LAPORAN RESUME II IBS KEPERAWATAN DEWASA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. D DENGAN APENDIKSITIS

DI RUANG OPERASI RSU PKU MUHAMMADIYAH BANTUL

Disusun untuk Memenuhui Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Dewasa

Disusun Oleh:
Ressa Alvianita Pramuditya
1810206064

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITA’ AISYIYAH
YOGYAKARTA
2018
A. Identitas klien
Nama : An. D
Umur : 17 tahun
Tanggal Lahir : 11-02-2001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Canden Rt 02 Canden Jetis Bantul
Diagnosa Medis : Apendiksitis
No. Rekam Medis : 10337474
Ruang Perawat : Operasi
Tanggal Operasi : 28 November 2018
Jenis Anastesi : Regivel Anastesi

B. Pengkajian Pre Operatif

Pasien mengatakan sudah 2 tahun menderita apendiksitis, tetapi hilang
timbul nyerinya dan tidak dihiraukan. Baru 3 hari ini merasakan yang
sakit sekali.

Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 10,67 gr/dl HMT : 32,20%
AL : 6,3 rinbu GDS : 107 mg/dl
Ureum : 25,00 mg/dl APTT : 29,9
AT : 189,1 ribu PPT : 12,1
Kreatin : 0,93 mg/dl BT : 3,70
HIV : non reaktif Enosofil : 6,95
Gol darah : O

Pemeriksaan Radiologi
USG : Cystitis, Apendik tidak tervisualisasi

Abdomen
Nyeri sebelah kiri
P: gerakan
Q: senut-senut
R: perut kiri
S: skala 4
T: hialang timbul
1. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1. Ds: pasien mengatakan Agen cedera fisik Nyeri Akut
nyeri perut. Pengkajian
nyeri:
P: gerakan
Q: senut-senut
R: perut kiri
S: skala 4
T: hilang timbul

Do: pasien tampak

menahan nyeri, akral
teraba hangat, vital sing
TD 110/80 mmHg, S
36,6oC, RR 20x/menit,
N 80x/menit
2. Rencana Keperawatan
Diagnosa NOC NIC
keperawatan
Nyeri aku b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri (1400)
agen cedera tindakan keperawatan 1. Obsevasi adanya
fisik selama 10 menit petunjuk nonverbal
mengenai
diharapkan dapat
ketidaknyamanan
mencapai 2. Observasi tanda-tanda
Pain control (1605) vital
Kriteria hasil: 3. Lakukan pengkajian
1. Mengenali kapan nyeri komperhensif yang
nyeri terjadi meliputi lokasi,
(skala 3-5) karakteristik, frekuensi,
2. Menggambarkan kualitas, intensitas, dan
faktor penyebab faktor pemicu.
(skala 4-5) 4. Gali bersama pasien
3. Menggunakan faktor-faktor yang dapat
tindakan menurunkan nyeri
pengurangan 5. Kurangi eleminasi
nyeri tanpa faktor-faktor yang dapat
analgetik (skala mencetuskan atau
3-4) meningkatkan nyeri
4. Melaporkan (ketakutan, kurang
perubahan gejala pengetahuan).
nyeri pada 6. Periksa tingkat
professional ketidaknyamanan
kesehatan (skala bersama pasien, catat
 4-5) perubahan dalam rekam
5. Melaporkan nyeri medis pasien, informasi
yang terkontrol petugas kesehatan yang
(skala 3-4) merawat pasien.
7. Evaluasi keefektifan dari
tindakan pengontrol
nyeri yang di pakai
selama pengkajian nyeri
dilakukan
8. Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologi
(terapi musik, nafas
dalam)
9. Beri individu penurunan
nyeri yang optimal
dengan peresapan
analgetik dari dokter
(ketorolac 1 ampul tiap 8
jam/hari)
10. Beri tahu dokter jika
tindakan tidak berhasil
atau jika keluhan pasien
saat ini berubah
signifikan dari
pengalaman nyeri
sebelumnya
3. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
Nyeri aku b.d. Rabu, 28 november 2018 Rabu, 28 november 2018
agen cedera fisik Jam 12.00 Jam 12.30
1. mengobsevasi S: pasien mengatakan
adanya petunjuk - Nyeri
nonverbal P: gerakan
mengenai
Q: senut-senut
ketidaknyamanan
2. mengbservasi R: perut kiri
tanda-tanda vital S: skala 4
3. melakukan T: hilang timbul
pengkajian nyeri O: pasien tampak
komperhensif yang menahan nyeri, akral
meliputi lokasi, teraba hangat, vital
karakteristik,
sing TD 110/80
frekuensi, kualitas,
intensitas, dan mmHg, S 36,6oC,
faktor pemicu. RR 20x/menit, N
4. mengali bersama 80x/menit
pasien faktor- A: nyeri akut belum teratasi
faktor yang dapat P: lanjut intervensi
 menurunkan nyeri - Motivasi pasien
5. mengurangi untuk melakukan
eleminasi faktor- teknik nafas dalam
faktor yang dapat - Antar pasien ke
mencetuskan atau kamar operasi pukul
meningkatkan 13.00 WIB
nyeri (ketakutan, - mengevaluasi
kurang keefektifan dari
pengetahuan). tindakan pengontrol
6. memeriksa tingkat nyeri yang di pakai
ketidaknyamanan selama pengkajian
bersama pasien, nyeri dilakukan
catat perubahan
dalam rekam medis
pasien, informasi
petugas kesehatan
yang merawat
pasien.
7. mengevaluasi
keefektifan
tindakan
pengontrol nyeri
selama pengkajian
nyeri dilakukan
8. mngajarkan
penggunaan teknik
non farmakologi
(terapi musik,
nafas dalam)
9. memberi individu
penurunan nyeri
yang optimal
dengan peresapan
analgetik dari
dokter
10. memberi tahu
dokter jika
tindakan tidak
berhasil atau jika
keluhan pasien saat
ini berubah
signifikan dari
pengalaman nyeri
sebelumnya

(Ressa Alvianita) (Ressa Alvianita)

C. Rencana Keperawatan Intra Operatif
1. Pengkajian
a. Takut
b. Cemas
c. Karena tahu injeksi anastesi hanya separuh sadar.

2. Analisa Data
Data fokus Etiologi Masalah
Ds: pasien mengatakan Ancaman pada status Ansietas
takut dan cemas kesehatan terkini

Do: pasien tampak wajah

pucat, vital sing vital sing
120/80 mmHg, RR
20x/menit, N 80x/menit,
S 36oC.

3. Rencana Keperawatan
Diagnosa
keperawatan
Ansietas b.d. ancaman
pada status kesehatan
terkini
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan
keperawatan selama pendekatan yang
intaoperasi diharapkan tenang dan
pasien dapat mencapai: meyakinkan
Tingkat kecemasan 2. Lakukan usapan
(1211) pada punggung
Kriteria hasil: dengan cara yang
- Tidak dapat tepat
beristirahat (skala 3. Dengarkan klien
3-5) 4. Puji atau kuatkan
- Distress (skala 3-4) perilaku yang baik
secara tepat
- Perasaan gelisah
5. Berikan aktivitas
(skala 3-4)
pengganti yang
- Rasa takut yang bertujuan untuk
disampaikan secara mengurangi
lisan (skala 3-5) tekanan
- Rasa takut yang 6. Bantu klien untuk
disampaikan secara mengartikulasikan
lisan (skala 3-5) deskripsi yang
- Gangguan tidur realistis mengenai
(skala 3-5) kejadian yang akan
- Peningkatan datang
frekuensi nadi 7. Instruksikan klien
(skala 3-4) untuk
menggunakan
 teknik relaksasi
8. Kaji untuk tanda
verbal dan non
verbal kecemasan
9. Berikan informasi
factual terkait
diagnosis,
perawatan, dan
prognosis.

4. Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
Ansietas b.d. Rabu, 28 november 2018 Rabu, 28 november 2018
ancaman pada Jam 13.00 Jam 13.15
status kesehatan 1. Mengunakan S: pasien mengatakan takut
terkini pendekatan yang dan cemas
tenang dan
meyakinkan O: pasien tampak wajah
2. Melakukan usapan pucat, mukosa kering, vital
pada punggung sing vital sing 120/80
dengan cara yang mmHg, RR 20x/menit, N
tepat 80x/menit, S 36oC.
3. Mendengarkan klien A: ansietas belum teratasi
4. Memuji atau kuatkan P:lanjut intervensi
perilaku yang baik - Mengajak pasien
secara tepat ngobrol untuk
5. Memberikan aktivitas mengurangi
pengganti yang kecemasan
bertujuan untuk - Mengajarkan pasien
mengurangi tekanan berdoa terlebih
6. Membantu klien dahulu agar
untuk merasakan tenang
mengartikulasikan sebelum operasi
deskripsi yang dilakukan
realistis mengenai
- Menginstruksikan
kejadian yang akan
klien untuk
datang
menggunakan teknik
7. Menginstruksikan
relaksasi
klien untuk
menggunakan teknik
relaksasi
8. Mengkaji untuk tanda
verbal dan non verbal
kecemasan
9. Memberikan
informasi faktual
terkait diagnosis,
perawatan, dan
 prognosis.

(Ressa Alvianita) (Ressa Alvianita)

D. Asuhan Keperawatan Post Operatif

1. Pengkajian
TD : 120/80 mmHg
S : 35oC
N : 75x/menit
RR : 19x/menit
Mukosa kering
mengigil
Kulit teraba dingin
Akral teraba dingin
2. Analisa data
Data fokus Etiologi Masalah
Ds: pasien Paparan lingkungan Hipotermia
mengatakan dingin
kedinginan.

Do: pasien tampak

mukosa kering, akral
teraba dingin,
mengigil, kulit teraba
dingin, vital sing TD
120/80 mmHg, S
35oC, N 75x/menit,
RR 19x/menit.

3. Rencana keperawatan
Diagnosa NOC NIC
keperawatan
Hipotermia b.d. Setelah dilakukan Temperature regulation
paparan lingkungan tindakan keperawatan 1. Monitor suhu
selama 45 menit
dingin minimal tiap 2
diharapkan pasien dapat
mencapai jam
Termoregulation 2. Rencanakan
Kriteria hasil: monitoring
1. Suhu tubuh secara continue
 dalam rentan 3. Monitor TD, N,
normal (skala 3 dan RR
ke 4)
4. Monitor warna
2. Nadi dan
respirasi dalam dan suu kulit
rentan normal 5. Tingkatkan
(skala 3 ke 4) intake cairan dan
nutrisi
6. Selimuti pasien
untuk mencegah
kedinginan
7. Diskusikan
tentang
pentingnya
pengaturan suhu
dan
kemungkinan
efek negative
dari kedinginan
8. Berikan
antipiretik jika
perlu

4. Implementasi dan evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
Hipotermia b.d. 1. Memonitor suhu S: pasien mengatakan
paparan minimal tiap 2 kedinginan.
lingkungan jam
dingin 2. merencanakan O: pasien tampak
monitoring secara mukosa kering, akral
continue teraba dingin, mengigil,
3. Memonitor TD, kulit teraba dingin, vital
N, dan RR sing TD 120/80 mmHg,
4. Memonitor warna S 35oC, N 75x/menit,
dan suhu kulit RR 19x/menit.
5. meningkatkan A: hipotermia belum
intake cairan dan teratasi
nutrisi P: lanjut intervensi
6. menyelimuti - monitor suhu,
pasien untuk TD, nadi, RR
mencegah - Memonitor
kedinginan warna dan suhu
7. mendiskusikan kulit
tentang - memberikan
pentingnya selimut pada
pengaturan suhu pasien
dan kemungkinan - meningkatkan
efek negative dari intake cairan dan
kedinginan nutrisi
8. memberikan
antipiretik jika
perlu

(Ressa Alvianita (Ressa Alvianita)