DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO NANDA NOC NIC

1 Nyeri b.d agen injury KONTROL NYERI MANAJEMEN NYERI
Indikator: Aktivitas:
 Menilai factor penyebab  Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari
 Recognize lamanya Nyeri lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas

 Penggunaan mengurangi nyeri dengan non dan penyebab.

analgesic  Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal, terutama untuk

 Gunakan tanda –tanda vital memantau pasien yang tidak bisa mengkomunikasikannya secara

perawatan efektif

 Laporkan tanda / gejala nyeri pada tenaga  Pastikan pasien mendapatkan perawatan dengan

kesehatan professional analgesic

 Gunkan sumber yang tersedia  Gunakan komunikasi yang terapeutik agar pasien dapat

 Menilai gejala dari nyeri menyatakan pengalamannya terhadap nyeri serta

dukungan dalam merespon nyeri

TINGKAT NYERI  Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri

Indikator  Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari-hari

 Melaporkan Nyeri (tidur, nafsu makan, aktivitas, kesadaran, mood,
 Persen respon tubuh hubungan sosial, performance kerja dan melakukan
 Frekuensi nyeri tanggung jawab sehari-hari)
 Panjangnya episode nyeri  Evaluasi pengalaman pasien atau keluarga terhadap
 Ekspresi nyeri lisan nyeri kronik atau yang mengakibatkan cacat
 Ekspresi wajah saat nyeri  Evaluasi bersama pasien dan tenaga kesehatan lainnya
 Melindungi bagian tubuh yang nyeri dalam menilai efektifitas pengontrolan nyeri yang pernah
 Kegelisahan dilakukan
 Ketegangan Otot  Bantu pasien dan keluarga mencari dan menyediakan
 Perubahan frekuensi pernapasan dukungan.
 Perubahan frekuensi nadi  Gunakan metoda penilaian yang berkembang untuk
 Perubahan Tekanan darah memonitor perubahan nyeri serta mengidentifikasi
 Perubahan ukuran pupil faktor aktual dan potensial dalam mempercepat
 Berkeringat
penyembuhan
 Hilangnya Nafsu makan
 Tentukan tingkat kebutuhan pasien yang dapat
memberikan kenyamanan pada pasien dan rencana
keperawatan
 Menyediakan informasi tentang nyeri, contohnya
penyebab nyeri, bagaimana kejadiannya, mengantisipasi
ketidaknyamanan terhadap prosedur
 Kontrol faktor lingkungan yang dapat menimbulkan
ketidaknyamanan pada pasien (suhu ruangan,
pencahayaan, keributan)
 Mengurangi atau menghapuskan faktor-faktor yang
mempercepat atau meningkatkan nyeri (spt:ketakutan,
 fatique, sifat membosankan, ketiadaan pengetahuan)
 Mempertimbangkan kesediaan pasien dalam
berpartisipasi, kemampuannya dalam berpartisipasi,
pilihan yang digunakan, dukungan lain dalam metoda,
dan kontraindikasi dalam pemilihan strategi mengurangi
nyeri
 Pilihlah variasi dari ukuran pengobatan (farmakologis,
nonfarmakologis, dan hubungan atar pribadi) untuk
mengurangi nyeri
 Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika memilih
metoda mengurangi nyeri
 Mendorong pasien dalam memonitor nyerinya sendiri
 Ajari untuk menggunakan tehnik non-farmakologi (spt:
biofeddback, TENS, hypnosis, relaksasi, terapi musik,
distraksi, terapi bermain, acupressure, apikasi
hangat/dingin, dan pijatan ) sebelum, sesudah dan jika
memungkinkan, selama puncak nyeri , sebelum nyeri
terjadi atau meningkat, dan sepanjang nyeri itu masih
terukur.
 Kolaborasikan dengan pasien dan tenaga kesehatan
lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan
metoda dalam mengatasi nyeri secara non-farmakologi.
 Menyediakan analgesic yang dibutuhkan dalam
mengatasi nyeri
 Menggunakan Patient-Controlled Analgesia (PCA)
 Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum menjadi
menyakitkan (puncak nyeri)
 Pengobatan sebelum beraktivitas untuk meningkatkan
partisipasi , tapi evaluasi resiko pemberian obat
penenang
 Pastikan pretreatmen strategi analgesi dan/ non-
farmakologi sebelum prosedur nyeri hebat
 Kaji tingkat ketidaknyamanan bersama pasien, catat
perubahan dalam catatan medis dan informasikan
kepada tenaga kesehatan yang lain
 Evaluasi efektifitas metoda yang digunakan dalam
mengontrol nyeri secara berkelanjutan
 Modifikasi metode kontrol nyeri sesuai dengan respon
pasien
 Anjurkan untuk istirahat/tidur yang adekuat untuk
mengurangi nyeri
 Dorong pasien untuk mendiskusikan pengalamannya
terhadap nyeri
 Beritahu dokter jika metoda yang digunakan tidak
 berhasil atau jika ada komplain dari pasien mengenai
metoda yang diberikan
 Informasikan kepada tenaga kesehatan yang
lain/anggota keluarga tentang penggunaan terapi non-
farmakologi yang akan digunakan oleh pasien
 Gunakan pendekatan dari berbagai disiplin ilmu dalam
manajemen nyeri
 Mempertimbangkan pasien, keluarga, dan hal lain yang
mendukung dalam proses manajemen nyeri
 Menyediakan informasi yang akurat untuk meningkatkan
pengetahuan keluarga terhadap respon nyeri
 Menyertakan keluarga dalam mengembangkan metoda
mengatasi nyeri
 Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
ynag diberikan dalam interval yang ditetapkan.
PEMBERIAN ANALGESIK
Aktivitas:
 Menentukan lokasi , karakteristik, mutu, dan intensitas
nyeri sebelum mengobati pasien
 Periksa order/pesanan medis untuk obat, dosis, dan
frekuensi yang ditentukan analgesik
 Cek riwayat alergi obat
 Mengevaluasi kemampuan pasien dalam pemilihan obat
penghilang sakit, rute, dan dosis, serta melibatkan pasien
dalam pemilihan tersebut
 Tentukan jenis analgesik yang digunakan (narkotik, non
narkotik atau NSAID) berdasarkan tipe dan tingkat nyeri.
 Tentukan analgesik yang cocok, rute pemberian dan
dosis optimal.
 Utamakan pemberian secara IV dibanding IM sebagai
lokasi penyuntikan, jika mungkin
 Hindari pemberian narkotik dan obat terlarang lainnya,
menurut agen protokol
 Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian obat
narkotik dengan dosis pertama atau jika ada catatan luar
biasa.
 Memberikan perawatan yang dibutuhkan dan aktifitas
lain yang memberikan efek relaksasi sebagai respon dari
analgesi
 Cek pemberian analgesik selama 24 jam untuk mencegah
terjadinya puncak nyeri tanpa rasa sakit, terutama
dengan nyeri yang menjengkelkan
 Set harapan positif mengenai efektivitas obat analgesic
untuk mengoptimalkan respons pasien
 Mengurus adjuvant analgesik dan/atau pengobatan
ketika memerlukan tindakan tanpa rasa sakit
 Mempertimbangkan penggunaan infus secara terus
menerus, baik sendiri atau bersama dengan pil opioids,
untuk memelihara tingkatan serum
 Lakukan tindakan pengamanan pada pasien dengan obat
analgesik narkotik
 Instruksikan untuk menggunakan pengobatan PRN
sebelum nyeri bertambah
 Menginformasikan individu yang mendapatkan analgesik
narkotika,bahwa pasien akan merasa mengantuk hingga
2 sampai 3 hari kemudian kembali normal
 Mengkaji pengetahuan pasien atau anggota keluarga
mengenai analgesic, terutama sekali opioids(karena
resiko kecanduan tinggi)
 Mengevaluasi efektivitas analgesic pada interval
tertentu, terutama setelah dosis awal, pengamatan juga
diakukan melihat adanya tanda dan gejala buruk atau
tidak menguntungkan ( berhubungan dengan
pernapasan, depresi, mual muntah, mulut kering dan
konstipasi)
 Dokumentasikan respon pasien tentang analgesik, catat
 efek yang merugikan
 Mengevaluasi dan mendokumentasikan tingkat
pemberian obat penenang pada pasien yang menerima
opioids
 Tindakan pesawat untuk mengurangi efek merugikan
dari analgesik (contoh : konstipasi dan iritasi lambung)
 Kolaborasikan dengan dokter jika terjadi perubahan
obat, dosis, rute pemberian, atau interval, serta
membuat rekomendasi spesifik berdasar pada prinsip
equianalgesic
 Mengajari tentang penggunaan analgesik, strategi ke
menurunkan efek samping, dan harapan untuk
keterlibatan dalam membuat keputusan dalam
manajemen nyeri.

2 Resiko tinggi infeksi b.d  Immune Status  Pertahankan teknik aseptif

penurunan daya tahan tubuh
 Knowledge : Infection control  Batasi pengunjung bila perlu
 Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
keperawatan selama……  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
pasien tidak mengalami  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
infeksi dengan kriteria petunjuk umum
hasil:  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi infeksi kandung kencing
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah  Tingkatkan intake nutrisi
timbulnya infeks  Berikan terapi antibiotik:.................................
 Jumlah leukosit dalam batas normal  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
 Menunjukkan perilaku hidup sehat  Pertahankan teknik isolasi k/p
 Status imun, gastrointestinal, genitourinaria  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
dalam batas normal kemerahan, panas, drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4
jam
3 Nutrisi kurang dari kebutuhan Nutritional status:  Kaji adanya alergi makanan
tubuh b.d pengeluaran sari-sari
dari fistula, absorbsi tidak adekuat
Indikator  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Adequacy of nutrient jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Nutritional Status : food  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
and Fluid Intake serat untuk mencegah konstipasi
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
Weight Control makanan harian.
nutrisi kurang  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
teratasi dengan indikator:  Monitor lingkungan selama makan
Albumin serum  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
Pre albumin serum
 Monitor turgor kulit
Hematokrit  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb
dan kadar Ht
Hemoglobin
 Monitor mual dan muntah
Total iron binding  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

capacity konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
Jumlah limfosit
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
 suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
 papila lidah dan cavitas oval