Ajarkan klien tehnik relaksasi dan tehnik distraksi
6. Kolaborasi dalam rencana pulang
Yang Menerima Yang Menyerahkan
(Sugesta Alfina) (Dinas Malam)

NIM : 2019740156
HARI : RABU, 26-08-2020
LAPORAN INDIVIDU
Tn. C 54 tahun, masuk rs dengan keluhan tidak bisa BAK sejak semalam . Keinginan Bak
ada, tapi yang keluar sedikit dan sakit dan tersendat. Keluhn yang sama juga pernah dialami 1
bulan lalu, kemudian dipasang cateter sementara , urine keluar lancar. Dx/ Sp. Prostat
Hipertropi. Keadaan umum : sakit sedang, cateter terpasang , urine 350 cc, warna kuning
jernih. TD : 130/80, S: 37,2, N : 88 x/mnt
Analisa Data
DS: Ansietas Krisis situasi,
- Klien mengatakan khawatir mengalami ancaman pada
kegagalan saat operasi konsep diri
- Klien mengatakan cemas untuk operasi kembali (pembedahan)
- Klien mengatakan 1 bulan yang lalu juga
mengalami hal yang sama
DO:
- Pasien cemas
- Tampak tegang
- Kesadaran : CM
- TTV:
0
TD: 130/70 mmHg, N: 88x/menit, S: 37 C
Intervensi

Ansietas b.d Krisis situasi, Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi
ancaman pada konsep diri keperawatan selama 1 x 24  Identifikasi
(pembedahan) jam diharapkan cemas penurunan tingkat

berkurang/ hilang dengan energy,
KH : ketidakmampuan
1. Klien mengatakan berkonsentrasi, atau
sudah siap untuk gejala lain yang
operasi dan tidak menganggu
cemas kemampuan kognitif
2. Wajah klien tampak  Identifikasi teknik
rileks dan tidak relaksasi yang pernah
tegang efektif digunakan
3. TTV dalam batas  Identifikasi
normal kesediaan,
kemampuan, dan
penggunaan teknik
sebelumnya
 Periksa ketegangan
otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan
suhu sebelum dan
sesudah latihan
 Monitor respons
terhadap terapi
relaksasi
2. Terapeutik
 Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan
suhu ruang nyaman,
jika memungkinkan
 Berikan
informasi tertulis
tentang persiapan
dan prosedur
teknik relaksasi
 Gunakan
pakaian longgar
 Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
 Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau
tindakan medis
lain, jika sesuai
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan,
manfaat, batasan,
dan jenis, relaksasi
yang tersedia (mis.
music, meditasi,
napas dalam,
relaksasi otot
progresif)
 Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi
yang dipilih
 Anjurkan mengambil
psosisi nyaman
 Anjurkan rileks
dan merasakan
sensasi relaksasi
 Anjurkan sering
mengulang atau
melatih teknik
yang dipilih’
 Demonstrasikan dan
latih teknik relaksasi
(mis. napas dalam,
pereganganm atau
imajinasi terbimbing)
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Ansietas b.d Krisis situasi, memantau perubahan tanda- RS :
ancaman pada konsep diri tanda vital dan kondisi yang - Klien mengatakan
(pembedahan) menunjukan peningkatan cemas dg tindakan
kecemasan klien. yang akan
dilakukan
RO :
- Pasien tampak
cemas
- TD: 130/70
mmHg, N: 98
0
x/menit, S: 37 C
memberikan informasi serta RS :
bimbingan antisipasi tentang - Klien mengatakan
segala bentuk kemungkinan paham dg apa yg
yang akan terjadi di masa yang sudah di jelaskan
akan datang. RO :
- Pasien tampak
koperatif dalam
bertanya
mengajarkan teknik relaksasi RS :

diri dan pengendalian perasaan - Klien mengatakan
negatif atas segala hal yang sudah mulai rileks
dirasakan klien. RO :
- Pasien tampak
rileks
- Pasien tampak
mempraktekkan
nafas dalam
meningkatkan koping individu RS:
klien. - Klien mengatakan
yakin akan sembuh
RO:
- Pasien tampak
bersemangat
Melakukan kolaborasi RS:

pemberian obat jenis anti - Klien mengatakan
depresan apabila klien benar- tidur sering
benar tidak mampu terbangun
mengendalikan dirinya. RO:
- Pasien tampak ada
lingkaran hitam di
mata
NIM : 2019740156
HARI : RABU, 26-08-2020/ jam 15.00
Situation Nama : Tn C, usia 54 thn

Tempat tgl lahir : Jakarta, 25 – 07- 1966
Diagnosa Medis : Sp. Prostat Hipertropi
Masalah keperawatan : Ansietas b.d Krisis situasi, ancaman pada konsep
diri (pembedahan)
Background DS:
- Klien mengatakan khawatir mengalami kegagalan saat operasi
- Klien mengatakan cemas untuk operasi kembali
- Klien mengatakan 1 bulan yang lalu juga mengalami hal yang sama
DO:
- Pasien cemas
- Tampak tegang
- Kesadaran : CM
- TTV:
- 0
TD: 130/70 mmHg, N: 88x/menit, S: 37 C
Assesment 1. Memantau perubahan tanda-tanda vital dan kondisi yang

menunjukan peningkatan kecemasan klien.
RS :
-Klien mengatakan cemas dg tindakan yang akan dilakukan
RO :
-Pasien tampak cemas
0
-TD: 120/70 mmhg, n: 98 x/menit, s: 37 c
2. Memberikan informasi serta bimbingan antisipasi tentang segala
bentuk kemungkinan yang akan terjadi di masa yang akan datang.
RS :
- Klien mengatakan paham dg apa yg sudah di jelaskan
RO :
- Pasien tampak koperatif dalam bertanya
3. Mengajarkan teknik relaksasi diri dan pengendalian perasaan negatif
atas segala hal yang dirasakan klien.
RS :
- Klien mengatakan sudah mulai rileks

- Pasien tampak mempraktekkan nafas dalam
4. Meningkatkan koping individu klien.

RS:
- Klien mengatakan yakin akan sembuh
- Pasien tampak bersemangat

5. Melakukan kolaborasi pemberian obat jenis anti depresan apabila
klien benar-benar tidak mampu mengendalikan dirinya.
RS:
- Klien mengatakan tidur sering terbangun
RO:
- Pasien tampak ada lingkaran hitam di mata
Recommendation • Pantau perubahan tanda-tanda vital dan kondisi yang

menunjukan peningkatan kecemasan klien.
• Berikan informasi serta bimbingan antisipasi tentang segala
bentuk kemungkinan yang akan terjadi di masa yang akan
datang.
• Ajarkan teknik relaksasi diri dan pengendalian perasaan engatif
atas segala hal yang dirasakan klien.
• Tingkatkan koping individu klien.
• Kolaborasi pemberian obat jenis anti depresan apabila klien
benar-benar tidak mampu mengendalikan dirinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan

LAPORAN KEGIATAN KETUA TIM
RUANG SOKA BAWAH PERSAHABATAN
Hari/ Tanggal : KAMIS, 27 Agustus 2020

Nama : SUGESTA ALFINA (KATIM 1)
NPM : 2019740156
A. Fungsi Perencanaan
Jam 15.00 s/d 20.00 1. Menerima serah terima asuhan keperawatan : total pasien : 6
pasien
a. Tn. A dengan DM
b. Tn. J dengan viral infection
c. Tn. K dengan GED Berat
2. Membagi tugas bersama karu sesuai tingkat ketergantungan
a. Tn. A : Partial Care
b. Tn. J : Partial Care
c. Tn. K : Total Care
3. Memimpin conference
a. Tn. A dengan
DM DS :
• Klien mengatakan senang makan makanan manis
• Klien mengatakan agak sedikit mual
DO :
• Antropometri
• BB sebelum sakit : 54 kg
• BB sesudah sakit : 50 kg
• TB : 157 cm
• Biocemical Data
• Hasil Lab :
• Hemoglobin 11,5 g/dl
• GDS 365 mg/dl
• Clinical Sign
• Klien terlihat tidak nafsu makan
• Makanan tersisa banyak
• Diitory History
• Makanan yang dihabiskan hanya ½ porsi
makananya
• Suka dengan makanan manis
• Tidak ada alergi terhadap makanan atau obat obatan
tertentu
b. Tn. J dengan viral
infection DS :
• Klien mengatakan badannya sudah lebih enakan
• Klien mengatakan tidak panas lagi badannya
DO :
• TD : 110/80 mmhg, N : 80/menit, RR : 20 x/menit,
S : 36,8ºC.
• Infus RL 500 cc ,14 tpm.
• Hasil laboratorium : Hb.14 gr/dl; Ht: 45%; leukosit
9000, Trobosit : 230
• Intake infus 500/12jam, minum 1500 ml, output
500/8jam iwl: 325/8 jam
• Balance +25 ml
c. Tn. K dengan GED

Berat DS:
• Pasien mengatakan lemas, pusing
• Kesadaran composmentis
• GCS: 15 E4M6V5
• TTV: TD: 110/80 mmHg, N: 90x/menit, S: 36,5, RR:
20x/menit saturasi 98%
• Infus : asering 14 tpm
• Turgor kulit elastis
• CRT < 2 detik
• Membrane mukosa lembab
• Terpasang Dower kateter
• Jumlah urin : 500cc/6 jam
• Intake : 650 cc
• Output : 500 cc
• Balance = - 50 (IWL)
• Hemaktokrit : 40
• Elektrolit : N: 135 , K: 3,5, CL: 100
4. Menyusun rencana perawatan

a. Tn Tn. A dengan
DM DS :
• Klien mengatakan senang makan
makanan manis
• Klien mengatakan agak sedikit mual
DO :
• Antropometri
• BB sebelum sakit : 54 kg
• BB sesudah sakit : 50 kg
• TB : 157 cm
• Biocemical Data
• Hasil Lab :
• Hemoglobin 11,5 g/dl
• GDS 365 mg/dl
• Clinical Sign
• Klien terlihat tidak nafsu makan
• Makanan tersisa banyak
• Diitory History
• Makanan yang dihabiskan hanya ½ porsi
makananya
• Suka dengan makanan manis
• Tidak ada alergi terhadap makanan atau
obat obatan tertentu
Diagnosa keperawatan: Defisit nutrisi

Intervensi :
1. Monitor TTV setiap 8 jam
2. Monitor Intake & Output
3. Berikan monitor gula darah
4. Lanjutkan therapy
b. Tn. J dengan viral

infection DS :
• Klien mengatakan badannya sudah lebih
enakan
• Klien mengatakan tidak panas lagi badannya
DO :
• TD : 110/80 mmhg, N : 80/menit, RR : 20
x/menit, S : 36,8ºC.
• Infus RL 500 cc ,14 tpm.
• Hasil laboratorium : Hb.14 gr/dl; Ht: 45%;
leukosit 9000, Trobosit : 230
• Intake infus 500/12jam, minum 1500 ml, output
500/8jam iwl: 325/8 jam
• Balance +25 ml
Diagnosa Keperawatan: hipertermi bd proses penyakit
Intervensi:
1. Discharge planning
2. Klien dipulangkan
c. Tn. K dengan GED

Berat DS:
• Pasien mengatakan lemas, pusing
DO:
• GCS: 15 E4M6V5
• TTV: TD: 110/80 mmHg, N: 90x/menit, S:
36,5, RR: 20x/menit saturasi 98%
• Infus : asering 14 tpm
• Turgor kulit elastis
• CRT < 2 detik
• Membrane mukosa lembab
• Terpasang Dower kateter
• Jumlah urin : 500cc/6 jam
• Intake : 650 cc
• Output : 500 cc
• Balance = - 50 (IWL)
• Hemaktokrit : 40
• Elektrolit : N: 135 , K: 3,5, CL: 100
Diagnosa keperawatan: resiko hipovolemik

Intervensi :
1. Monitor keadaan umum
2. Monitor TTV
3. Monitor input dan output
4. Rencana aff dower cateter
5. Pantau nilai laboratorium : HB,HT,AGD,
hemaktroktit
6. Berikan cairan iv dan atau oral yang tepat
7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi analgesik
5. Mengorientasi klien baru : sampai saat ini belum ada pasien

baru
B. Fungsi Pengorganisasian
Jam 15.00 s/d 20.00 1. Menjelaskan tujuan pengorganisasian :

a. Mempermudah koordinasi antar pihak dalam kelompok
b. Pembagian tugas sesuai dengan kondisi pasien
c. Agar setiap individu mengetahui apa yang akan dilakukan
d. Efisiensi biaya
e. Hubungan antar individu semakin rukun
2. Mendelegasikan pelaksanaan askep pada anggota tim : ketua
tim mendelegasikan pelaksanaan askep Tn. A kepada Perawat
Pelaksanaan ika , Tn. J kepada Perawat pelaksana ika, Tn. K
kepada Perawat Pelaksana helmi
3. Menjelaskan rincian tugas dalam tim berdasarkan askep :
ketua tim menjelaskan rincian tugas & intervensi untuk
dilaksanakan ke pasien
4. Mengkoordinir kolaborasi bersama tim kesehatan lain: tim
berkolaborasi dengan dokter untuk pelaksanaan terapi medis
dan ahli gizi untuk kebutuhan nutrisi
5. Mengatur waktu istirahat anggota tim :
a. Jam 17.00 s/d 18.00 : Tim I (Ika, Helmi)
b. Jam 18.00 s/d 19.00 : Tim II (Ulfa,Surtinah)
6. Mendokumentasikan perkembangan pasien pada CPPT
C. Fungsi Pengarahan
Jam 15.00 s/d 20.00 1. Memberikan pengarahan kepada anggota tim : ketua tim
memberikan pengarahan terkait peran dan fungsi anggota tim.
2. Memberikan bimbingan : ketua tim memberikan bimbingan
kepada anggota tim
3. Memberikan informasi : ketua tim memberikan informasi
terkait perkembangan klien kepada anggota tim
4. Melakukan supervisi pemberian askep
a. Ika dalam pemberian askep telah baik
b. Helmi dalam pemberian askep telah baik
5. Melibatkan anggota tim sejak awal kegiatan : ketua tim
melibatkan anggota tim dari awal kegiatan sampai dengan
selesai
6. Memberikan pujian atau motivasi : ketua tim memberika
pujian dan motivasi kepada ketua tim
D. Fungsi Pengontrolan
Jam 15.00 s/d 20.00 1. Memberikan umpan balik pada anggota tim atas pelaksanaan
renpra : perawat pelaksana telah melakukan peran dan fungsi
dengan baik
2. Mengevaluasi asuhan keperawatan :
a. Ika : telah baik melaksanakan asuhan keperawatan
b. Helmi : telah baik melaksanakan asuhan keperawatan
3. Melakukan timbang terima pasien ke shif berikutnya
Ketua Tim
(Sugesta Alfina)
Mengetahui:
Kepala Ruangan Fasilitator
(Lani Rif’a Triyani) (Ns. Aisyah S.Kep, M. Kep)

LAPORAN PENDAHULUAN
KETUA TIM
SUGESTA ALFINA
NPM 2018727089

2020
LAPORAN PENDAHULUAN
MANAGEMEN KEPERAWATAN
PERAN : KETUA TIM
A. Pengertian
Ketua tim adalah seorang perawat yang bertugas yang mengepalai sekelompok tenaga
keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan di ruang rawat dan bertanggung
jawab langsung kepada kepala ruangan.
B. Fungsi
1. Membuat perencanaan berdasarkan tugas dan kewenangannya yang di delegasikan
oleh kepala ruangan.
2. Membuat penugasan, supervise dan evaluasi kinerja anggota tim/pelaksana.
3. Mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai kebutuhan pasien.
4. Mengembangkan kemampuan anggota tim/ pelaksana.
5. Menyelenggarakan konfrensi.
C. Uraian tugas.
a. Perencanaan.
a) Mengikuti serah terima pasien dari shift sebelumnya bersama kepala ruangan.
b) Bersama kepala ruangan melakukan pembagian tugas untuk anggota
tim/pelaksanan.
c) Menyusun rencana asuhan keperawatan.
d) Menyiapkan keperluan untuk pelaksanaan asuhan keperawatan.
e) Memberi pertolongan segera pada pasien dengan masalah kedaruratan.
f) Melakukan ronde keperawatan bersama kepala ruangan.
g) Mengorientasikan pasien baru.
h) Melaksanakan pelaporan dan pendokumentasian.
b. Pengorganisasian dan ketenagaan.
a) Merumuskan tujuan dari metode penugsan keperawatan tim.
b) Bersama kepala ruangan membuat rincian tugas untuk anggota tim/pelaksana
sesuai dengan perencanaan terhadap pasien yang menjadi tanggung jawabnya
dalam pemberian asuhan keperawatan.
c) Melakukan pembagian kerja anggota tim/pelaksana sesuai dengan tingkat
ketergantungan pasien.
d) Melakukan koordinasi pekerjaan dengan tim kesehatan lain.
e) Mengatur waktu istirahat untuk anggota tim/pelaksana.
f) Mendelegasikan tugas pelaksanaan proses keperawatan kepada anggota tim/
pelaksana.
g) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian.
c. Pengarahan.
a) Memberi pengarahan tentang tugas setiap anggota tim/pelaksana.
b) Memberikan informasi kepada anggota tim/pelaksanan yang berhubungan dengan
asuhan keperawatan.
c) Melakukan bimbingan kepada anggota tim/pelaksana yang berhubungan dengan
asuhan keperawatan .
d) Memberi pujian kepada anggota tim/pelaksana yang melaksanakan tugasnya
dengan baik, tepat waktu, bersadasarkan prinsip, rasional dan kebutuhan pasien.
e) Memberi teguran kepada anggota tim/pelaksana yang melalaikan tugas atu
membuat kesalahan.
f) Memberi motivasi kepada anggota tim/pelaksana.
g) Melibatkan anggota tim/pelaksana dari awal sampai dengan akhir kegiatan.
h) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian.
d. Pengawasan.
a) Melalui komunikasi: mengawasi dan berkomunikasi langsung dengan anggota
tim/pelaksana asuhan keperawatan kepada pasien.
b) Melalui supervisi: melihat/mengawasi pelaksanaan asuhan keperawatan dan
catatan keperawatan yang di buat oleh anggota tim/pelaksana serta
menerima/mendengan laporan secra lisan dari anggota tim/ pelaksanan tentang
tugas yang di lakukan.
c) Meperbaiki, mengatasi kelemahan atau kendala yang terjadi pada saat itu juga.
d) Melalui evaluasi
1. Mengevaluasi kinerja dan laporan nggota tim/pelakanadan membandingkan
dengan peran masing-masing serta dengan rencana keperawatan yang telah
disusun.
2. Penampilan kerja anggota tim/pelaksana dalam melaksanakan tugas.
3. Upaya peningkatan kemampuan, ketrampilan dan sikap.
e) Memberi umpan balik kepada anggota tim/pelaksana.
f) Mengatasi masalah dan menetapkan upaya tindak lajut.
g) Memperhatikan aspek etik dan legal dalam pelaksanaan asuhan keperawatan.
h) Mlakukan pelaporan dan pendokumentasian.
e. Gaya kepemimpinan yang bisa di terapkan demokratik, otokratik, pseudo demokratik,

situasional dll.
f. Peran manajerial : informasional, interpersonal, decisional.
DAFTAR PUSTAKA
Nursalam, 2002. Mnajemen keperawatan, aplikasi dalampraktek keperawatan professional,

Penerbit : Salemba Medika.
Ratna Sitono, Yulia, 2006. Metode praktek keperawatan professional di Rumah Sakit Jakarta :
EGC.
Russel C, Swanburg.2000 Pengantar kepemimpinan dan manajemen keperawatan untuk

perawatan klinis. Jakarta : EGC.
Jakarta, 27 Agustus 2020
Mahasiswa Pembimbing Akademik
( Sugesta Alfina, S.Kep ) (Ns. Aisyah, S.Kep., M.Kep)

NIM : 2019740156
HARI : JUMAT, 28-08-2020
LAPORAN INDIVIDU
Tn. M 27 tahun di rawat dengan febris DHF , pasien dokter R hari rawat 1. Hasil
laboratorium Hb 15,5 gr/dl, Ht 55,3%, Trombocyt 80 ribu, pasien mengatakan demam
terutama pada sore dan malam hari, tidak nafsu makan, minum 500cc /hari , berat badan
50 kg, pasien tampak lemah, kesadaran compos mentis, temp 38ºc, N. 87x/mnt, TD
100/70, RR 20x/mnt. Terapi yang di berikan sucralfat 4x10cc, sanmol tab 3x500mg,
Lansoprazole 1x40 mg.
Situation Identitas Klien : Tn. M usia 27 tahun

Tgl masuk : 12 September 2020, hari perawatan ke 2
Diagnosa medis : DHF
DPJP : dr. Hardi Sp. Pd
Diagnosa Keperawatan : Hipovolemik b/d peningkatan
permeabilitas kapiler.
Background DS : Pasien mengatakan demam terutama pada sore dan
•
malam hari
• Pasien mengatakan tidak nafsu makan
• Pasien mengatakan minum 500cc /hari
DO : Pasien tampak lemas
•
• Kesadaran compos mentis
• TTV
S: 38ºc N. 87x/mnt
TD 100/70 RR 20x/mnt
• Berat badan 50 kg
• Hasil laboratorium :
- Hematokrit 49 %
- Hemoglobin 14,8 gr/dl
- Leukocyt 8000 /µl
- Trombocyt 150 ribu
• Terapi :
-Infus RL 20 tts/mnt.
-Sanmol tab 3x500 mg
-Lansoprazole injeksi 1x40mg
Assesment 1. Kesadaran compos mentis
2. TTV:
TD 110/70 mmhg N : 86 x/menit
S : 36, 5 ºc RR : 20 x/mnt
3. Monitor intake dan output
R/ nafsu makan tidak ada
BB saat sakit: 50 kg
Intake :
Minum 900 cc/24 jam
Infus 2000 cc/24 jam
Output
Urine 1200 cc/24 jam
IWL 750 cc
Balance cairan + 950
4. Monitor status hidrasi
R/ mukosa bibir kering, lemas (+)
5. Monitor perdarahan
R/ tidak ada perdarahan
Hasil Lab terbaru:
• Hematokrit 49 %
• Hemoglobin 14,8 gr/dl
• Leukocyt 6000 /µl
• Trombocyt 115 ribu
6. Kolaborasi pemberian obat antipiretik dan tindakan
medis
R/ sanmol 3 x 1 tab, pemeriksaan DPL / 12 jam
Recommendation Diagnosa keperawatan : Hipovolemik b/d peningkatan
• Monitor kesadaran umum
• Monitor TTV/ 4 jam

• Monitor intake output.
• Monitor tanda hidrasi
• Kolaborasi pemberian antipiretik.
• Kolaborasi pemeriksaan DPL/ 12 jam
( Sugesta Alfina) ( Dinas malam )

NIM : 2019740156
HARI : Sabtu, 29-08-2020
LAPORAN INDIVIDU
Tn. M 27 tahun di rawat dengan febris DHF , pasien dokter R hari rawat 1. Hasil
laboratorium Hb 15,5 gr/dl, Ht 55,3%, Trombocyt 80 ribu, pasien mengatakan demam
terutama pada sore dan malam hari, tidak nafsu makan, minum 500cc /hari , berat badan
50 kg, pasien tampak lemah, kesadaran compos mentis, temp 38ºc, N. 87x/mnt, TD
100/70, RR 20x/mnt. Terapi yang di berikan sucralfat 4x10cc, sanmol tab 3x500mg,
Lansoprazole 1x40 mg.
Situation Identitas Klien : Tn. M usia 27 tahun

Diagnosa medis : DHF
DPJP : dr. Hardi Sp. Pd
Diagnosa keperawatan : resiko hipovolemik b/d peningkatan
Background DS :
• Pasien mengatakan demam terutama pada sore dan
malam hari
• Pasien mengatakan tidak nafsu makan
• Pasien mengatakan minum 500cc /hari
DO :
• Pasien tampak lemas
• Kesadaran compos mentis
• TTV
S: 38ºc N. 87x/mnt
TD 100/70 RR 20x/mnt
• Berat badan 50 kg
-Hematokrit 49 %
- Hemoglobin 14,8 gr/dl
- Leukocyt 8000 /µl
- Trombocyt 150 ribu
• Terapi :
-Infus RL 20 tts/mnt.
-Sanmol tab 3x500 mg
- Lansoprazole injeksi 1x40mg.
Assesment 1. Kesadaran compos mentis
2. TTV:
S : 36, 8 ºc RR : 20 x/mnt
3. Monitor intake dan output
R/ nafsu makan mulai ada
BB saat sakit: 51 kg
Intake :
Minum 900 cc/24 jam
Infus 1500 cc/24 jam
Output
Urine 1100 cc/24 jam
IWL 765 cc
4. Monitor status hidrasi
R/ mukosa bibir lembab, lemas (-)
5. Monitor perdarahan
R/ tidak ada perdarahan
6. Kolaborasi pemberian obat antipiretik.
R/ sanmol 3 x 1 tab
Diagnosa keperawatan : Resiko hipovolemik b/d peningkatan
Recommendation permeabilitas kapiler.
• Monitor kesadaran umum/ shift
• Monitor TTV / shift
• Monitor intake output.
• Pasien di rencanakan pulang.
( Sugesta Alfina) ( Dinas malam )

NIM : 2019740156
HARI : SABTU, 29-08-2020
LAPORAN INDIVIDU
TIMBANG TERIMA PASIEN DENGAN METODE SBAR
Tn. C usia 54 tahun masuk RS dengan keluhan tidak bisa BAK sejak semalam, keinginan BAK
ada tapi yang keluar sedikit sakit dan tersendat, keluhan yang sama juga pernah di alami 1
bulan yang lalu, kemudian di pasang cateter sementara, urine keluar lancar. Dx: Sp Prostat
Hipertropi. Keadaan umum : sakit sedang , cateter terpasang urine 350 cc, warna kuning jernih,
TD: 130/80 mmHg, Temp. 37,2ºc, N: 88 x/mnt.
Situation Identitas Klien : Tn. C usia 54 tahun

Tgl masuk : 26 Agustus 2020, hari perawatan ke 4
Diagnosa Medis : Sp Hypertropi Prostat,
Pasien Post Operasi TUR hari ke 3
DPJP : dr. Andre Sp. Ort
Masalah Keperawatan : Retensi urine b.d Obstruksi mekanik
pembesaran prostat
DS :
Background • Pasien mengeluh nyeri di kemaluannya berkurang.
• Pasien tampak meringis menahan sakit sesekali.
DO :
• Pasien tampak sakit sedang.
• P : Luka pembedahan
• Q : seperti di tusuk tusuk.
• R : di atas symphisis
• S : skala nyeri 4
• T : saat bergerak
• TTV : 120/80 mmhg, temp : 36,5 ºC, N 88 x/mnt, RR
18x/mnt.
• Terpasang triway cateter tidak ada sumbatan.
• Therapi :
-Infus NS 0,9 % 20 tts/mnt
-Ketorolac 3x 30 mg ( iv)
1. Melakukan observasi eliminasi urine

Assesment R/ Os terpasang 3way kateter urine, produksi urine ± 700/
8 jam, warna jernih, bau khas
2. Memonitor tanda tanda vital
R/ kesadaran: CM
TD : 120/80 mmHg Nadi : 89 x/menit,
RR 20x/menit 0
Suhu : 36 C
R/ membatasi minum pasien ± 1200 cc / hari
4. Mengajarkan pasien atau keluarga untuk mengukur
haluaran urine
R/ Keluarga pasien tampak mencatat urine yg di buang
saat mengosongkan urine bag, produksi urine dari jam
14.00 sampai 19.00 : 500 cc
5. Kolaborasi pemberian obat anti nyeri
R/ Klien mengatakan nyeri masih ada, Pasien tampak
sesekali menahan nyeri, Skala nyeri 2, pasien dapat terapi
paracetamol 3 x 500 mg
Recommendation: Diagnosa keperawatan :

Nyeri akut b,d pembedahan (post op)
• Observasi perdarahan
• Observasi TTV/ shift
• Rekomendasi Discard Planning dipulangkan

LAPORAN KEGIATAN HARIAN KEPALA RUANGAN
Nama KaRu : Sugesta Alfina

Ruangan : SOKA Bawah
Tanggal : 31 Agustus 2020
Jumlah Ka Tim. : Ka. Tim 1: Sr. Ulfah

Ka. Tim 2: Sr. Cahya
Jumlah PP : 1. Sr. Lani
2. Br. Helmi
3. Sr. Ika
4. Sr. Surtinah
Jumlah Klien : 6 klien
NO WAKTU KEGIATAN KET
Perencanaan
1 15.00 Operan : Bersama
WIB Konference : Pre/Post KATIM,

- Menjelaskan mengenai jumlah pasien saat ini PP
Jumlah pasien hari ini 6 pasien dari kapasitas total 6
bed
6 X 100% = 100 %
6
- Mengindentifikasi tingkat ketergantungan pasien.
Total pasien hari ini 6 orang pasien, dimana
berdasarkan tingkat ketergantungan minimal care,
parsial care, total care
- Total Care : 1 pasien
- Partial Care : 5 pasien
- Terdiri dari:
- Tn. S, 42 tahun, dengan Hepatitis hari ke 1
perawatan di RS, parsial care
- Tn. R, 46 tahun, dengan TB Paru + efusi Pleura
hari ke 2 perawatan di RS, parsial care
- Tn. J, 37 tahun, dengan Vertigo hari ke 1
- Tn. B, 52 tahun, dengan Stroke hemoragik hari ke
3 perawatan di RS, total care
- Tn. J, 47 tahun, dengan Ulkus DM hari 2
- Tn. K, 17 tahun, dengan DHF grade 2 hari ke 2
Menggunakan rumus douglas 1984

Kebutuhan tenaga sesuai dengan jumlah pasien yang
ada saat ini:
Shift Pagi
- Total care : 0,36 x 1 = 0,36
- Partial care : 0,27 x 5 = 1,35
- Total :1,7 (2 Perawat)
- Mengindentifikasi jumlah ketenagaan diruang

SOKA atas yaitu:
Jumlah perawat pelaksana 4 orang dan Ka. Tim 2
orang untuk jumlah ketenagaan saat ini cukup
dengan tingkat ketergantungan total 1 pasien,
parsial 5 pasien.
Merencanakan kebutuhan logistic

- Set TTV
- Infus RL, asering, Nacl 0,9%
- O2 nasal kanul
- Set kateter
- Set Pengambilan spesimen darah
- Set Infus
- Set NGT
- Set Hygine (kapas sublimat dalam kom tertutup ,
perlak dan pengalas, cairan aquades atau
Nacl,Bengkok,Korentang, Sarung tangan steril,pinset
anatomi, Duk steril,Urinebag, plester, dan gunting
verban)
Pengorganisasian
- Menetapkan system penugasan tim dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan rentang kendali
- Kepala ruangan membawahi 2 KaTim
- KaTim masing-masing membawahi 2 perawat
pelaksana
KARU
Sr. Sugesta Alfina
KATIM I KATIM II
Sr. Ulfa Sr. Cahya
PERAWAT PERAWAT
PELAKSANA PELAKSANA
Br. Helmi Sr. Surtinah
Sr. Lani Sr.Ika
Pengarahan
3 15.30 1. Memberi pengarahan pada ketua tim
WIB
Kepala ruangan memberikan pengarahan terhadap
peran dan fungsi ketua tim
2. Memberikan motivasi kepada ketua tim dan perawat
pelaksana
Kepala ruangan memberikan motivasi terkait peran
peran dan fungsi ketua tim dan perawat pelaksana
untuk menjalankan tugasnya dengan sebaik-baiknya
3. Memberi pujian pada staf
Kepala ruangan memberikan pujian kepada ketua tim
dan perawat pelaksana setelah melakukan asuhan
keperawatan dan tindakan keperawatan dengan benar
4. Membimbing/superfisi staf
Kepala ruangan melakukan supervise:
a. Ulfah melakukan supervise tentang asuhan
keperawatan yang dibuat pada sayap kanan
b. Cahya Lisda melakukan supervise tentang asuhan
keperawatan yang dibuat pada sayap kiri
Pengontrolan
4 15.40 Evaluasi Kegiatan
a. Jumlah ketenagaan yang diperlukan untuk ruang SOKA

atas dengan total pasien kelolaan 6 pasien .
b. Asuhan keperawatan mulai dari pengkajian sampai
intervensi keperawatan
c. Untuk yang dilakukan oleh ketua tim sudah sesuai
dengan standar asuhan keperawatan
d. Peralatan yang digunakan untuk melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan SPO yang ada dirumah sakit
Rencana Tindakan Lanjut (RTL)
a. Merencanakan pengembangan SDM
b. Memberikan reward bagi perawat yang kinerjanya baik
dan senantiasa tersenyum, ramah dan care terhadap
pasien
c. Tetap mengutamakan keselamatan pasien, pencegahan
infeksi rumah sakit dan pelayanan terbaik untuk
kesembuhan pasien
d. Kelengkapan alat kesehatan dan ruangan yang bersih dan
tenang
Mengetahui
Fasilitator Kepala Ruangan
(Ns. Aisyah S.Kep, M. Kep) (Sugesta Alfina)

LAPORAN PENDAHULUAN
KEPALA RUANGAN
SUGESTA ALFINA
NPM 2018727089

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA 2020
LAPORAN PENDAHULUAN
KEPALA RUANGAN
A. Pengertian
Kepala ruangan adalah Seorang perawat profesional yang diberi wewenang
dan tanggung jawab dan mengelola kegiatan pelayanan perawatan di satu ruang rawat.
B. Tugas Pokok dan Tanggung Jawab

a. Tugas Pokok :
Mengawasi dan mengendalikan kegiatan pelayanan Keperawatan di ruang
rawat yang berada di wilayah tanggung jawabnya.
b. Tanggung Jawab :
1. Kebenaran dan ketepatan rencana kebutuhan tenaga keperawatan
2. Kebenaran dan ketepatan progam pengembangan pelayanan keperawatan
3. Keobyektifan dan kebenaran penilaian kinerja tenaga keperawatan
4. Kelancaran kegiatan orientasi perawat baru
5. Kebenaran dan ketepatan protab / SOP pelayanan keperawatan
6. Kebenaran dan ketepatan laporan berkala pelaksanaan pelaksaaan
keperawatan
7. Kebenaran dan ketepatan kebutuhan dan penggunaan alat
8. Kebenaran dan ketepatan pelaksanaan progam bimbingan siswa/mahasiswa
institusi pendidikan keperawatan
C. Kompetensi Kepala Ruangan

1. Keterampilan keperawatan dasar, mencakup proses keperawatan dan penguasaan
terhadap SOP Tindakan Keperawatan.
2. Teknik manajemen waktu dalam pengelolaan unit ruang rawat.
3. Kemampuan belajar informasi baru, termasuk mempergunakan sumber-sumber
untuk belajar.
4. Mempergunakan “positive self talk and thinking”
5. Perilaku assertive
6. Ketrampilan komunikasi
7. Penerapan asek legal dalam pelayanan keperawatan
8. Penerapan aspek etik dalam pelayanan keperawatan
9. Penyelesaian masalah dan berfikir kritis
10. Manajemen stress
D. Uraian Tugas
1. Melaksanakan fungsi perencanaan, meliputi :
a. Menunjuk perawat primer dan perawat asosiet serta tugasnya masing-masing.
b. Mengikuti serah terima pasien di shift sebelumnya.
c. Mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien dibantu perawat primer.
d. Mengidentifikasi jumlah perawat yang dibutuhkan berdasarkan aktivitas dan
tingkat ketergantungan pasien dibantu oleh perawat primer.
e. Merencanakan strategi pelaksanaan perawatan.
f. Mengikuti visite dokter untuk mengetahui kondisi, patofisiologi, tindakan
medis yang dilakukan, program pengobatan dan mendiskusikan dengan dokter
tentang tindakan yang akan dilakukan terhadap klien.
g. Mengatur dan mengendalikan asuhan keperawatan :
1) Membimbing pelaksanaan asuhan keperawatan.
2) Membimbing penerapan proses keperawatan.
3) Menilai asuhan keperawatan.
4) Mengadakan diskusi untuk pemecahan masalah.
5) Memberikan informasi kepada pasien/keluarga yang baru masuk.
h. Membantu mengembangkan niat pendidikan dan latihan diri.
i. Membantu membimbing terhadap peserta didik keperawatan.
j. Menjaga terwujudnya visi dan misi keperawatan dan rumah sakit.
2. Pengorganisasian
a. Merumuskan metode penugasan yang digunakan.
b. Merumuskan tujuan metode penugasan.
c. Membuat rincian tugas perawat primer dan perawat asosiet secara jelas.
d. Membuat rencana kendali, kepala ruangan membawahi 2 perawat primer dan
perawat primer membawahi 2 perawat asosiet.
e. Mengatur dan mengendalikan tenaga keperawatan, membuat proses dinas,
mengatur tenaga yang ada setiap hari.
f. Mengatur dan mengendalikan logistik ruangan.
g. Mengatur dan mengendalikan situasi lahan praktek.
h. Mendelegasikan tugas saat kepala ruang tidak berada di tempat kepada
perawat primer.
i. Mengembangkan kemampuan anggota.
j. Menyelenggarakan konferensi.
3. Pengarahan
a. Memberi pengarahan tentang penugasan kepada perawat primer.
b. Memberikan pujian kepada perawat yang mengerjakan tugas dengan baik.
c. Memberi motivasi dalam peningkatan pengetahuan, ketrampilan dan sikap.
d. Menginformasikan hal-hal yang dianggap penting dan berhubungan dengan
asuhan keperawatan klien.
e. Membimbing bawahan yang mengalami kesulitan dalam melaksanakan
tugasnya.
f. Meningkatkan kolaborasi.
4. Pengawasan
a. Melalui komunikasi, mengawasi dan berkomunikasi langsung dengan
perawat primer mengenai asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien.
b. Melalui supervisi :
1) Pengawasan langsung melalui inspeksi, mengamati sendiri atau melalui
laporan langsung secara lisan dan memperbaiki/mengawasi kelemahan-
kelemahan yang ada saat ini.
2) Pengawasan tidak langsung yaitu mengecek daftar hadir, membaca dan
memeriksa rencana keperawatan serta catatan yang dibuat selama dan
sesudah proses keperawatan dilakukan (didokumentasikan), mendengar
laporan dari perawat primer.
c. Evaluasi
1) Mengevaluasi upaya pelaksanaan dan membandingkan dengan rencana
keperawatan yang telah disususn bersama.
2) Audit keperawatan.
Jakarta, 31 Agustus 2020
Mahasiswa Pembimbing Ruangan
( Sugesta Alfina, S.Kep ) (...........................................)
Pembimbing Akademik
(Ns. Aisyah, S.Kep., M.Kep)

NIM : 2019740156
LAPORAN INDIVIDU
Tn K 17 tahun, masuk RS semalam dengan keluhan demam naik turun sejak 7 hari lalu. Sudah
berobat ke klinik dekat rumah, tetapi belum ada perbaikan. Sejak pagi kemarin, pasien
mengalami epistaksis dan BAB berwarna gelap. Keadaan umum : akral dingin, abdomen nyeri
tekan (+) , BU: 6x/menit, CRT : 2 detik. TD: 100/60, N: 110x/menit, Temp: 39ºc. hasil Lab: Hb
17gr/dl, Ht 55%, Trombocyt 120.000. Infus asering loading 400 cc, kolf ke dua : 25 tts/mnt.
Rencana monitoring perdarahan berlanjut.
Situation Identitas Klien : Tn. K 17 tahun

Diagnose Medis : DHF gr 2
DPJP : SP Interna
Diagnosa keperawatan : resiko syok hipovolemik b.d perdarahan

yang berlebih, pindahnya cairan intaravaskuler ke extravaskuler.
Background DS:
• Pasien mengatakan demam sudah tidak ada.
• Pasien mengatakan lemas

• Pasien mengatakan BAB berwarna gelap masih ada.
• Pasien mengatakan ada bintik merah di tangan dan kaki.
DO:
• Keadaan umum : sakit sedang
• Kesadaran CM
• Akral hangat
• CRT 2 detik
• Terdapat petekie di tangan dan kaki
• BAB berwarna gelap.
• TTV :
- TD 110/68 mmhg
- N : 94 x/menit
- Temp : 37, 3 ºc
- RR : 20 x/mnt
• Infus Asering 30 tts/mnt.
• Hasil Lab :
- Hb : 14 gr/dl
- HT:50%
- Trombocyt 155.000
• Terapi :
-Sanmol tab 3x500 mg (k/p).
-Lansoprazole 1x 40 mg.
Assessment - Kesadaran compos mentis

- TTV:
Temp : 36, 8 ºc RR : 20 x/mnt
-Monitor intake dan output
R/ BB saat sakit: 55 kg
• Intake :
-Minum 1100 cc/24 jam
- Infus 2000 cc/24 jam
• Output
-Urine 1000 cc/24 jam
- IWL 825 cc
- Monitor status hidrasi
R/ mukosa bibir lembab
- Monitor perdarahan
R/ BAB masih warna hitam
-Kolaborasi pemberian obat antipiretik.
R/ sanmol 3 x 1 tab
Recommendation • Monitor keadaan umum pasien.
• Observasi vital sign tiap 4 jam
• Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan dan
segera laporkan jika terjadi perdarahan.
• Monitor intake dan output.
• Kolaborasi pemberian cairan intra vena.
• Kolaborasi pemerisaan laboratorium Hb, Ht dan Trombocyt.
• Kolaborasi pemberian antipiretik untuk mengatasi demam.
• Intervensi lanjut
( Sugesta Alfina ) ( Cahya Lisda O )

LAPORAN KEGIATAN HARIAN KEPALA RUANGAN
Nama KaRu : Sugesta Alfina
Ruangan : SOKA Bawah

Tanggal : 2 September 2020
Jumlah Ka Tim. : Ka. Tim 1: Sr. Lani

Ka. Tim 2: Sr. Surtinah
Jumlah PP : 1. Sr. Ika
2. Br. Helmi
3. Sr. Ulfah
4. Sr. Cahya
Jumlah Klien : 6 klien
NO WAKTU KEGIATAN KET
Perencanaan
1 15.00 Operan : Bersama
WIB Konference : Pre/Post KATIM,

- Menjelaskan mengenai jumlah pasien saat ini PP
Jumlah pasien hari ini 6 pasien dari kapasitas total 6
bed
6 X100% =100%
6
- Mengindentifikasi tingkat ketergantungan pasien.
Total pasien hari ini 6 orang pasien, dimana
berdasarkan tingkat ketergantungan minimal care,
parsial care, total care
- Partial Care : 6 pasien
- Terdiri dari:
- Tn. S, 42 tahun, dengan Hepatitis hari ke 3
- Tn. R, 46 tahun, dengan TB Paru + efusi Pleura
hari ke 4 perawatan di RS, parsial care
- Tn. J, 37 tahun, dengan Vertigo hari ke 3
- Tn. B, 52 tahun, dengan Stroke hemoragik hari ke
5 perawatan di RS, parsial care
- Tn. J, 47 tahun, dengan Ulkus DM hari 4
- Tn. K, 17 tahun, dengan DHF grade 2 hari ke 4
Menggunakan rumus douglas 1984

Kebutuhan tenaga sesuai dengan jumlah pasien yang
ada saat ini:
Shift Pagi
- Total care : 0,36 x 0 = 0
- Partial care : 0,27 x 6 = 1,62
- Total :1,6 (2 Perawat)
- Mengindentifikasi jumlah ketenagaan diruang

SOKA atas yaitu:
Jumlah perawat pelaksana 4 orang dan Ka. Tim 2
orang untuk jumlah ketenagaan saat ini cukup
dengan tingkat ketergantungan parsial 6 pasien.
Merencanakan kebutuhan logistic

- Set TTV
- Infus RL, asering, Nacl 0,9%
- O2 nasal kanul
- Set kateter
- Set Pengambilan spesimen darah
- Set Infus
- Set NGT
- Set Hygine (kapas sublimat dalam kom tertutup ,
perlak dan pengalas, cairan aquades atau
Nacl,Bengkok,Korentang, Sarung tangan steril,pinset
anatomi, Duk steril,Urinebag, plester, dan gunting
verban)
Pengorganisasian
- Menetapkan system penugasan tim dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan rentang kendali
- Kepala ruangan membawahi 2 KaTim
- KaTim masing-masing membawahi 2 perawat
pelaksana
KARU
Sr. Sugesta Alfina
KATIM I KATIM II
Sr. Lani Sr. Surtinah
PERAWAT PERAWAT
PELAKSANA PELAKSANA
Br. Helmi Sr. Ulfah
Sr. Ika Sr. Cahya
Pengarahan
3 15.30 1. Memberi pengarahan pada ketua tim
WIB
Kepala ruangan memberikan pengarahan terhadap
peran dan fungsi ketua tim
2. Memberikan motivasi kepada ketua tim dan perawat
pelaksana
Kepala ruangan memberikan motivasi terkait peran
peran dan fungsi ketua tim dan perawat pelaksana
untuk menjalankan tugasnya dengan sebaik-baiknya
3. Memberi pujian pada staf
Kepala ruangan memberikan pujian kepada ketua tim
dan perawat pelaksana setelah melakukan asuhan
keperawatan dan tindakan keperawatan dengan benar
4. Membimbing/superfisi staf
Kepala ruangan melakukan supervise:
a. Lani melakukan supervise tentang asuhan
keperawatan yang dibuat pada sayap kanan
b. Surtinah melakukan supervise tentang asuhan
keperawatan yang dibuat pada sayap kiri
Pengontrolan
4 15.40 Evaluasi Kegiatan
a. Jumlah ketenagaan yang diperlukan untuk ruang SOKA

atas dengan total pasien kelolaan 6 pasien .
b. Asuhan keperawatan mulai dari pengkajian sampai
intervensi keperawatan
c. Untuk yang dilakukan oleh ketua tim sudah sesuai
dengan standar asuhan keperawatan
d. Peralatan yang digunakan untuk melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan SPO yang ada dirumah sakit
Rencana Tindakan Lanjut (RTL)
a. Merencanakan pengembangan SDM
b. Memberikan reward bagi perawat yang kinerjanya baik
dan senantiasa tersenyum, ramah dan care terhadap
pasien
c. Tetap mengutamakan keselamatan pasien, pencegahan
infeksi rumah sakit dan pelayanan terbaik untuk
kesembuhan pasien
d. Kelengkapan alat kesehatan dan ruangan yang bersih dan
tenang
Mengetahui
Fasilitator Kepala Ruangan
(Ns. Aisyah S.Kep, M. Kep) (Sugesta Alfina)

LAPORAN PENDAHULUAN
KEPALA RUANGAN
SUGESTA ALFINA
NPM 2018727089

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA 2020
LAPORAN PENDAHULUAN
KEPALA RUANGAN
A. Pengertian
Kepala ruangan adalah Seorang perawat profesional yang diberi wewenang
dan tanggung jawab dan mengelola kegiatan pelayanan perawatan di satu ruang rawat.
B. Tugas Pokok dan Tanggung Jawab

a. Tugas Pokok :
Mengawasi dan mengendalikan kegiatan pelayanan Keperawatan di ruang
rawat yang berada di wilayah tanggung jawabnya.
b. Tanggung Jawab :
1. Kebenaran dan ketepatan rencana kebutuhan tenaga keperawatan
2. Kebenaran dan ketepatan progam pengembangan pelayanan keperawatan
3. Keobyektifan dan kebenaran penilaian kinerja tenaga keperawatan
4. Kelancaran kegiatan orientasi perawat baru
5. Kebenaran dan ketepatan protab / SOP pelayanan keperawatan
6. Kebenaran dan ketepatan laporan berkala pelaksanaan pelaksaaan
keperawatan
7. Kebenaran dan ketepatan kebutuhan dan penggunaan alat
8. Kebenaran dan ketepatan pelaksanaan progam bimbingan siswa/mahasiswa
institusi pendidikan keperawatan
C. Kompetensi Kepala Ruangan

1. Keterampilan keperawatan dasar, mencakup proses keperawatan dan penguasaan
terhadap SOP Tindakan Keperawatan.
2. Teknik manajemen waktu dalam pengelolaan unit ruang rawat.
3. Kemampuan belajar informasi baru, termasuk mempergunakan sumber-sumber
untuk belajar.
4. Mempergunakan “positive self talk and thinking”
5. Perilaku assertive
6. Ketrampilan komunikasi
7. Penerapan asek legal dalam pelayanan keperawatan
8. Penerapan aspek etik dalam pelayanan keperawatan
9. Penyelesaian masalah dan berfikir kritis
10. Manajemen stress
D. Uraian Tugas
1. Melaksanakan fungsi perencanaan, meliputi :
a. Menunjuk perawat primer dan perawat asosiet serta tugasnya masing-masing.
b. Mengikuti serah terima pasien di shift sebelumnya.
c. Mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien dibantu perawat primer.
d. Mengidentifikasi jumlah perawat yang dibutuhkan berdasarkan aktivitas dan
tingkat ketergantungan pasien dibantu oleh perawat primer.
e. Merencanakan strategi pelaksanaan perawatan.
f. Mengikuti visite dokter untuk mengetahui kondisi, patofisiologi, tindakan
medis yang dilakukan, program pengobatan dan mendiskusikan dengan dokter
tentang tindakan yang akan dilakukan terhadap klien.
g. Mengatur dan mengendalikan asuhan keperawatan :
1) Membimbing pelaksanaan asuhan keperawatan.
2) Membimbing penerapan proses keperawatan.
3) Menilai asuhan keperawatan.
4) Mengadakan diskusi untuk pemecahan masalah.
5) Memberikan informasi kepada pasien/keluarga yang baru masuk.
h. Membantu mengembangkan niat pendidikan dan latihan diri.
i. Membantu membimbing terhadap peserta didik keperawatan.
j. Menjaga terwujudnya visi dan misi keperawatan dan rumah sakit.
2. Pengorganisasian
a. Merumuskan metode penugasan yang digunakan.
b. Merumuskan tujuan metode penugasan.
c. Membuat rincian tugas perawat primer dan perawat asosiet secara jelas.
d. Membuat rencana kendali, kepala ruangan membawahi 2 perawat primer dan
perawat primer membawahi 2 perawat asosiet.
e. Mengatur dan mengendalikan tenaga keperawatan, membuat proses dinas,
mengatur tenaga yang ada setiap hari.
f. Mengatur dan mengendalikan logistik ruangan.
g. Mengatur dan mengendalikan situasi lahan praktek.
h. Mendelegasikan tugas saat kepala ruang tidak berada di tempat kepada
perawat primer.
i. Mengembangkan kemampuan anggota.
j. Menyelenggarakan konferensi.
3. Pengarahan
a. Memberi pengarahan tentang penugasan kepada perawat primer.
b. Memberikan pujian kepada perawat yang mengerjakan tugas dengan baik.
c. Memberi motivasi dalam peningkatan pengetahuan, ketrampilan dan sikap.
d. Menginformasikan hal-hal yang dianggap penting dan berhubungan dengan
asuhan keperawatan klien.
e. Membimbing bawahan yang mengalami kesulitan dalam melaksanakan
tugasnya.
f. Meningkatkan kolaborasi.
4. Pengawasan
a. Melalui komunikasi, mengawasi dan berkomunikasi langsung dengan
perawat primer mengenai asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien.
b. Melalui supervisi :
1) Pengawasan langsung melalui inspeksi, mengamati sendiri atau melalui
laporan langsung secara lisan dan memperbaiki/mengawasi kelemahan-
kelemahan yang ada saat ini.
2) Pengawasan tidak langsung yaitu mengecek daftar hadir, membaca dan
memeriksa rencana keperawatan serta catatan yang dibuat selama dan
sesudah proses keperawatan dilakukan (didokumentasikan), mendengar
laporan dari perawat primer.
c. Evaluasi
1) Mengevaluasi upaya pelaksanaan dan membandingkan dengan rencana
keperawatan yang telah disususn bersama.
2) Audit keperawatan.
Jakarta, 02 September 2020
Mahasiswa Pembimbing Ruangan
( Sugesta Alfina, S.Kep ) (...........................................)
Pembimbing Akademik
(Ns. Aisyah, S.Kep., M.Kep)

Hari/ Tanggal : KAMIS, 03 September 2020

NPM : 2019740156
A. Fungsi Perencanaan
Jam 15.00 1. Menerima serah terima asuhan keperawatan : total pasien : 6 pasien
s/d 20.00 a. Tn. S 42 th dengan Hepatitis
b. Tn. R 46 th dengan TB Paru & efusi pleura
c. Tn. J 37 th dengan Vertigo
a. Tn. S : Partial Care
b. Tn. R: Partial Care
c. Tn. J : Minimal Care
a. Tn. S dengan Hepatitis
DS :
• Klien mengatakan nyeri perut kanan berkurang
• Klien mengatakan badan masih terasa lemas

• Klien mengatakan mual berkurang
DO :
• Keadaan umum: sakit sedang

• Sklera mata dan bola mata kuning berkurang
0
• TD : 120/80MmHg, N: 84x/mnt, S : 36,7 C
• Terapi: Inj.SNMC 3x1, curcuma 3x1, ranitidine 2x50mg, PCT
2x500mg
• Antropometri
BB sebelum sakit : 60 kg
BB sesudah sakit : 57 kg
TB : 158 cm
• Biocemical Data
Hasil Lab :
Hb 10,5 g/dl Ht: 33 Tromb : 179.000 leu: 7.000
GDS 155 mg/dl
SGOT : 15 µ/l SGPT : 48 µ/l
• Clinical Sign
Klien terlihat sudah nafsu makan
Makanan habis 1 porsi
• Diitory History
Diet : B DH2.
Makanan yang dihabiskan 1 porsi
Tidak ada alergi terhadap makanan atau obat obatan tertentu
b. Tn. R dengan TB Paru & efusi pleura

DS :
• Pasien mengatakan sesak berkurang
• Pasien mengakatan demam tidal ada
DO :
• Keadaan umum : Sakit sedang

• TD : 120/70 mmhg, N : 89 /menit, RR : 21 x/menit, S :
36,8ºC.
• Klien terlihat sesak berkurang
• Ronchi (+) halus, Wheezing (-)
• Oksingen 2 L dengan nasal kanul
• infus NS 0,9 % 20 tpm/24 jam
• Hb : 14 gr/dl
• Hasil AGD : Ph : 7,45, pCO2 39.50 mmHg, pO2 97.00
mmHg,HCO3 24,70 mmol/l, Total CO2 21,70 mmol/l, BE
- 2 mmol/l, O2 saturasi 99%, standart HCO3 23 mmol/l
• Teraphy :OAT 1x3 setiap pagi & pct 3x 500 mg po
c. Tn. J dengan Vertigo

DS:
• Pasien mengatakan pusing dirasakan sesekali
• Pasien mengatakan sudah tidak pusing saat berjalan
DO:
• GCS: 15 E4M6V5
• TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 88x/menit, S: 36,6, RR: 18
x/menit
• Nyeri kepala skala 2
• Pasien tampak rileks
• Terapi : betahistin 3 x 1 tab, pct 3 x 1 tab, ondancentron 3 x
4 mg

a. Tn. S dengan Hepatitis
DS :
• K Klien mengatakan nyeri perut kanan berkurang
• Klien mengatakan badan masih terasa lemas
• Klien mengatakan mual berkurang
DO :
• Keadaan umum: sakit sedang

• Sklera mata dan bola mata kuning berkurang
0
• TD : 120/80MmHg, N: 84x/mnt, S : 36,7 C
• Terapi: Inj.SNMC 3x1, curcuma 3x1, ranitidine 2x50mg, PCT
2x500mg
• Antropometri
BB sebelum sakit : 60 kg
BB sesudah sakit : 57 kg
TB : 158 cm
• Biocemical Data
Hasil Lab :
Hb 10,5 g/dl Ht: 33 Tromb : 179.000 leu: 7.000
GDS 155 mg/dl
SGOT : 15 µ/l SGPT : 48 µ/l
• Clinical Sign
Klien terlihat sudah nafsu makan
Makanan habis 1 porsi
• Diitory History
Diet : B DH2.
Makanan yang dihabiskan 1 porsi
Tidak ada alergi terhadap makanan atau obat obatan tertentu
Diagnosa keperawatan: Defisit Nutrisi b.d intake tidak adekuat
Intervensi :
1. Monitor status nutrisi
2. Monitor asupan makanan
3. Monitor berat badan
4. Monitor hasil lab (Hb, Ht, leu, tromb)
5. memberikan makanan tinggi kalori tinggi protein
6. Kolaborasi dengan ahli gizi
b. Tn. R dengan TB Paru & efusi pleura

DS :
• Pasien mengatakan sesak berkurang
• Pasien mengakatan demam tidal ada
DO :
• Keadaan umum : Sakit sedang

• TD : 120/70 mmhg, N : 89 /menit, RR : 21 x/menit, S :
36,8ºC.
• Klien terlihat sesak berkurang
• Ronchi (+) halus, Wheezing (-)
• Oksingen 2 L dengan nasal kanul
• infus NS 0,9 % 20 tpm/24 jam
• Hb : 14 gr/dl
• Hasil AGD : Ph : 7,45, pCO2 39.50 mmHg, pO2 97.00
mmHg,HCO3 24,70 mmol/l, Total CO2 21,70 mmol/l, BE -
2 mmol/l, O2 saturasi 99%, standart HCO3 23 mmol/l
• Teraphy :OAT 1x3 setiap pagi & pct 3x 500 mg po
Diagnosa Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif

Intervensi:
1. Observasi TTV
2. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
3. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
weezing, ronkhi kering)
4. Monitor respiratori dan status O2
5. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
6. Pertahankan hidrasi yang adekuat untutuk mengencerkan
secret
c. Tn. J dengan Vertigo

DS:
• Pasien mengatakan pusing dirasakan hilang timbul
• Pasien mengatakan sudah tidak pusing saat berjalan
DO:
• GCS: 15 E4M6V5
• TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 88x/menit, S: 36,6, RR: 18
x/menit
• Nyeri kepala skala 2
• Terapi : betahistin 3 x 1 tab, pct 3 x 1 tab, ondancentron 3 x
4 mg
Diagnosa keperawatan: Nyeri akut b.d proses penyakit
Intervensi :
1. Monitor TTV setiap Shift
2. Monitor lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
3. Identifikasi skala nyeri
4. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai
indikasi
5. Disearch planing
5. Mengorientasi klien baru : sampai saat ini belum ada pasien baru
B. Fungsi Pengorganisasian
Jam 15.00 1. Menjelaskan tujuan pengorganisasian :

s/d 20.00 a. Mempermudah koordinasi antar pihak dalam kelompok
d. Efisiensi biaya
2. Mendelegasikan pelaksanaan askep pada anggota tim : ketua tim
mendelegasikan pelaksanaan askep Tn. S kepada Perawat
Pelaksanaan Helmi , Tn. R kepada Perawat pelaksana Ika, Tn. J
kepada Perawat Pelaksana Ika
3. Menjelaskan rincian tugas dalam tim berdasarkan askep : ketua tim
menjelaskan rincian tugas & intervensi untuk dilaksanakan ke pasien
4. Mengkoordinir kolaborasi bersama tim kesehatan lain: tim
berkolaborasi dengan dokter untuk pelaksanaan terapi medis dan ahli
gizi untuk kebutuhan nutrisi
a. Jam 17.00 s/d 18.00 : Tim I (Helmi, Ika)
b. Jam 18.00 s/d 19.00 : Tim II (Surtinah, Lani)
C. Fungsi Pengarahan
Jam 15.00 1. Memberikan pengarahan kepada anggota tim : ketua tim memberikan
s/d 20.00 pengarahan terkait peran dan fungsi anggota tim.
2. Memberikan bimbingan : ketua tim memberikan bimbingan kepada
anggota tim
3. Memberikan informasi : ketua tim memberikan informasi terkait
perkembangan klien kepada anggota tim
a. Helmi dalam melakukan tindakan pelepasan cateter pada Tn S
b. Ika dalam melakukan tindakan pelepasan infus pada Tn. J
5. Melibatkan anggota tim sejak awal kegiatan : Memberikan pujian atau
motivasi : ketua tim memberikan pujian dan motivasi kepada anggota
tim yang telah melaksanakan tugasnya dengan tepat waktu, tepat
dalam prinsip tindakan, rasional denngan kebutuhan pasien nya
D. Fungsi Pengontrolan
Jam 15.00 1. Memberikan umpan balik pada anggota tim atas pelaksanaan renpra :
s/d 20.00 perawat pelaksana telah melakukan peran dan fungsi dengan baik
a. Helmi : sudah baik dalam melaksanakan tindakan asuhan
keperawatan
b. Ika: sudah baik dalalm melaksanakan tindakan asuhan
keperawatan
Ketua Tim
(Sugesta Alfina)
Mengetahui:
(Ulfah D) (Ns. Aisyah S.Kep, M. Kep)

LAPORAN PENDAHULUAN
KETUA TIM
SUGESTA ALFINA
NPM 2018727089

2020
LAPORAN PENDAHULUAN
PERAN : KETUA TIM
A. Pengertian
B. Fungsi
C. Uraian tugas.
a. Perencanaan.
tim/pelaksanan.
pelaksana.
c. Pengarahan.
asuhan keperawatan.
membuat kesalahan.
d. Pengawasan.
d) Melalui evaluasi
disusun.

situasional dll.
DAFTAR PUSTAKA

EGC.


Hari/ Tanggal : JUMAT, 04 September 2020

NPM : 2019740156
A. FUNGSI PERENCANAAN
Jam 15.00 s/d 20.00 1. Menerima serah terima asuhan keperawatan : total pasien : 6 pasien
a. Tn. B, 52 tahun, dengan Stroke hemoragik
b. Tn. H 18 tahun, dengan thypoid
c. Tn. K, 17 tahun, dengan DHF grade 2
a. Tn. B : Parsial care
b. Tn. H : total care
c. Tn. K : minimal care
a. Tn. B dengan Stroke hemoragik
DS :
• Pasien mengatakan pusing berkurang.
• Pasien mengatakan lemas anggota gerak sebelah kiri.
DO :
• Keadaan umum sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : E4 M5 V5
• CRT 3 detik
• Hemiparese sinistra
• TTV :
- TD : 130 /80 mmHg,
- N: 90 x/menit
- S: 36,6°C
- RR: 20x/ menit
• CT Scan tampal perdarahan sebelah kanan.
• O2 nasal kanul 3 liter/menit.
• Therapy :
- IVFD RL 20 tts/ menit
- Amlodipin 5mg 2x1 tab
- Citicholin 3x250 mg
- Ranitidin 2x50 mg
b. Tn. H dengan thypoid
DS:
• Kien mengeluh mual dan muntah 3x sehari sejak 4 hari

yang lalu
• Kien mengeluh badan panas
• Kien mengeluh urin berwarna kuning keruh
DO:

• Kesadaran CM
• Mukosa bibir tampak kering
• Lidah tampak kotor
• Kulit tampak kering
• sclera tampak ikterik
• urin berwarna kuning keruh.
• CRT 3 detik
• BB 50 kg
• Data penunjang : Titer O : 1/640, Titer H : 1/640
• TTV :
- TD 110/70 mmhg
- N : 76 x/menit
- Temp : 39,5ºC
- RR : 24 x/mnt
• IVFD RL 30 tpm/8 jam
• Hasil Lab :
- Hb : 10,6 gr/dl
- HT : 40%
- Trombocyt 220.000
- Leukosit : 12 mg/μL
• Terapi :
• Forcirep 2x1 g, Pantotis 1x1 amp, Ondesco 2x1 amp,
IVFD RL 30 tpm, oral : PCT 3x500 mg, Alinamin F
3x1 mg, Mucosta 3x1 tab.
- Forcirep 2x1 mg.
- Pantotis 1x1 amp
- Ondesco 2x1 amp
- PCT 3x500 mg (tab)
- Alinamin F 3x1 mg (tab)
- Mucosta 3x1 tab (tab)
• Intake :
- Minum : 600
- Infus : 2000
• Output
- Urine : 1800
- IWL : 500
- Balance cairan : - 300

a. Tn. B 52 thn dengan Stroke Hemoragik
DS :
• Pasien mengatakan pusing berkurang.
• Pasien mengatakan lemas anggota gerak sebelah kiri.
DO :
• Keadaan umum sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : E4 M5 V5
• CRT 3 detik
• Hemiparese sinistra
• TTV :
- TD : 130 /80 mmHg,
- N: 90 x/menit
- S: 36,6°C
- RR: 20x/ menit
• CT Scan tampal perdarahan sebelah kanan.
• O2 nasal kanul 3 liter/menit.
• Therapy :
- IVFD RL 20 tts/ menit
- Amlodipin 5mg 2x1 tab
- Citicholin 3x250 mg
- Ranitidin 2x50 mg
Diagnosa Keperawatan : Perfusi Jaringan Cerebral tidak efektif

b.d Stroke Hemoragik
Intervnsi :
- Monitor TTV tiap 8 jam.
- Monitor tekanan intracranial pasien dan respon neurologi
terhadap aktifitas.
- Monitor status cairan.
- Catat perubahan pasien dalam merespon stimulu.
- Pertahankan kepala 0-45º tergantung pada kondisi pasien dan
order medis.
- Lanjutkan pemberian terapi .
- Kolaborasi dengan fisioterapis
b. Tn. H dengan thypoid

DS:
• Kien mengeluh mual dan muntah 3x sehari sejak 4 hari
yang lalu
• Kien mengeluh badan panas
• Kien mengeluh urin berwarna kuning keruh

• Kesadaran CM
• Mukosa bibir tampak kering
• Lidah tampak kotor
• Kulit tampak kering
• sclera tampak ikterik
• urin berwarna kuning keruh.
• CRT 3 detik
• BB 50 kg
• Data penunjang : Titer O : 1/640, Titer H : 1/640
• TTV :
- TD 110/70 mmhg
- N : 76 x/menit
- Temp : 39,5ºC
- RR : 24 x/mnt
• IVFD RL 30 tpm/8 jam
• Hasil Lab :
- Hb : 10,6 gr/dl
- HT : 40%
- Trombocyt 220.000
- Leukosit : 12 mg/μL
• Terapi :
• Forcirep 2x1 g, Pantotis 1x1 amp, Ondesco 2x1 amp,
IVFD RL 30 tpm, oral : PCT 3x500 mg, Alinamin F 3x1
mg, Mucosta 3x1 tab.
- Forcirep 2x1 mg.
- Pantotis 1x1 amp
- Ondesco 2x1 amp
- PCT 3x500 mg (tab)
- Alinamin F 3x1 mg (tab)
- Mucosta 3x1 tab (tab)
• Intake :
- Minum : 600
- Infus : 2000
• Output
- Urine : 1800
- IWL : 500
- Balance cairan : - 300
Diagnosa keperawatan : syok hipovolemik b.d Kegagalan

Mekanisme Regulasi.
- Memonitor keadaan umum klien
- Memonitor tanda tanda vital
- Mencatat Intake dan Output
- Memberikan cairan intravena
- Monitor status hidrasi
5. Mengorientasi klien baru : Tn. H 18 tahun, dengan thypoid
B. FUNGSI PENGORGANISASIAN
d. Efisiensi biaya
mendelegasikan pelaksanaan askep Tn.B kepada Perawat
Pelaksanaan Sr. Ulfah, Tn. H kepada Perawat pelaksana Sr. Cahya,
4. Mengkoordinir kolaborasi bersama tim kesehatan lain : tim
a. Jam 17.00 s/d 18.00 : Tim I (Lani, Ika )
b. Jam 18.00 s/d 19.00 : Tim II (Cahya, Ulfah)
C. FUNGSI PENGARAHAN
kepada anggota tim
a. Ulfah dalam pemberian askep telah baik
b. Cahya dalam pemberian askep telah baik
melibatkan anggota tim dari awal kegiatan sampai dengan selesai
6. Memberikan pujian atau motivasi : ketua tim memberika pujian
dan motivasi kepada ketua tim
D. FUNGSI PENGONTROLAN
Jam 15.00 s/d 20.00 1. Memberikan umpan balik pada anggota tim atas pelaksanaan renpra :
perawat pelaksana telah melakukan peran dan fungsi dengan baik
a. Ulfah: telah baik melaksanakan asuhan keperawatan
b. Cahya : telah baik melaksanakan asuhan keperawatan
Ketua Tim
(Sugesta Alfina)
Mengetahui:
(Surtinah) (Ns. Aisyah S.Kep, M. Kep)

LAPORAN PENDAHULUAN
KETUA TIM
SUGESTA ALFINA
NPM 2018727089

2020
LAPORAN PENDAHULUAN
PERAN : KETUA TIM
A. Pengertian
B. Fungsi
C. Uraian tugas.
a. Perencanaan.
tim/pelaksanan.
pelaksana.
c. Pengarahan.
asuhan keperawatan.
membuat kesalahan.
d. Pengawasan.
d) Melalui evaluasi
disusun.

situasional dll.
DAFTAR PUSTAKA

EGC.


NIM : 2019740156
HARI : SABTU, 05-09-2020
LAPORAN INDIVIDU
Pasien Tn N, usia 54 th datang ke IGD dengan tidak sadar, keluarga mengatakan pasien sering
mengeluh nafas sesak, kaki dan tangan bengkak sudah 1 minggu, BAK sedikit setiap hari ± 350
cc. mudah lelah, merasa sulit tidur dan tidak nafsu makan sudah 3 hari, mual muntah tiap kali
makan. Riwayat DM tidak terkontrol 7 tahun, riwayat hipertensi 10 tahun. Klien merasa bosan
terus minum obat, minum obat jika ada keluhan saja. Sat O2 94%, GDS saat datang 40 mg/dl,
setelah diberikan D40% 2FL. saat ini kesadaran composmentis, GCS: 15, TD: 201/118 mmHg,
RR:25x/menit, HR: 81x/menit, suhu: 36,8C, sat O2 96%. Hasil pemeriksaan fisik, konjungtiva
anemis, BB: 58 Kg, TB:168 CM. Hasil pemeriksaan laboratorium: HB:8,4 g/dl,
eritrosit:3,07 rb/ul, leukosit: 14,5 rb, trombosit 272rb, HT: 24,2%, Na: 134 mmol/L, Ka: 3,03
mmol/L, Cl: 108 mmol/L, Ur:122mg/dl, Cr: 15,5 mg/dl, GDS: 168mg/dl. Hasil rongen toraks:
kardiomegali. Terapi: nicardipin 10mg/jam, drip furosemid 5mg/jam, infus D10%
500cc/24jam, diit Rendah Garam cair 6x200cc, Omz 2x40mg, asam folat 1x1, bicnat 2x500mg,
curcuma 2x1tab, Vit Bcomp 2x1, SF 2x1tab, Vit C 2x100mg, KSR 2x600mg, Terpasang oksigen
4 lpm.
Situation Identitas Klien : Tn. N, 54 tahun

Tgl masuk : 5 September 2020, hari perawatan 2
Diagnosa Medis : DM Tipe 2
DPJP : dr. Heri, Sp. PD
Masalah Keperawatan : Kelebihan volume cairan b. d
kerusakan regulasi mekanisme ginjal
Background DS:
• Pasien mengatakan bengkak pada tangan dan kaki
sudh 1 minggu
• Keluarga pasien mengatakan BAK sedikit setiap
hari ± 350 cc
• Pasein mengatakan sering merasa nafas sesak
DO:
• GCS: 15 E4M6V5
• TTV: TD: 201/118 mmHg, N: 81 x/menit,
S: 36, 8˚C RR: 25 x/menit
• Lab
Ureum 122 mg/dl, crreatinin 15,5 mg/dl, HB 8, 4
gr/dl
• Edema pada tangan dan kaki
• BB 58 kg TB 168 cm
• 2
GFR : 4, 75 mL/menit/1,73 m (stage 5)
Assesment 1. Monitor TTV setiap Shift

TD : 190/94 mmHg
N : 89 x/menit
S : 36, 3˚C
RR : 24 x/menit
2. Monitor hasil lab ureum creatin hemoglobin
HB 8,4 gr/dl
Ureum 122 gr/dl
Creatinin 15,5 mg/dl
3. Timbang BB perhari
BB : 58 kg
4. Monitor turgor kulit
Turgor kulit elastis
5. Kolaborasi pemberian terapi diuretik
Terapi oksigen 4 lpm
Injeksi drip furosemide 5 mg/ jam
6. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
pembatasan cairan
Cairan : rata rata klien CKD : produksi urin 500
cc +500 cc = 1000 cc
Anjuran cairan : jumlah produksi urine + 500 cc
Recommendation • Monitor TTV setiap 8 jam

• Monitor hasil lab ureum creatinin
• Lanjutkan therapy
(Ulfah D) (Sugesta Alfina)

Hari/ Tanggal : SENIN, 07 September 2020

NPM : 2019740156
Jam 15.00 s/d 20.00 1. Menerima serah terima asuhan keperawatan : total pasien : 6 pasien
a. Tn. L 70 tahun dengan CHF
b. Ny. B 45 tahun dengan HIV
c. Nn. J 19 tahun dengan SLE

d. Tn. L : total care
e. Ny. B : parsial care
f. Nn. J : parsial care
a. Tn. L 70 tahun dengan CHF
DS:
• Klien mengatakan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu
• Klien mengatakan kaki bengkang
DO:
• GCS: 15 E4M6V5
• Klien tampak sesak nafas
• Retraksi dinding dada (+)
• Ronckhi (+)
• Pembesaran JVP (+)
• Lab :
Hb 10.4, Leukosit 11.82, Ht 29, Trombosit 228000,
Na/K/cL 129/3.5/99, GDS 124mg/dL, gambaran
EKG Sinus Takikardi, LVH.
• Pitting edema pada kaki (+) 2
• Hasil Ro.Thorax Kardiomegali.
• Terapi
- Bisoprolol 1x 5mg
- Nitrocap 1x10g
- Lasix 1x10mg
- Na Capsul 1x 20mg
- KSR 1x600mg
- Ventolin 3x1
- IVFD : RL 500cc/24jam
b. Ny. B 45 tahun dengan HIV

DS :
-
Klien mengatakan tidak nafsu makan
-
Klien mengatakan sering mual dan muntah
DO :
-
Klien tampak lemah.
-
BB klien turun 20 kg, BB = 35 kg
-
Klien makan satu kali porsi RS tidak habis
-
TTV (TD: 90/55 mmHg, N: 113 kali per menit)
2
-
IMT = 15,1 (18,5-24,5) Kg/m

DS:
- Pasien mengatakan nyeri seluruh tubuh
- Pasien mengatakan demam, kelelahan, nyeri
persendian
- DO
- Terdapat bercak merah pada wajah
- TD 90/60 mmHg, nadi 108 x/menit, RR: 19 x/menit,
0
suhu 37.2 C, BB 45 kg, tinggi 158 cm.
- Hasil lab:
- DNA positif.
- Hb 9.2 g/dL, Hct 40.2 %, leukosit 8970
3 3
sel/mm , dan trombosit 284000 sel/mm ,
ureum 30,8 mg/dL dan kreatinin 0,73 mg/dL,
LED : 10 mm/ jam
a. Tn. L 70 tahun dengan
CHF DS:
• Klien mengatakan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu
DO:
• GCS: 15 E4M6V5
• Ronckhi (+)
• Lab :
Hb 10.4, Leukosit 11.82, Ht 29, Trombosit 228000,
Na/K/cL 129/3.5/99, GDS 124mg/dL, gambaran EKG
Sinus Takikardi, LVH.
• Terapi
- Bisoprolol 1x 5mg
- Nitrocap 1x10g
- Lasix 1x10mg
- Na Capsul 1x 20mg
- KSR 1x600mg
- Ventolin 3x1
• Monitor TTV
• Monitor intake dan output cairan
• Monitor saturasi oksigen
• Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi,
radiasi, durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri)
• Monitor EKG 12 sadapoan
• Monitor aritmia (kelainan irama dan frekwensi)
b. Ny. B 45 tahun dengan
HIV DS :
•
Klien mengatakan tidak nafsu makan
•
Klien mengatakan sering mual dan muntah
DO :
•
Klien tampak lemah.
•
BB klien turun 20 kg, BB = 35 kg
•
Klien makan satu kali porsi RS tidak habis
•
TTV (TD: 90/55 mmHg, N: 113 kali per menit)
2
•
IMT = 15,1 (18,5-24,5) Kg/m
Diagnosa Keperawatan: Defisit nutrisi b.d intake dan output

tidak adekuat
Intervensi :
• Monitor status nutrisi
• Monitor kebutuhan kalori
• Monitor asupan makanan
• Monitor berat badan
• Monitor hasil lab (Hb, Ht, leu, tromb)
• Kolaborasi dalam diet tinggi kalori tinggi protein

DS:
• Pasien mengatakan nyeri seluruh tubuh
• Pasien mengatakan demam, kelelahan, nyeri persendian
DO
• Terdapat bercak merah pada wajah
• TD 90/60 mmHg, nadi 108 x/menit, RR: 19 x/menit, suhu
0
37.2 C, BB 45 kg, tinggi 158 cm.
• Hasil lab:
- DNA positif.
3
- Hb 9.2 g/dL, Hct 40.2 %, leukosit 8970 sel/mm ,
3
dan trombosit 284000 sel/mm , ureum 30,8
mg/dL dan kreatinin 0,73 mg/dL, LED : 10 mm/
jam
Diagnosa Keperawatan: Nyeri Akut b. d proses Penyakit

Intervensi :
• Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
• Identifikasi skala nyeri
• Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri
• Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
d. Mengorientasi klien baru : sampai saat ini belum ada pasien baru
d. Efisiensi biaya
mendelegasikan pelaksanaan askep Tn.L kepada Perawat
Pelaksanaan Ulfah, Nn. J kepada Perawat pelaksana Lani, Ny. B
kepada Perawat pelaksana Lani.
a. Jam 17.00 s/d 18.00 : Tim I (Lani, Ulfah)
b. Jam 18.00 s/d 19.00 : Tim II (Helmi, Surtinah)
kepada anggota tim
a. Ulfah dalam pemberian askep telah baik
b. Lani dalam pemberian askep telah baik
melibatkan anggota tim dari awal kegiatan sampai dengan selesai
6. Memberikan pujian atau motivasi : ketua tim memberika pujian
dan motivasi kepada ketua tim
Jam 15.00 s/d 20.00 1. Memberikan umpan balik pada anggota tim atas pelaksanaan renpra :
perawat pelaksana telah melakukan peran dan fungsi dengan baik
a. Ulfah: telah baik melaksanakan asuhan keperawatan
b. Lani: telah baik melaksanakan asuhan keperawatan
Ketua Tim
(Sugesta Alfina)
Mengetahui:
(Ika Yunniastuti) (Ns. Aisyah S.Kep, M. Kep)

LAPORAN PENDAHULUAN
KETUA TIM
SUGESTA ALFINA
NPM 2018727089

2020
LAPORAN PENDAHULUAN
PERAN : KETUA TIM
A. Pengertian
B. Fungsi
C. Uraian tugas.
a. Perencanaan.
tim/pelaksanan.
pelaksana.
c. Pengarahan.
asuhan keperawatan.
membuat kesalahan.
d. Pengawasan.
d) Melalui evaluasi
disusun.

situasional dll.
DAFTAR PUSTAKA

EGC.


NIM : 2019740156
LAPORAN INDIVIDU
LAPORAN TIMBANG TERIMAPASIEN DENGAN METODE SBAR
Tn. C usia 55 tahun datang ke UGD RSIJ mengeluhkan sakit kepala tengkuk sejak 3 hari SMRS.
Pusing sampai tidak bisa melakukan aktifitas. Nyeri berkurang apa bila pasien beristirahat. Skala
nyeri 6. Pasien mengatakan sudah menderita hipertensi sejak 6 tahun yang lalu dan jarang
control. Badan terasa lemas, tidak nafsu makan.Diagnosa Hypertensi. Terpasang infus rl 500cc
20 tpm, di berikan terapi amlodipine 3x10 mg /hari, .pasien tampak gelisah dan bedrest, TD:
175/115mmHg, N:112x/mnt, temp: 37ºc, RR 21 x/mnt.
Situation Identitas Klien : Tn. C usia 55 tahun

DPJP : Sp Interna
DX: medis Hipertensi
DX keperawatan : Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologs iskemi
Background • Pasien tampak lemah.

• Pasien mengatakan sudah menderita hipertensi sejak 6 tahun
dan jarang control.
• Kesadaran CM , TTV : 175/115mmHg, N:112x/mnt, temp:
37ºc, RR 21 x/mnt.
• Pasien mengatakan nyeri
-P : peningkatan tekanan pada pembuluh darah ke otak
-Q : seperti di tekan
-R : sakit kepala tengkuk
- S : skala nyeri 6
- T : saat beraktifitas
• Therapi :
-Infus RL 500 cc, 20tpm
-Amlodipine 3x10 mg peroral
-Injeksi omeprazole 1x 40 mg/hari
• Hasil laboratorium : (07/09/20)
Hb, 14 gr/dl, Ht: 42 %, leucocyt: 10,00 10^3/µl, Trombocyt
150 10^3/µl, ureum : 23mg/dl, creatinine 0,7 mg/dl, hasil
elektrolit N: 130 mEq/l, K 350 mEq/l, Cl: 102 mEq/l, Gds:
120mg/dl
Assesment • TTV : 150/90mmHg, N:98x/mnt, temp: 36ºc, RR 20 x/mnt.

• Therapy :
-Infus RL 500 cc, 20tpm
-Amlodipine 3x10 mg peroral
-Injeksi omeprazole 1x 40 mg/hari
• P : peningkatan tekanan pada pembuluh darah ke otak
• Q : seperti di tekan
• R : sakit kepala tengkuk
• S : skala nyeri 4
• T : saat beraktifitas
Recommendation • Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan

intensitas nyeri.
• Identifikasi skala nyeri.
• Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.
• Berikan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri.
• Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri.
• Fasilitasi istirahat dan tidur.
(Sugesta Alfina) ( Dinas malam )

NIM : 2019740156
HARI : RABU, 09-09-2020
LAPORAN INDIVIDU
Tn L (70 tahun) datang ke poli penyakit dalam dengan keadaan sesak nafas sejak 2 hari yang
lalu, sesak bertambah berat saat ke kamar mandi, kaki bengkak dan instruksi dokter untuk
dirawat, hasil pemeriksaan fisik klien tampak sesak nafas, nafas cuping hidung, retraksi dinding
dada (+), TD 150/95, Nadi 105x/mnt, suhu 36.5◦C, RR 25x/mnt. Klien batuk berdahak, ronchi
(+), klien tidak dapat tidur supine, kaki bengkak pitting edema (+)2, pembesaran JVP(+), hasil
laboratorium Hb 10.4, Leukosit 11.82, Ht 29, Trombosit 228000, Na/K/cL 129/3.5/99, GDS
124mg/dL, gambaran EKG Sinus Takikardi, LVH. Hasil Ro.Thorax Kardiomegali. Terapi:
Bisoprolol 1x 5mg, Nitrocap 1x10g, Lasix 1x10mg, Na Capsul 1x 20mg, KSR 1x600mg,
Ventolin 3x1, IVFD : RL 500cc/24jam.
Situation Identitas Klien : Tn. L, 70 tahun

Tgl masuk : 7 September 2020, hari perawatan 3
Diagnosa Medis : CHF
DPJP : dr. Heri, Sp. PD
Masalah Keperawatan : Penurunan curah jantung
Background DS:
• Klien mengatakan sesak nafas sejak 2 hari yang
lalu
DO:
• GCS: 15 E4M6V5
• Ronckhi (+)
• Lab :
Hb 10.4, Leukosit 11.82, Ht 29, Trombosit
228000, Na/K/cL 129/3.5/99, GDS 124mg/dL,
gambaran EKG Sinus Takikardi, LVH.
• Terapi
- Bisoprolol 1x 5mg
- Nitrocap 1x10g
- Lasix 1x10mg
- Na Capsul 1x 20mg
- KSR 1x600mg
- Ventolin 3x1
Assesment • Mengidentifikasi tanda/gejala primer Penurunan
curah jantung
R/ pernafasan : 22 x/menit, pembesaran JVP (-)
• Monitor tekanan darah
R/ TTV: TD: 140/90 mmHg, N: 100 x/menit,
• Monitor saturasi oksigen
2 2
R/ terpasang O nasal kanul 3 Lpm, SpO : 98 %
• Periksa tekanan darah dan frekwensi nadi sebelum
dan sesudah aktifitas
R/ sebelum TD 160/100 N : 110. Sesudah TD :
140/90 N: 100
• Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan
kaki kebawah atau posisi nyaman
R/ klien tampak rileks
• Berikan oksigen untuk memepertahankan saturasi
oksigen >94%
2
R/ sesak nafas berkurang, SpO : 98 %
• Kolaborasi pemberian terapi diuretik
R/ Lasix 1x10mg, bengkak pada kaki berkurang,
pitting edema pada kaki (-)
Recommendation 1. Monitor TTV
2. Monitor intake dan output cairan
3. Monitor saturasi oksigen
4. Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi,
5. Monitor EKG 12 sadapoan
6. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekwensi)
7. Lanjutkan terapi

Hari/ Tanggal : KAMIS, 10 September 2020

NPM : 2019740156
Jam 15.00 s/d 20.00 1. Menerima serah terima asuhan keperawatan : total pasien : 3
pasien
a. Tn. L 70 thn dengan CHF
b. Ny. B 45 thn dengan HIV
c. Nn. J 19 thn dengan SLE
2. Membagi tugas bersama KARU sesuai tingkat ketergantungan

a. Tn. L : Parsial Care
b. Ny. B : Parsial Care
c. Nn. J : Minimal Care
a. Tn. L 70 tahun dengan CHF hari perawatan ke 4
DS :
• Klien mengatakan sesak nafas berkurang
• Klien mengatakan bengkak pada kakinya sudah tidak
ada
• Klien mengatakan tidak ada nyeri dada
• GCS: 15 E4M6V5
2
• S: 36, 2˚C RR: 20 x/menit SpO : 98 % dengan NK 2
Lpm
• Retraksi dinding dada (-)
• Oksigen nasal kanul 2 Lpm
• Pitting edema pada kaki (-)
• Terpasang kateter
• Terapi
Bisoprolol 1x 5mg
Nitrocap 1x10g
Lasix 1x10mg
Na Capsul 1x 20mg
Ventolin 3x1
IVFD : RL 500cc/24jam
b. Ny. B 45 tahun dengan HIV hari perawatan ke

4 DS :
• Klien mengatakan nafsu makan mulai ada
• Klien mengatakan mual saat makan
• Klien tampak menghabiskan ½ porsi makanannya
DO :
• Klien tampak menghabiskan makanannya ½ porsi.
• Antropometri
BB : 36 Kg (Saat sebelum sakit 50 kg)
• Biocemical Data
Hasil Lab : CD4 : 150 cells/µL (tgl. 7/9/20)
• Clinical Sign
Klien terlihat mulai ada nafsu makan
Makanan tersisa ½ porsi
Klien tampak kurus
• Diitory History
Makanan yang dihabiskan tampak habis ½ porsi
Suka dengan makanan apa saja
Tidak ada alergi terhadap makanan atau obat obatan
tertentu
c. Nn. J 19 tahun dengan SLE hari perawatan ke

4 DS:
• Pasien mengatakan nyeri pada seluruh tubuh hilang timbul
• Pasien mengatakan tidurnya nyenyak
DO
• Bercak merah pada wajah berkurang
0
36,2 C, BB 45 kg, tinggi 158 cm.
• Hasil lab(7/9/20):
• DNA positif.
3
• Hb 9.2 g/dL, Hct 40.2 %, leukosit 8970 sel/mm , dan
3
trombosit 284000 sel/mm , ureum 30,8 mg/dL dan
kreatinin 0,73 mg/dL, LED : 10 mm/ jam
• Therapy ibuproven 3x1, methilprednisolon 3x 8 mg

1) Tn. L dengan CHF
DS :
• Klien mengatakan sesak nafas berkurang
• Klien mengatakan bengkak pada kakinya sudah tidak
ada
• Klien mengatakan tidak ada nyeri dada
• GCS: 15 E4M6V5
2
• S: 36, 2˚C RR: 20 x/menit SpO : 98 % dengan NK 2
Lpm
• Retraksi dinding dada (-)
• Oksigen nasal kanul 2 Lpm
• Pitting edema pada kaki (-)
• Terpasang kateter
• Terapi
Bisoprolol 1x 5mg
Nitrocap 1x10g
Lasix 1x10mg
Na Capsul 1x 20mg
IVFD : RL 500cc/24jam
Diagnosa Keperawatan : Penurunan curah jantung

Intervensi :
1. Monitor TTV
2. Monitor intake dan output cairan
3. Monitor saturasi oksigen
4. Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi,
5. Monitor EKG 12 sadapan
2) Ny. B 45 tahun dengan HIV

DS :
• Klien mengatakan nafsu makan mulai ada
• Klien mengatakan mual saat makan
• Klien tampak menghabiskan ½ porsi makanannya
DO :
• Klien tampak menghabiskan makanannya ½ porsi.
• Antropometri
BB : 36 Kg (Saat sebelum sakit 50 kg)
• Biocemical Data
Hasil Lab : CD4 : 150 cells/µL (tgl. 7/9/20)
• Clinical Sign
Klien terlihat mulai ada nafsu
makan Makanan tersisa ½ porsi
Klien tampak kurus
• Diitory History
Makanan yang dihabiskan tampak habis ½
porsi Suka dengan makanan apa saja
Tidak ada alergi terhadap makanan atau obat obatan
tertentu
Diagnosa Keperawatan : Defisit nutrisi

Intervensi :
1. Monitor status nutrisi
2. Monitor kebutuhan kalori
3. Monitor asupan makanan
4. Monitor berat badan
5. Monitor hasil lab (Hb, Ht, leu, tromb)
6. Kolaborasi dalam diet tinggi kalori tinggi protein
7. Rencana pemeriksaan ulang CD4
3) Nn. J 19 tahun dengan SLE
• Pasien mengatakan nyeri pada seluruh tubuh hilang

timbul
• Pasien mengatakan tidurnya nyenyak
DO
• Bercak merah pada wajah berkurang
0
36,2 C, BB 45 kg, tinggi 158 cm.
• Hasil lab(7/9/20):
• DNA positif.
3
• Hb 9.2 g/dL, Hct 40.2 %, leukosit 8970 sel/mm , dan
3
trombosit 284000 sel/mm , ureum 30,8 mg/dL dan
kreatinin 0,73 mg/dL, LED : 10 mm/ jam
• Therapy ibuproven 3x1, methilprednisolon 3x 8 mg
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut

Intervensi :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri
4. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
5. Discharge planning/ rencana pulang
4) Mengorientasi klien baru : sampai saat ini belum ada pasien

baru
d. Efisiensi biaya
mendelegasikan pelaksanaan askep Tn. L ( parsial care ) kepada
Perawat Pelaksanaan Sr. Ika, Ny. B ( parsial care ) kepada
Perawat pelaksana Br. Helmi, dan Nn.J ( minimal care ) kepada
Perawat pelaksana Br. Helmi.
3. Menjelaskan rincian tugas dalam tim berdasarkan askep : ketua
tim menjelaskan rincian tugas & intervensi untuk dilaksanakan ke
pasien
berkolaborasi dengan dokter untuk pelaksanaan terapi medis dan
ahli gizi untuk kebutuhan nutrisi, dan ahli rehabilitasi medis.
a. Jam 18 00 s/d 18.30 : Helmi R
b. Jam 18.30 s/d 19.00 : Ika
Jam 15.00 s/d 20.00 1. Memberikan pengarahan pada anggota : ketua tim
memberikan pengarahan tentang tugas setiap tim yaitu,
melakukan implementasi yang sudah direncanakan
2. Memberikan bibingan kepada anggota tim
3. Memberikan informasi terkait perkembangan klien kepada
anggota tim
4. Melakukan supervise pemberian obat :
• Ika dalam pemberian obat dan mencatat intake dan
output sudah baik, sesuai dengan SOP
• Helmi dalam monitor TTV sudah baik, sesuai dengan
SOP
5. Melibatkan anggota tim dari awal kegiatan sampai akhir
kegiatan : ketua tim melibatkan anggota tim dalam setiap
kegiatan dan keputusan yang dimbil.
6. Memberikan pujian kepada anggota tim yang melaksanakan
tugas dengan tepat waktu, tepat berdasarkan prinsip tindakan,
rasional dan sesuai kebutuhan klien.
Jam 15.00 s/d 20.00 1. Memberikan umpan balik pada anggota tim atas pelaksanaan
renpra
2. Perawat pelaksana telah melakukan peran dan fungsi dengan
baik
3. Komunikasi : mengawasi dan berkomunikasi langsung dengan
perawat pelaksana dan memberi asuhan keperawatan.
• Ika : sudah baik dalam melakukan implementasi
keperawatan sesuai dengan yang direncanakan
• Helmi : sudah baik dalam melakukan implementasi
keperawatan sesuai dengan yang direncanakan
5. Melakukan pencatatan segera tentang hal-hal yang telah
dilakukan atau dievaluasi.
6. Melakukan timbang terima pasien pada shift berikutnya
Ketua Tim
(Sugesta Alfina)
Mengetahui:
(Lani Rif’a) (Ns. Aisyah S.Kep, M. Kep)

LAPORAN PENDAHULUAN
KETUA TIM
SUGESTA ALFINA
NPM 2018727089

2020
LAPORAN PENDAHULUAN
PERAN : KETUA TIM
A. Pengertian
B. Fungsi
C. Uraian tugas.
a. Perencanaan.
tim/pelaksanan.
pelaksana.
c. Pengarahan.
asuhan keperawatan.
membuat kesalahan.
d. Pengawasan.
d) Melalui evaluasi
disusun.

situasional dll.
DAFTAR PUSTAKA

EGC.


NIM : 2019740156
HARI : JUMAT, 11-09-2020
LAPORAN INDIVIDU
Tn. Y 27th datang ke igd diantar polisi dengan keluhan nyeri luka di kaki kanan skala nyeri 7
post KLL sepeda motor vs sepda motor, ada mual, muntah. Pasien menggunakan helm, saat
kejadian kaki terbentur motor lawan. Perdarahan kaki -+ 100cc. Hasil pemeriksaan fisik di
temukan : GCS 15, Kes: CM Ku: stabil, TD: 135/89 N: 119x/menit S:36'8 RR: 22x/menit.
Crt<2detik, tidak ditemukam jejas di kepala, di lapang thorak dan abdomen, abd suppel. Tampak
luka di kaki kanan dengan tilang menonjol keluar. Penunjuang: Hb. 9,7 Ht 34 trom 231rb
Leukosit 14.800, LED 57, GdS 98, nat: 135 Kal 4,2 klor 98, Ur/Cr : 32/0.6. Hasil Ro Pedis:
multiple fraktur tibia fibula dextra. BB: 73/ TB: 167, Diagnosa medis: CKR + vulnus laceratum
+ compound open fracture tibia fibula. Terapi: IUFD asering 500cc/8jam, Citicolin 3x500mg,
Ceftriaxone 1x2gr, Tramadol 3x100mg, Ranitidin 2x50mg, Ondancentron 3x1
Situation Identitas Klien : Tn Y, usia 27 tahun

Diagnosa Medis : fraktur tibia fibula dextra
DPJP : dr. Andre Sp. OT
Masalah Keperawatan : Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik trauma
Background DS :
• Klien mengeluh post KLL sepeda motor vs sepda motor
• Klien mengeluh nyeri luka di kaki kanan
• Klien mengeluh skala nyeri 7
DO :
• Klien tampak meringis
• Kesadaran CM
• GCS 15
• TTV :
- TD: 135/89
- N: 119x/menit
- S:36,8° C
- RR: 22x/menit
• Tampak luka di kaki kanan dengan tulang menonjol keluar
• Rontgen Pedis : multiple fraktur tibia fibula dextra
• Terapi :
- IVFD asering 500cc/8jam
- Citicolin 3x500mg
- Ceftriaxone 1x2gr
- Tramadol 3x100mg
- Ranitidin 2x50mg
- Ondancentron 3x1
Assesment 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan

intensitas nyeri.
R/ P : luka fraktur pada tibia fibula dextra
Q : seperti di tusuk- tusuk
R : nyeri pada luka fraktur
S : skala nyeri 5
T : saat ada gerakan pada kaki kanan
2. Identifikasi skala nyeri.
R/ Skala nyeri 5
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
R/ Nyeri terasa bila bergerak, terasa berkurang ketika istirahat
4. Berikan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri.
R/ Mengajarkan teknik Tarik nafas dalam dan memberikan posisi
nyaman, TD: 125/80, N: 100x/menit , S:36,8° C, RR: 21x/menit
5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri.
R/ Memberikan lingkungan tenang dan tidak berisik
6. Fasilitasi istirahat dan tidur.
R/ memberikan lingkungan yang tenang
7. Kolaborasi pemberian anti nyeri dan tindakan medis
R/ Tramadol 3x100mg
Rencana tindakan OREF
Recommendation 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan

intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri.
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
4. Berikan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri.
5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri.
6. Fasilitasi istirahat dan tidur.
7. Kolaborasi pemberian anti nyeri dan tindakan medis

NIM : 2019740156
HARI : SABTU, 12-09-2020
LAPORAN INDIVIDU
Tn. D, 58 tahun datang ke IGD dengan diantar keluarga. Klien mengeluh saat BAK tidak lampias
sejak 2 hari yang lalu. BAK hanya menetes. Pasien sering BAK pada malam hari dalam sebulan
ini pasien harus mengejan saat akan buang air kecil. Os terpasang kateter urine diklinik 24 jam
sejam yang lalu. Pasien merasa nyeri pada daerah kelamin. Klien tidak mempunyai riwayat
penyakit apapun, Lalu dilakukan tindakan keperawatan memberikan posisi nyaman. Melakukan
TTV : hasil TD : 150/95 mmHg, Nadi : 105 x/menit, RR 20x/menit, Suhu : 36,0 C. Skala nyeri:
3-4. Lalu dilakukan tindakan kolaborasi Memasang IVFD RL 8 jam/kolfMemberikan obat
Ranitidine 50 mg dan keterolac 30mg. Thoraks PA :Jantung dalam batas normal. Corakan
vaskular kedua paru kasar. dan EKG : Sinus Takikardi. Hasil USG GINJAL, PROSTAT,
VESICA : Hipertrofi prostat (estimasi volume 70 cc). Kedua ginjal dan buli dalam batas normal.
Sampel LAB : Hasil : HB : 15.6 g/d, Leukosit : 7.40 uL, Trombosit : 214 uL, Hematokrit : 47.1
%, LED : 108 mm/jam, PT : 14.6 APTT : 28, GDS : 108, SGOT : 42, SGPT : 45, Ureum : 24
Creatinine :0.9, Natrium : 141 Kalium : 3.3 Chlorida : 104
Situation Identitas Klien : Tn D, usia 58 tahun

Diagnosa Medis : Hiperplasia Prostat Benigna
DPJP : dr. Andre Sp. Ort
Masalah Keperawatan : Retensi urine b.d Obstruksi mekanik pembesaran

prostat
Background DS :
• Klien mengatakan saat BAK tidak lampias sejak 2 hari yang lalu.
Nadi : 105 x/menit,
0
Suhu : 36 C
• Klien mengatakan BAK hanya menetes.
• Klien mengatakan sering BAK pada malam hari dalam sebulan ini
pasien harus mengejan saat akan buang air kecil.
• Klien mengatakan sudah terpasang kateter urine diklinik 24 jam
sejam yang lalu.
• Klien mengatakan merasa nyeri pada daerah kelamin.
DO :
• Kesadaran CM
• GCS 15
• TTV :
• Skala nyeri : 3-4

• Thoraks PA :
Jantung dalam batas normal
Corakan vaskular kedua paru kasar
• EKG : Sinus Takikardi
• Hasil USG GINJAL, PROSTAT, VESICA :
Hipertrofi prostat (estimasi volume 70 cc).
Kedua ginjal dan buli dalam batas normal
HB : 15.6 g/d, Leukosit : 7.40 uL, Trombosit : 214 uL
Hematokrit : 47.1 %,
LED : 108 mm/jam
PT : 14.6 APTT : 28, GDS : 108
SGOT 42, SGPT : 45
Ureum : 24 Creatinine :0.9
Natrium : 141 Kalium : 3.3 Chlorida : 104
• Terapi:
IVFD RL 8 jam/kolf
Ranitidine 2 x 50 mg
Ketorolac 3 x 30mg
Assesment 1. Melakukan observasi eliminasi urine

R/ Os terpasang kateter urine, produksi urine ± 500/ 8 jam, warna kuning
keruh, bau khas
2. Memonitor tanda tanda vital
R/ TD : 150/90 mmHg Nadi : 98 x/menit,
RR 20x/menit Suhu : 36, 2 C
0

R/ membatasi minum pasien ± 600 cc / hari
4. Mengajarkan pasien atau keluarga untuk mengukur haluaran urine
R/ Keluarga pasien tampak mencatat urine yg di buang saat
mengosongkan urine bag, produksi urine dari jam 14.00 sampai 19.00 :
350 cc
R/ Klien mengatakan nyeri masih ada, Pasien tampak sesekali menahan
nyeri, Skala nyeri 3- 4, pasien dapat terapi Ketorolac 3 x 30mg
Recommendation 1. Monitor keadaan umum klien

2. Monitor TTV/ shift
3. Monitor keadaan bledder per shift
4. Ukur intake dan output cairan setiap 8 jam
5. Berikan cairan 1200ml / hari dengan kolaborasi
6. Kurangi minum setelah jam 6 malam
7. Lakukan latihan pergerakan dan lakukan relaksasi ketika duduk
berkemih

M KMKL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

M KMKL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN MANAJEMEN KEPERAWATAN

RUANG SOKA B RS PERSAHABATAN JAKARTA

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

No Nama Mahasiswa Bulan : Agustus – September

R : Kepala ruangan, T : Ketua Tim, P : Pelaksana

Mengetahui: Jakarta, 24 Agustus 2020

(Ns. Aisyah, SKep.MKep) (Ika Yunniastuti)

HARI : SELASA, 25-08-2020

LAPORAN TIMBANG TERIMA PASIEN DENGAN METODE SBAR

Kasus 1 (Sayap Kiri)

mengantuk Analisa Data

Data Masalah Etiologi

-Pasien tampak sakit sedang

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

jam diharapkan masalah durasi, frekuensi,

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Nyeri akut b.d agen 1. Mengkaji tingkat nyeri, RS :

2. Mempertahankan tirah baring RS :

3. Mengajarkan klien tehnik RS :

4. Melakukan kolaborasi dengan RS:

NAMA : SUGESTA ALFINA

Situation Nama : Tn. S, usia 58 thn

- Pasien tampak sakit sedang

3. Mengajarkan klien tehnik relaksasi dan tehnik distraksi

4. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian anti analgetik

Yang menyerahkan Yang menerima

( Sugesta Alfina ) ( Dinas malam )

HARI : SELASA, 25-08-2020

LAPORAN TIMBANG TERIMA PASIEN DENGAN METODE SBAR

Kasus 2 (Sayap Kiri)

-Pasien tampak sakit sedang

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

2. Membatasi asupan cairan RS :

3. Mengajarkan pasien atau RS :

4. Kolaborasi pemberian obat RS:

NAMA : SUGESTA ALFINA

Situation Nama : Tn C, usia 54 thn

- Pasien tampak sakit sedang

Recommendation • Monitor keadaan umum klien

Yang menyerahkan Yang menerima

( Sugesta Alfina ) ( Dinas Malam)

Kasus 1 (Sayap Kiri)

Data Masalah Etiologi

-Klien tampak sakit berkurang menjadi ringan

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

jam diharapkan masalah durasi, frekuensi,

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Nyeri akut b.d agen 1. Mengkaji tingkat nyeri, RS :

2. Mempertahankan tirah baring RS :

3. Mengajarkan klien tehnik RS :

Situation Nama : Tn. S, usia 58 thn

- Klien tampak sakit berkurang menjadi ringan

Assesment 1. Mengkaji tingkat nyeri, perhatikan lokasi, intensitas, dan lamanya

Recomendation 1. Monitor keadaan umum klien

Yang Menerima Yang Menyerahkan

(Sugesta Alfina) (Dinas Malam)

HARI : RABU, 26-08-2020

LAPORAN TIMBANG TERIMA PASIEN DENGAN METODE SBAR

Kasus 2 (Sayap Kiri)

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

(pembedahan) jam diharapkan cemas penurunan tingkat

Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi