FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No . Rekam Medis

Agama :Kristen protestan

Pekerjaan :

Diagnosis medis :

Jenis kelamin :

Status perkawinan :

Sumber informasi :

Umur :

Pendidikan :

Alamat :

TRIAGE

GENERAL IMPRESSION

Keluhan utama : klien mengeluh sakit, ada kayu menancap di dada sebelah kanan , ada luka

Mekanisme cedera : telah terjadi kecelakaan mobil, menabrak truk yang membawa kayu

Orientasi (tempat, waktu, dan orang) : baik

AIRWAY

Jalan nafas : paten tidak paten

Obstruksi : lidah cairan benda asing lain-lain sebutkan……

Suara nafas : stridor snoring gurgling lain-lain

Diagnosa keperawatan :

1.ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d

BREATHING

Gerakan dada : semetris asimetris

Irama napas: cepat dangkal normal

Pola napas : teratur tidak teratur

Retraksi otot dada : ada tidak ada

Sesak napas : ada tidak ada RR 35 x/mnt

Keluhan lain :…………….

Diagnosis keperawatan

1.ketidakefektifan pola napas b/d hambatan upaya napas

CIRCULATION

Pendarahan : ya tidak

Jika ya : sebutkan lokasinya………………

Arteri vena perkiraan jumlah perdarahan

Nadi : teraba tidak teraba frekuensi nadi 100 x/mnt lemah kuat

Sianosis : ya tidak ada

CRT : ˂ 2 detik > 2 detik

Akral : dingin hangat

Tekanan darah :………………..

Keluhan lain…………..
Diagnosis keperawatan

1.penurunan curah jantung b/d

2.infektif perfusi jaringan b/d

Disabillity

Respon : alert verbal pain unrespon

Kesadaran : CM delirium somnolen ………………….

GCS : eye 4 verbal 5 motorik 6

Refleks cahaya : ada tidak ada

Pupil : isokor unisokor pinpoint medriasis

Keluhan lain :

Diagnosis keperawatan

1.ìnefektif perfusi serebral b/d

2.intoleransi aktivitas b/d

EXPOSURE

Deformitas : ya tidak

Contusio : ya tidak

Abrasi : ya tidak

Penetrasi : ya tidak

Laserasi : ya tidak

Edema : ya tidak

Keluhan lain : …………

Diagnosis keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit b/d faktor mekanis

2. Hambatan mobilitas fisik b/d

ANAMNESA
Riwayat penyakit saat ini : px mengeluh sakit
Alergi : -
Medikasi : -
Riwayat penyakit sebelumnya : -
Makan minum terakhir : -
Even/peristiwa penyebab : kecelakaan mobil
Tanda vital :
BP : N: 100 x/m S: RR : 35 x\m
Diagnosa keperawatan
1. Regimen terapeutik inefektif b/d
2. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan leher
Inspeksi :
Palpasi :
Dada
Inspeksi : terdapat luka dengan lebar 4 cm
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada dada sebelah kanan
Perkusi :
Auskultasi :
Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Pelvis
Inspeksi :
Palpasi :
Ekstremitas atas/bawah
Inspeksi :
Palpasi :
Punggung
Inspeksi :
Palpasi :
Neurologis
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Rongten CT-Scan USG EKG Endoskopi lain-lain ….
Tanggal pengkajian : 29 maret 2021
Jam :
Keteragan :
ANALISA DATA

NO TANGAL DATA (DS, DO) MASLAH ETIOLOGI

1. 29 -03- Ds : Px mengeluh Pola napas tidak Hambatan upaya
2021 sakit pada dada kanan efeketif napas

Do :
- RR : 35 x/m
- Px tampak meringis
- jaringan paru tampak
keluar dari luka
2. 29 -03- Ds : px mengeluh sakit Kerusakan integritas Faktor mekanis
2021 pada dada bagian kulit
kanan

Do : - terdapat leserasi
pada dada bagian
kanan sebesar 4 cm

3. 29 -03- Nyeri akut

2021 Ds : px mengeluh sakit Agen pencedera fisik
– terdapat kayu pada
sebelah kanan

Do : terdapat luka
selebar 4cm

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA (SDKI)

B. INTERVENSI (goal/obyektif/criteria hasil sesuai; SDKI,SLKI dan SIKI.

No SDKI SLKI SIKI

1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan Tindakan

efektif b/d hambatan asuhan keperawatan Observasi :
upaya nafas d/d tanda selama 1×24 jam  Monitor frekuensi ,
dan gejala mayor dihararapkam : Pola irama, kedalaman dan
 Pola nafas nafas membaik dengan upaya nafas
abnormal kriteria hasil :  Monitor pola nafas
(takipnea)  Tekanan (seperti bradipnea,
 Fase ekspirasi ekspirasi takipnea,
memanjang meningkat hiperventilasi.)
Tanda dan gejala  Tekanan  Monitor saturasi
minor : inspirasi oksigen
 Pernapasan meningkat Terapeutik:
cuping hidung  Dispnea  Atur interval
 Tekanan menurun pemantauan respirasi
inspirasi sesuai kondisi pasien
menurun  Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu.
2. Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan Tindakan
pencedera fisik d/d asuhan keperawatan observasi :
tanda dan gejala selama 1×24 jam  Identifikasi lokasi,
mayor : dihararapkam : Pola karakteristik, durasi,
 Frekuensi nadi nafas membaik dengan frekuensi, kualitas,
meningkat kriteria hasil : intensitas nyeri
 Tampak  Keluhan nyeri  Identifikasi skala nyeri
meringis menurun  Identifikasi faktor yang
Tanda dan gejala  Meringis memperberat dan
minor : menurun memperingan nyeri
 Pola nafas  Pola nafas  Monitor keberhasilan
berubah membaik terapi komplementer
yang sudah diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis
 dan sumber nyeri
dalam pemelihan
strategi meredahkan
nyeri
Edukasi :
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredahkan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
3. Kerusakan integritras Setelah dilakukan Tindakan
kulit b/d faktor asuhan keperawatan Observasi :
mekanisme d/d tanda selama 1×24 jam  Monitor karakteristik
dan gejala mayor : dihararapkam : Pola luka (mis. Drainase,
 Kerusakan nafas membaik dengan warna, ukuran, bau)
jaringan kriteria hasil : Terapeutik :
Tanda dan gejala  Kerusakan  Bersihkan dengan
minor : jaringan cairan NaCl atau
 Nyeri menurun pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
 Berikan salep yang
sesuai ke kulit/lesi jika
perlu
 Pasang balutan sesuai
jenis luka
 Perhatikan teknik steril
saat melakukan
perawatan luka
Edukasi :
 Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
 Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
  Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
C. IMPLEMENTASI