LAPORAN RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL MEDAH

PADA An. A DENGAN POST APPENDECTOMY DI RSUD NYI AGENG SERANG

Dosen Pembimbing : Istiqomah Nur,S.Kep.,Ns.,M.S

Disusun Oleh :

Aziz Nurfauzi Rahman

2010201164

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YGYAKARTA
2022/2023
 A. DATA PASIEN
No RM : 000297
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 10 tahun
Tanggal Lahir : 22-09-2012
Tanggal Masuk : 15-01-2023
Tanggal Pengkajian : 16-01-2023
Dx Medis : Post Appendectomy

B. DATA FOKUS
Keluhan saat masuk RS :
An. A datang ke rumah sakit pada hari minggu tanggal 15 januari 2023, dengan keluhan
nyeri perut bagian kanan bawah sejak hari kamis tanggal 12 januari 2021

Keluhan saat Pengkajian :

Pada saat dilakukan pengkajian pada hari selasa tanggal 16 januari 2023 jam 21.00
WIB. Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi serta mengeluh tidak bisa tidur,
TD : 100/60 mmHg, N : 696x/mnt, RR : 20x/mnt, SPO2: 99 %
Pengkajian nyeri:
P : pasien mengatakan nyeri
Q : seperti ditusuk tusuk
R : pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah
S : skala 6
T : hilang timbul

Riwayat Penyakit dahulu:

Pasien mengatakan memiliki Riwayat penyakit HT dan Asma

C. TERAPI YANG DIBERIKAN

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis
16-01-2023 - Infus RL IV 20 tpm
- Injeksi Cepraz IV 1gr/12jam
- Injeksi Ketorolac IV 10mg/12 jam
- Injeksi Metamizole IV 300mg/8jam

D. ANALISA DATA
Tanggal/Jam Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
16/01/2023 Ds : Nyeri akut Agen Nyeri Akut
(21.00 WIB) - Pasien Pencedera berhubungan
mengatakan nyeri Fisik(prosedur dengan Agen
pada perut bagian operasi) Pencedera Fisik
kanan bawah
P: pasien
mengatakan nyeri
Q: seperti ditusuk
tusuk
R: pasien
mengatakan nyeri
 pada perut bagian
kanan bawah
S: skala 6
T: hilang timbul

Do :

- Pasien meringis
menahan nyeri
- TD : 100/60
mmHg,
- N : 94x/mnt,
- S : 36,3℃
- RR : 20x/mnt,
- SPO2: 99 %
16/01/2023 Ds : Resiko Infeksi Efek Prosedur Resiko Infeksi
(21.00 WIB) - Pasien Invasif berhubungan
mengatakan nyeri dengan efek
pada luka operasi prosedur invasif
Do :
- Terdapat luka
operasi
- Kesadaran
composmentis

E. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif

F. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal/Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi

16/01/2023 Nyeri Akut Tingkat Managemen Nyeri Observasi
(21.00 WIB) berhubungan Nyeri(L.08066) (I.08238) 1. Agar
dengan Setelah dilakukan mengetahui
Agen tindakan Observasi lokasi,
Pencedera keperawatan 1x6 1. Identifikasi karakteristik,
Fisik jam didapatkan lokasi, durasi,
kriteria hasil : karakteristik, frekuensi,
1. Kemampuan durasi, kualitas,
menuntaskan frekuensi, intensitas pada
aktivitas dari kualitas, nyeri
skala 1 intensitas, nyeri 2. Agar
meningkat 2. Identifikasi mengetahui
ke skala 2 skala nyeri skala nyeri yang
cukup 3. Indentifikasi dirasakan
menurun faktor yang 3. Agar dapat
memperberat mengetahui
2. Keluhan nyeri dan faktor yang
nyeri dari memperingan memperberat
skala 1 nyeri dan
meningkat 4. Identifikasi memperingan
ke skala 3 pengetahuan dan nyeri
sedang keyakinan 4. Agar dapat
3. Sikap tentang nyeri mengetahui
protektif dari 5. Identifikasi pengetahuan dan
skala 1 pengaruh nyeri keyakinan
menurun pada kualitas pasien tentang
menjadi 1 hidup nyeri
meningkat 6. Monitor efek 5. Untuk
menjadi samping mengetahui
skala 3 penggunaan apakah ada
sedang analgetic pengaruh nyeri
4. Gelisah dari Terapeutik pada kualitas
skala 1 1. Berikan Teknik hidup
menigkat ke nonfarmakologis 6. Agar
skala 3 untuk mengetahui
sedang mengurangi apakah ada efek
5. Kesulitan nyeri samping
tidur dari 2. Control penggunaan
skala 1 lingkungan yang analgetic
meningkat memperberat Terapautik
menjadi rasa nyeri 1. Agar pasien
skala 3 3. Fasilitasi dapat
sedang istirahat dan mengurangi rasa
tidur nyeri
Edukasi 2. Agar dapat
1. Jelaskan mengontrol
penyebab, lingkungan yang
periode, nyeri dapat
dan pemicu memperberat
nyeri nyeri
2. Jelaskan strategi 3. Agar pasien
meredakan nyeri dapat
3. Ajarkan teknik beristirahat dan
nonfarmakologis tidur dengan
untuk nyaman
mengurangi Edukasi
nyeri 1. Agar pasien
Kolaborasi dapat
1. Kolaborasi mengetahui
pemberian penyebab dari
analgetik pemicu nyeri
2. Agar pasien
dapat
mengurangi
nyeri secara
mandiri
 3. Agar pasien
dapat
mengurangi
secara
nonfarmakologis
Kolaborasi
1. Untuk
mengurangi rasa
nyeri
16/01/2023 Resiko Tingkat Infeksi Pencegahan Infesksi Observasi
(21.00 WIB) Infeksi (L.14137) (I.14539) 1. Untuk
berhubungan Setelah dilakukan memonitor
dengan efek tindakan Observasi infeksi
prosedur keperawatan 1x6 1. Monitor tanda Terapeutik
invasif jam didapatkan dan gejala 1. Untuk
kriteria hasil : infeksi lokal dan melindungi agar
1. Demam dari sistemik tidak terinfeksi
skala 1 Terapeutik 2. Agar terlindungi
menigkat 1. Cuci tangan dari resiko
menjadi sebelum dan infeksi
skala 3 sesudah kontak Observasi
sedang dengan pasien 1. Agar asupan
2. Kemerahan dan lingkungan nutrisi tercukupi
dari skala 1 pasien 2. Agar asupan
meningkat 2. Pertahankan cairan tercukupi
menjadi 2 Teknik aseptic
cukup pada pasien
meningkat beresiko tinggi
3. nyeri dari Observasi
skala 1 1. Anjurkan
meningkat meningkatkan
menjadi 3 asupan nutrisi
sedang 2. Anjurkan
4. bengkak dari mengkatkan
skala 1 asupan cairan
meningkat
menjadi
skala 3
sedang

G. EVALUASI
Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Ttd
16-01-2023 1. Mengidentifikasi 17-01-2023
(21.00 WIB) skala nyeri (07.00 WIB)
2. Mengidentifikasi
lokasi, intensitas, S : pasien mengatakan nyeri
nyeri pada bagian operasi
 3. Mengajarkan teknik O : k/u Sedang, CM
nonfarmakologis - TD: 100/60mmHg
4. Mengkolaborasikan - N : 94x/mnt
pemberian analgetic - S : 36,3℃
- RR : 20x/mnt,
- SPO2: 99 %

A : Nyeri Akut

P : lanjutkan intervensi

16-01-2023 1. Memonitor tanda dan 17-01-2023

(21.00 WIB) gejala infeksi lokal (07:00 WIB)
dan sistemik
2. Menganjurkan S:
meningkatkan asupan
nutrisi O : k/u sedang, CM
3. Menganjurkan - TD: 100/60mmHg
mengkatkan asupan - N : 94x/mnt
cairan - S : 36,3℃
- RR : 20x/mnt,
- SPO2: 99 %

A : Resiko Infeksi

P : Lanjutkan intervensi