RESUME KEPERAWATAN DI RSUP PROF. DR.I.G.N.

G NGOERAH UNIT GAWAT

DARURAT

Nama Mahasiswa : Pudensiana Murni

NIM : 22203018

Tanggal Pengkajian : 21 April 2023

Jam : 15.00 WITA

IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis : 21049099 Diagnosa Medis : Ileus
Nama (inisial)/Umur : Tn.I.M/49 tahun Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Hindu Status Perkawinan : sudah menikah
Pekerjaan : Sumber informasi : keluarga dan pasien
Tanggal Masuk RS: 21 April 2023

1. Keluhan utama : pasien mengeluh mual, muntah, nyeri perut bagian bawah.
2. Riwayat penyakit sekarang : Berdasarkan hasil pengkajian klien mengatakan nyeri dibagian perut
(P:ileus , Q: seperti di tekan, R:perut kana bagian bawah, S: skala nyeri 7, T: saat digerakkan).
3. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan sudah 2 kali dirawat di Rumah Sakit dengan keluhan yang sama. Selama 1
tahun lututnya membesar dari hari ke hari. Pasien sudah dilakukan biopsy dan hasilnya
menunjukkan ada gangguan di area serviks hingga menyebar ke kaki.
A. PRIMARY SURVEY

AIRWAY
Pengkajian:
Jalan Nafas : paten, tidak ada hambatan pada jalan nafas
Obstruksi : tidak adanya penumpukan sekret ataupun obstruksi lainnya pada jalan nafas
Suara Nafas : vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan
BREATHING

Pengkajian:
Gerakan dada : pergerakan dada simeris kiri dan kanan
Irama nafas : normal
Pola nafas : teratur
 Retraksi otot dada : tidak adanya retraksi otot dada
Sesak nafas : pasien tidak tampak sesak nafas, RR : 20 kali/menit
CIRCULATION
Pengkajian:
Nadi : teraba kuat
Sianosis : tidak tampak adanya sianosis
CRT : 2 detik
Pendarahan : tidak adanya perdarahan aktif
DISABILITY
Pengkajian:
Respon : alert
Kesadaran : composmentis
GCS : Eye = 4, Verbal =5, Motorik = 6 (Total GCS : 15 )
Pupil : isokor
Refleks cahaya: ada
EXPOSURE
Pengkajian:

Lokasi Fraktur : tidak ada fraktur

Vulnus : tidak ada luka pada anggota tubuh
B. SECONDARY SURVEY
ANAMNESA (SAMPLE)
- Sign and Symptom (Tanda dan gejala sakit saat ini):
Pasien mengeluh nyeri pada perut, wajah tampak meringis
P : ileus
Q : nyeri dirasakan seperti ditekan
R : nyeri di perut kanan bagian bawah
S : skala nyeri 7 (dari skala 1-10)
T : nyeri saat digerakkan
- Allergies (Riwayat alergi) :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi dan obat-obatan tertentu
- Medication (Obat yang sedang dikonsumsi saat ini/sebelum kejadian) :
- Tidak ada
- Past Illness (Riwayat penyakit sebelumnya):
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit turunan sebelumnya
- Last Meal (makan minum terakhir):
Pasien makan dan minum seperti biasanya.
- Event (Peristiwa penyebab/mekanisme trauma):
Berdasarkan hasil pengkajian, pasien tidak mengetahui penyebab awal terjadinya penyakit
VITAL SIGN:
BP : 130/90 mmHg
HR : 119 kali/menit
T : 36,2 oC
RR : 20 kali/menit
PEMERIKSAAN FISIK
- Adanya pembengkakan pada perut bagian bawah

ANALISA DATA

DATA DO/DS ETIOLOGI MASALAH

DS : Pasien mengeluh nyeri pada lutut kanan Agen pencedera Nyeri akut
P : ileus fisiologis
Q : nyeri dirasakan seperti ditekan
R : nyeri di perut kanan bagian bawah
S : skala nyeri 7 (dari skala 1-10)
T : nyeri saat digerakkan
DO :
- adanya tumor maligna right femur
- Wajah tampak meringis
- BP : 130/90 mmHg
- HR : 119 kali/menit
- T : 36,2 oC
- RR : 20 kali/menit
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN (SLKI)
1 Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera Setelah dilakukan tindakan
fisiologis keperawatan selama 1 x 6 jam
diharapkan tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Frekuensi nadi membaik
4. Tekanan darah membaik
(SIKI)
MANAJEMEN NYERI
1. Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
nyeri
 Control lingkungan yang memperberat nyeri
3. Edukasi
Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik

CATATAN PERKEMBANGAN

NO Hari / tgl Jam

Tindakan Evaluasi

2 23 April 2023 15.30  Identifikasi lokasi, karakteristik, S : Pasien mengatakan nyeri terkontrol dengan obat
durasi, frekuensi, kualitas dan P : ileus
intensitas nyeri
  Identifikasi skala nyeri Q : nyeri dirasakan seperti ditekan
 Identifikasi respon nyeri non R : nyeri di perut kanan bagian bawah
verbal
 Mengajarkan teknik S : skala nyeri 7 (dari skala 1-10)
nonfarmakologis untuk T: nyeri saat digerakkan
mengurangi rasa nyeri
15.45 O:
(relaksasi nafas dalam)
 Kolaborasi pemberian analgetik - Terpasang infus NaCl 0,9%
(2 tablet MST kontinus 25 mg; ) - Ekspresi wajah meringis berkurang
 Monitor keberhasilan terapi
- BP : 120/90 mmHg
komplementer yang sudah
diberikan - HR : 100 kali/menit
 Monitor efek samping - T : 36,2 oC
18.00 penggunaan analgetik
- RR : 21 kali/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan di ruang rawat inap
- Pemberian analgetik
- Monitor efek samping penggunaan analgetik