2.

1 Asuhan Keperawatan Teoritis

Asuhan keperawatan adalah serangkaian tindakan sistematis berkesinambungan, yang
meliputi tindakan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan individu atau kelompok,
baik actual maupun potensial kemudian merencanakan tindakan untuk
menyelesaikan, mengurangi, atau mencegah terjadinya masalah baru dan
melaksanakan tindakan atau menugaskan orang lain untuk melaksanakan tindakan
keperawatan serta mengevaluasi keberhasilan dari tindakan yang dikerjakan.
2.4.1 Pengkajian
a. Identitas atau biodata klien
Meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, status
perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit nomor
register , dan diagnosa keperawatan.
b. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya mengeluh utamanya tiba-tiba tidak nafsu makan,
malaise,demam, pegalinu, sakit kepala.
2) Riwayat kesehatan dahulu
pernah/belum menderita penyakit ini
3) Riwayat kesehatan keluarga
Adakah keluarga memiiki riwayat penyakit ini sebelumnya
Pola-pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan tata leksana hidup sehat
Karena kurangnya penkes tentang Hbsag terhadap pasien dan pasien
kurang melakukan perawatan dirinya.
2) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Biasanya ibu boleh konsumsi makanan ringan setelah pulih dr efek
bius, biasanya ibu merasa sangat lapar. Sering ditemukan ibu lebih
minta 2 kali dri makanan biasa. Biasanya terjadi anoreksia, BB
menurun, mual muntah, peningkatan oedema, asites
3) Pola aktifitas
Selama hamil otot abdomen teregang secara bertahap, hal ini
menyebabkan hilangnya kekenyalan otot, terutama turunnya tonus otot
dinding dan adanya diastasis rektus abdominalis. Pada dinding
abdomen tampak luka insisi bekas op dan sering tampak lembek dan
kendur, dan sensasi ekstremitasbawah akan pulih akibat dari efek
anastesi. Biasanya terjadi malaise
4) Pola eleminasi
Pada klien SC biasanya dipasang folly kateter selama pembedahan
sampai 2 hari post operasi.perlu dilakukan bleder training karna terjadi
gangguan BAK. Kaji warna urine yang keluar, jumlahnya dan baunya.
Pada ibu dengan hbsag biasanya urine gelap,feses warna tanah liat
5) Istirahat dan tidur
Pada klien nifas terganggu pola istirahat tidur dan nyeri post op
6) Pola hubungan dan peran
Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga
dan orang lain.
7) Pola penagulangan sters
Klien sering cemas dan bermenung

8) Pola sensori dan kognitif

Pola sensori klien akibat involusi uteri terjadi nyeri, pada pola kognitif
kurangnya pengetahuan perawatan bayi pada ibu primipara
9) Pola persepsi dan konsep diri
Ibu rasa cemas pada kehamilanya, terjadi dampak psikologi yaitu
gangguan body image dan ideal diri.
10) Pola reproduksi dan sosial
Karna ada proses persalinan terjadi disfungsi seksual.
c. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum : observasi tingkat kesadaran
 Tanda-tanda vital : tekanan darah, suhu,ernafasan dan nadi
 Kepala : memeriksa apakah terjadi oedema pada wajah
 Mata : apakah anemis, ikterik pada sclera
 Leher : hiperpigmentasi perlahan berkurang, kaji pembesaran kelenjer
tiroid, pembuluh limfe dan pelebaran vena jugularis
 Thorax
Jantung: kaji munculnya bradikardi
paru : kaji pernafasan
hati: pembesarah hepar, sirosis hepatis
 Payudara : Terjadi proses laktasi ditandai buah dada membesar, nyeri,
keras,adanya sekresi air susu
 Abdomen/ uterus: terdapat jahitan sectio caesarea, involusi uterus
pada persalinan dengan SC lembih lambat dari pada persalinan normal
(Medforth, 2011)
 Ekstermitas : tidak terjadi pembengkakkan, warna kulit kekuningan.
  Genitalia : terdapat pengeluaran lokhea rubra (berwaritna merah) yang
menetap selama 3 hari.
 Pengeluaran urine : biasanya ditemukan urine berwarna kuning tua
d. Data penunjang
 Darah : Terjadi peningkatan WBC,
 Serologi : HbsAg + /reaktif
 Feses: warna tanah liat,steatorea (penurunan fungsi hati)
 albumin serum: menurun,hal ini disebabkan karena sebagian besar
protein serum disentesis oleh hati karna itu kadarnya menurun
padaberbagai gangguan hati.
2.4.2 Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan respon
manusia dari individu atau kelompok tempat perawat secara legal
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secar pasti untuk menjaga kes
atau untuk mengurangi, menyingkirkan atau mencegah perubahan.
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan
mengeluh nyeri, tampak meringis
2. Risiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dibuktikan dengan
nyeri saat bergerak, merasa cemas saat bergerak ,mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas
4. Defisit pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif dibuktikan
dengan menanyakan masalah yang dihadapi
5. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan hambatan pada
neonatus(prematuritas), tidak rawat gabung ibu dan bayi
 2.4.3 Intervensi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi Menajemen nyeri
dengan agen pencedera fisik keperawatan selama 1x24 jam maka Observasi
ditandai dengan mengeluh tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik,
nyeri, tampak meringis durrasi, frequensi, kualitas, intensitas
Dengan kriteria Hasil :
nyeri
 Keluhan nyeri menurun.
 Identifikasi skala nyeri
 Meringis menurun.
 Ketegangan otot menurun.  identifikasi respon nyeri non verbal

 Nafsu makan meningkat.  identifikasi faktor yang memperberat

 Tekanan darah membaik. dan memperingan nyeri
 Monitor keberhasilan terapi
komplementeryang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik

Terapeutic

 Berikan teknik non farkologis untuk

mengurangi rasa nyeri
  Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat tidutr

Edukasi
 Jelaskan penyebab,pemicu,periode
nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri

 Anjurkan memonitor nyeri secara

mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
 Anjurknan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
 Koloaborasi pemberian analgetik
jika perlu

Terapi relaksasi
Observasi

 Identifikasi teknik relaksasi yang

pernah digunakan
 Identifikasi kesediaan,kemampuan,
dan penggunaan teknik sebelumnya
 Monitor respon terhadap terapi
relaksasi
Terapeutik

 Ciptakan lingkungan tenang tanpa

gangguan
 Berikan informasi tertulis tentang
persiapan prosedur teknik relaksasi
 Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik, atau
tindakan medis lainnya
Edukasi

 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan,

dan jenis relaksasi yang tersedia
 Jelaskan secararinci intervensi
relaksasi yang dipilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
  Anjurkan sering mengulangi atau

melatih teknik yang dipilih

2 Risiko infeksi dibuktikan Setelah dilakukan intervensi Pencegahan infeksi
dengan efek prosedur keperawatan selama 1x24 jam maka
invasif tingkat infeksi menurun Observasi

Kriteria hasil:
 Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik
 Tingkat infeksi menurun
Terapeutic
 Integritas kulit dan jaringan
membaik.
 Batasi jumlah pengunjung

 Berikan perawatan kulit pada area

oedema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
kont ak dengan lingkungan dan
pasien
 Pertahakan teknik aseptik pada
pasien berisiko tinggi

Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi

 Ajarkan cara mencuci tangan yang

 benar

 Ajarkan etika batuk

 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka

operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
 Anjurkan meningkatkanasupan
cairan

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian imunisasi jika

perlu

Perawatan Area Insisi

Observasi

 Periksa lokasi insisin adanya

kemerahan, bengkak
 Identifikasi karakteristik drainase
 Monitor proses penyembuhan area
insisi
  Monitor tandadan gejala infeksi

Terapeutik

 Bersihkan area insisi dengan

pembersih yang tepat
 Usap area insisi dari area yang bersih
ke area yang kurang bersih
 Berikan salep antiseptik bila prelu

 Ganti balutan luka sesuai jadwal

Edukasi

 Jelaskan prosedur kepada pasien

dengan menggunakan alat bantu
 Ajarkan meminimalkan tekanan pada
area insisi
 Ajarkan cara merawat area insisi
3 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi Dukungan mobilisasi
berhubungan dengan nyeri keperawatan selama 1x24 jam maka
dibuktikan dengan nyeri mobilitas fisik meningkat Observasi
saat bergerak, merasa cemas  Identifikasi
Dengan kriteria hasil :
adanya nyeri
atau
saat bergerak ,mengeluh  Pergerakan ekstremitas keluhan fisiklainnya
sulit menggerakkan meningkat
 Identifikasi toleransi fisik melakukan
ekstremitas  Nyeri menurun pergerakan
 Kecemasan menurun  Monitor frequensi jantung dan TD
sebelum memulai mobilisasi
 Gerakan terbatas menurun
 Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi

Terapeutic

 Fasilitasi mobiloisasi dengan alat

bantu
 Fasilitasi melakukan pergerakan jika
perlu
 Libatkan keluarga dalam membantu
klien dalam meningkatkan
pergerakan

Edukasi

 Jelaska tjuan dan prosedur mobilisasi

 Anjurkan melalkukan mobilisasi dini

 Anjurkan mobilisasi sederhana yang
 harus dilakukan

4 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan intervensi Edukasi kesehatan

berhubungan dengan keperawatan 1x24 jam maka tingkat
keterbatasan kognitif pengetahuan meningkat Observasi

dibuktikan dengan Dengan KH:

menanyakan masalah yang  Identifikasi kesiapan dan

dihadapi kemampuan menerima informasi

 Kemampuan menjelaskan
 Identifikasi faktor yang dapat
pengetahuan tentang suatu
meningkatkan dan menurunkan
topik meningkat
motivasi perilaku hidup bersih dan
 Kemampuan menggambarkan
sehat
pengalaman sebelumnya yang
sesuai dengan topik meningkat Terapeutic
Perilaku sesuai dengan
pengetahuan meningkat  Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi
 Jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
  Ajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat
 Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat

5. Menyusui tidak efektif Setelah dilakukan intervensi Konseling Laktasi

berhubungan dengan keperawatan1x 24 jam maka status
hambatan pada neonatus, menyusui membaik O
tidak rawat gabung ibu dan
Dengan kriteria hasil:
bayi  Identifikasi keadaan emosional ibu
saat akan dilakukan konseling
 Perlekatan bayi pada payudara
menyusui
iu menbaik
 Identifikasi keinginan dan tujuan
 miksi bayi lebih dari 8 kali/24
menyusui
jam
 Identifikasi permasalahan yang ibu
 Tetesan / pancaran ASI
alami selama proesmenyusui
membaik
 Suplai ASI adekuat membaik T

 Gunakan teknik mendengarkan

aktif(duduk sma tinggi,dengarkan
permasalahn ibu)
 Berikan pujian terhadap perilaku ibu
 yang benar

 Ajarkan teknik menyusui yang benar

dan tepat sesuai kebutuhan ibu
2.4.4 Implementasi
Implementasi adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai
tujuan yang telah ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan meliputi
penguimpulan data berkelanjutan, mengobservasirespon klien
selama dan sesudah pelaksanaan tindakan, serta menilai data yang
baru. Mendokumentasikan semua tindakan keperawatan yang
dilakukan secara lengkap ; jam, tgl, jenis tindakan, respon klien dan
nama lengkap perawat yang melakukan tindakan keperawatan.
2.4.5 Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan
keadaan pasien dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada
tahap perencanaan. Merupakan tahap akhir dalam proses dalam
keperawatan,dimana perawat mampu menilai apakah tujuan dapat
tercapai atau tidak mencakup SOAP.
SOAP adalah yang bersifat sederhana, jelas,logis,dan tertulis.
Metode 4 langkah yang dinamakan SAOP ini dipakai untuk
mendokumentasikan asuhan keperawatan pasien dalam cacatan
kemajuan.
 S (subjectif) : Data subjectif berisi data dari pasien melalui
anamnesis (wawancara) yang merupakan ungkapan langsung.
 O (objectif) : Data objectif data yang tampak dari obsevasi
melalui pemeriksaan fisik.
 A (assesment) : Analisis dan interprestasi berdasarkan data yang
terkumpul kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis,
antisipasi diagnosis tau masalah pontesial, serta tidakna dilakukan
tindakn segera.
 P (plan) : Perencanaan merupakan rencana dari tindakan yang akan
diberikan termasuk asuhan mandiri, kolaborasi, diagnosis atau
laboratorium, serta konseling untuk tidak lanjut.