BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. PENGKAJIAN

Pengkajian terdiri dari pengumpulan informasi subjectif dan objectif (

mis : tanda vital, wawancara pasien/keluarga, pemeriksaan fisik) dan
peninjauan informasi riwayat pasien pada rekam medik. Perawat juga
mengumpulkan informasi tentang kekuatan (untuk mengidentifikasi peluang
promosi kesehatan) dan resiko (area yang perawat dapat mencegah atau
potensi masalah yang dapat ditunda)

1. Identitas Klien dan Keluarga (Penanggung Jawab)

Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat,
dll.

2. Pengkajian Primary Survay

a. Airway

Pasien dengan post op craniotomy akan terpasang ventilator sebagai

penunjang alat pernafasan serta juga terpasang ETT, OPA. Pada jalan akan
tertumpuk secret karena terjadi penurunan kesadaran.42

b. Breathing

Terpasang ventilator. Suara nafas ronchi. Pernafasan pada pasien dengan

post op craniotomy tidak teratur dan kedalamannya juga tidak teratur.

c. Circulation

Pasien dengan post op craniotomy tekanan darahnya tidak menentu.

Akralnya dingin, warna kulitnya pucat karena ketika operasi banyak
menghabiskan darah dan menyebabkan Hb nya menjadi renda.

d. Disability
 Kesadaran akan menurun karena telah di lakukan pembedahan pada otak.
Besar pupil normal (±2 mm). Reflek terhadap cahaya ada. Semua aktifitas
di bantu karena mengalami penurunan kesadaran serta harus bedrest total.

3. Pengkajian Secondary Survey

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasanya pasien dengan post op craniotomy mengalami penurunan

kesadaran atau masih d bawah pengaruh obat (GCS <15), lemah, terdapat
luka di daerah kepala, terdapat secret pada saluran pernafasan kadang juga
kejang.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Riwayat kesehatan dahulu harus diketahui baik berhubungan dengan

sistem persarafan maupun riwayat penyakit sistemik lainnya. Biasanya
pasien mempunyai riwayat penyakit seperti kepala terbentur atau jatuh,
riwayat hipertensi, riwayat stroke.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien dengan post op craniotomy mempunyai riwayat keturunan seperti

penyakit hipertensi dan stroke.

4. Pemeriksaan fisik head to toe

a. Kepala

Pasien dengan post op craniotomy tampak luka bekas operasi pada kepala
klien dan terpasang drain, tidak terdapat pembengkakan pada kepala

b. Mata

Pasien dengan post op craniotomy akan terjadi pengeluaran darah yang

berlebih jadi conjuntiva pucat, ukuran pupil (2 mm). Reaksi terhadap
cahaya ada, tidak ada edema pada palpebra, palpebra tertutup, sklera tidak
ikterik.
c. Hidung

Pasien akan terpasang NGT untuk pemenuhan nutrisi, hidung bersih, tidak
ada perdahan pada hidung. Tidak ada pembengkakan pada daerah hidung.

d. Mulut

Mukosa bibir tampak kering, pasien akan terpasang ETT dan OPA, mulut.
Tidak ada pembengkakan di sekitar mulut.

e. Leher

Pasien dengan post op craniotomy tidak mengalami kelainan pada leher.

f. Dada

I : Dada tampak simetris, gerakan sama kiri dan kanan, tidak ada tampak
luka atau lesi, tampak terpasang elektroda kardiogram.

P : Tidak ada pembengkakan

P : Sonor diseluruh lapang paru

A: Suara nafas ronchi karena penumpukan secret pada jalan nafas, irama
tidak teratur

g. Kardiovaskuler

I : Arteri carotis normal , tidak terdapat ditensi vena jungularis, ictus cordis
tidak terlihat

P : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial lateral mid clavicula sinistra

P : Letak jantung normal yaitu batas atas jantung : ICS II parasternal

sinistra, batas kanan jantung : linea parasternal dextra, batas kiri jantung
: midclavicula sinistra

A : tidak mengalami kelainan pada suara jantung : S1 dan S2 normal

reguler, tidak ada suara jantung tambahan seperti gallop kecuali pasien
mengalami riwayat penyakit jantung.
 h. Abdomen

Inspeksi : Perut datar, tidak ada lesi pada abdomen

Auskultasi : Bising usus normal 12 x/i45

Palpasi : Tidak ada pembengkakan pada abdomen

Perkusi : Timpani

i. Genitouria

Terdapat penggunaan kateter karena telah dilakukan operasi dan klien

harus bedrest total.

j. Ekstremitas

Tidak terdapat edema pada ekstremitas. Klien bedrest total. Akral dingin.

k. Kulit

Kulit kering, temperatur dingin, tidak terdapat cyanosis

B. DIAGNOSA

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respons manusia

terhadap gangguan kesehatan/proses kehidupan atau kerentanan respons dari
seorang individu, keluarga, kelompok atau komunitas (Nanda, 2017)

Pre Op :

a. Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis

b. Defisit nutrisi berhubungan dengan nutrisi dan cairan

c. Resiko cidera berhubungan dengan kejang

Post Op :

a. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan suplai darah

berkurang
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur bedah)

c. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas

d. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis (trauma

kepala, gangguan kejang)

e. Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur

C. INTERVENSI

Pre Op
Data Diagnosa Luaran Intervensi
DO: Nyeri akut Tingkat nyeri Manajemen nyeri, tindakan
-Tampak meringis Definisi: Setelah dilakukan Observasi
-Bersikap Pengalaman intervensi selama -identiikasi lokasi,
protektif(misal sensorik 1x24 jam karakteristik, durasi,
waspada, atau maka frekuesi,kualitas, intensitas
posisi emosional tingkat nyeri nyeri
menghindari yang menurun, -identifikasi skala nyeri
nyeri) -Gelisah berkaitan dengan -identifikasi respon nyeri
-Frekuensi dengan kriteria hasil : nonverbal
nadi kerusakan -keluhan -identifikasi faktor yang
meningkat jaringan nyeri memperberat dan
-Sulit tidur actual atau menurun memperingan nyeri
-TD meningkat -meringis menurun -monitoring keberhasilan terapi
-Pola nafas fungsionnal -sikap protektif komplementer yang sudah
berubah ringan hingga menurun -gelisah diberikan
-Nafsu makan berat yang -monitoring eek samping
menurun -kesulitan
berubah berlangsung pengguna analgetik
tidur
-Prosesberikir kurang dari 3 Terapeutik
menurun
terganggu - bulan. -berikan teknik
-frekuensi nadi
Menarik diri nonarmakologis untuk
membaik -
-Berfokus pada Berhubungan mengurang nyeri
kemampuan
diri sendiri - dengan agen menunntaskan -control lingkungan yang
Diaforesis cidera biologis memperberat nyeri
aktivitas meningkat
-fasilitas istirahat dan tidur
-pupil dilatasi
DS: Pertimbangan jenis dan sumber
menurun -muntah nyeri untuk strategi meredakan
-Mengeluh nyeri
menurun nyeri
-mual menurun
-pola nafas
membaik -TD
 membaik
-pola tidur

membaik
Edukasi
-jelaskan teknik
nonarmakologis untuk
mengurangi nyeri
-jelaskan strategi
meredakan nyeri
-anjurkan memonitoring nyeri
secara mandiri
-anjurkan teknik
nonarmakologis unuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
-kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
DO : Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen nutrisi, tindakan
-Bising usus Definisi: setelah dilakukan Observasi
hiperaktif Asupan intervensi selama -Identifikasi status nutrisi
-Otot pengunyah nutrisi
1x24jam
tidak cukup untuk
lemah memenuhi maka status -Identifikasi alergi dan
kebutuhan intoleransi makanan
nutrisi
metabolisme
-Otot menelan membaik, -Identifikasi makanan yang
lemah -Membran disukai
dengan
mukosa pucat -Identifikasi kebutuhan kalori
kriteria hasil: -
-Sariawan dan jenis nutrient
Berat Badan
-Serum albumin -Identifikasi perlunya
-Eleminasi Fekal
turun penggunaan selang nasogastrik
-Fungsi
-Rambut rontok -Monitor asupan makanan
Gastrointestinal
berlebihan -Monitor berat badan
-Nafsu Makan
-Diare -Perilaku -Monitor hasil
pemeriksaan
meningkatkan
laboratorium Terapeutik
Berat Badan
-Status Menelan
-Tingkat Depresi
DS : kenyang -Tingkat Nyeri -Lakukan oral hygiene sebelum
-Cepat makan, jika perlu
setelah
makan - -Fasilitasi menentukan
Kram/nyeri pedoman diet (mis. Piramida
abdomen -
makan makanan)
Nafsu
menurun -Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai -
Berikan makan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi -
Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
-Berikan suplemen makanan,
jika perlu
-Hentikan pemberian makan
melalui selang nasigastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
-Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
-Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antiemetik), jika
perlu
-Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
DO : Resiko cedera Resiko cedera Pencegahan cedera, tindakan

-Ketidaknormalan Definisi : setelah diberikan Observasi

profil darah Berisiko asuhan -Identifikasi lingkungan yang
mengalami keperawatan mengakibatkan cedera
-Perubahan bahaya atau selama 1x24 jam -Identifikasi obat yang
orientasi afektif - kerusakan fisik maka tingkat berotensi menyebabkan cedera
Perubahan sensasi yang cedera menurun d -Indentifikasi kesesuaian alas
-Disfungsi menyebabkan engan kriteria hasil: kaki atau stoking elastis pada
autoimun - seseorang tidak -Toleransi aktifitas ekstremitas bawah
Disfungsi lagi sepenuhnya meningkat Terapeutik
biokimia - sehat atau dalam -Nafsu makan -Sediakan pencahayaan
Hipoksia jaringan kondisi baik meningkat yang memadai
-Kegagalan -Luka atau lecet -Gunakan lampu tidur selama
mekanisme berhubungan menurun tidur
pertahanan tubuh dengan kejang -Ketegangan otot -Gunakan alas lantai bila
-Malnutrisi - menurun berisiko mengalami cedera
Perubahan fungsi -Fraktur menurun - serius
psikomotor - Perdarahan -Sediakan pispot atau urinal
Perubahan fungsi menurun untuk eliminasi diatas tempat
kognitif -Ekspresi wajah tidur
kesakitan menurun -Pastikan barang-barang
DS : -Agitasi menurun pribadi mudah dijangkau
-Kejang -Iritabilitas -Pertahankan posisi tempat
menurun - tidur di posisi terendah saat
Gangguan digunakan
mobilitas menurun -Pastikan roda tempat tidur
-Gangguan kognitif atau kursi roda dalm kondisi
menurun terkunci
-Tekanan -Gunakan pengaman tempat
darah tidur sesuai dengan kebijkan
membaik fasilitas pelayanan kesehatan
 -Frekuensi nadi -Diskusikan mengenai latihan
dan terapi fisik yang
membaik
-Pola istirahat atau
tidur membaik diperlukan
-Nafsu makan -Diskusikan mengenai
membaik alat bantu mobilisasi

-Diskusikan bersama anggota

keluarga yang dapat
mendampingi pasien
-Tingkatkan frekuensi
observasi dan pengawasan
pasien
Edukasi
-Jelaskan alasan
intervensi pencegahan
jatuh ke pasien dan keluarga
-Anjurkan berganti
posisi secara perlahan
Kolaborasi
-kolaborasi pemberian obat
anti kejang

Post OP
Data Diagnosa Luaran Intervensi
DO : Risiko Perfusi Pefusi serebral Menejemen peningkatan
-Keabnormalan Serebral Tidak setelah dilakukan tekanan intrakranial, tindakan
masa protrombin Efektif. intervensi selama Observasi
dan/atau Definisi:… 1x24jam maka -Identifikasi penyebab
Berisiko
masa
mengalami perfusi serebral peningkatan TIK (mis. Lesi,
tromboplastin penurunan meningkat dengan gangguan metabolisme, edema
sirkulasi darah ke serebral)
parsial kriteria hasil :
-Penurunan kinerja -tingkat kesadaran -Monitor tanda/gejala
ventikel kiri
-Aterosklrosis otak meningkat peningkatan TIK (mis.
aorta -kognitif Tekanan darah meningkat,
-Diseksi arteri Berhubungan menimgkat tekanan nadi melebar,
dengan
-Fibrilasi atrium - bradikardia, pola napas
suplai
Tumor otak darah berkurang ireguler, kesadaran menurun)
-tekanan -Monitor MAP (Mean Arterial
DS: intrakranial Pressure)
Terdapat luka menurun -Monitor CVP (Central
bekas operasi -sakit kepala Venous Pressure), jika perlu
dikepala menurun - -Monitor PAWP, jika perlu
gelisah menurun -Monitor PAP, jika perlu
-kecemasan -Monitor ICP (Intra Cranial
menurun Pressure), jika tersedia
-agitasi menurun -Monitor CPP (Cerebral
-demam menurun - Perfusion Pressure)
nilai rata-rata -Monitor gelombang ICP
tekanan -Monitor status pernapasan

darah -Monitor intake dan output

membaik - cairan
-Monitor cairan
kesadaran
serebrospinalis (mis. Warna,
membaik -
konsistensi)
tekannan
Terapeutik
darah
-Minimalkan stimulus dengan
sistole membaik
menyediakan lingkungan yang
-tekanan darah
tenang
diastolik membaik
-Berikan posisi semi fowler
-reflek saraf
membaik -Hindari maneuver Valsava -
Cegah terjadinya kejang
-Hindari penggunaan PEEP -
Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
-Atur ventilator agar PaCO2
optimal
-Pertahankan suhu tubuh
normal

Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian sedasi
dan antikonvulsan, jika perlu
-Kolaborasi pemberian
diuretic osmosis, jika perlu
-Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
Pemantauan tekanan
intrakranial, tindakan
Observasi
-Observasi penyebab
peningkatan TIK (mis. Lesi
menempati ruang, gangguan
metabolism, edema sereblal,
peningkatan tekanan vena,
obstruksi aliran cairan
serebrospinal, hipertensi
intracranial idiopatik)
-Monitor peningkatan TD -
Monitor pelebaran tekanan
nadi (selish TDS dan TDD) -
Monitor penurunan frekuensi
jantung
-Monitor ireguleritas
irama jantung
-Monitor penurunan tingkat
kesadaran
-Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
-Monitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam rentang
yang diindikasikan

-Monitor tekanan perfusi

serebral
-Monitor jumlah, kecepatan,
dan karakteristik drainase
cairan serebrospinal
-Monitor efek stimulus
lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
-Ambil sampel drainase cairan
serebrospinal -Kalibrasi
transduser
Pertahankan sterilitas system
pemantauan
-Pertahankan posisi kepala
dan leher netral
Bilas sitem pemantauan, jika
perlu
-Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
-Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
-Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil
 pemantauan, jika perlu
DO: Nyeri akut Tingkat nyeri Manajemen nyeri, tindakan
-Tampak meringis Definisi: Setelahdilakukan Observasi
-Bersikap Pengalaman intervensi -identiikasi lokasi,
protektif(misal sensorik selama karakteristik, durasi,
waspada, atau 1x24 jam frekuesi,kualitas,
posisi emosional maka intensitas nyeri
menghindari yang tingkat nyeri
nyeri) -Gelisah berkaitan dengan menurun, -identifikasi skala nyeri
-Frekuensi kerusakan dengan -identifikasi respon nyeri
nadi jaringan kriteria hasil : nonverbal
meningkat actual atau -keluhan -identifikasi faktor yang
-Sulit tidur nyeri memperberat dan
-TD meningkat fungsionnal menurun memperingan nyeri
-Pola nafas ringan hingga -monitoring keberhasilan
-meringis menurun
berubah berat yang terapi komplementer yang
-sikap protektif
-Nafsu makan berlangsung sudah diberikan
menurun -gelisah
berubah kurang dari 3 menurun -kesulitan -monitoring eek samping
-Prosesberikir bulan. pengguna analgetik
tidur
terganggu - Terapeutik
menurun
Menarik diri berhubungan -berikan teknik
-frekuensi nadi
-Berfokus pada dengan agen nonarmakologis untuk
membaik -
diri sendiri - cedera fisik mengurang nyeri
kemampuan
Diaforesis (prosedur -control lingkungan yang
menunntaskan
DS: bedah) memperberat nyeri
aktivitas
-Mengeluh nyeri -fasilitas istirahat dan tidur
meningkat
Pertimbangan jenis dan
-pupil dilatasi
sumber nyeri untuk strategi
menurun -muntah
meredakan nyeri
menurun
Edukasi
-mual menurun
-jelaskan teknik
-pola nafas nonarmakologis untuk
membaik -
TD membaik
-pola tidur
membaik

mengurangi nyeri
-jelaskan strategi meredakan
nyeri
-anjurkan memonitoring nyeri
secara mandiri
-anjurkan teknik
nonarmakologis unuk

mengurangi nyeri

Kolaborasi
-kolaborasi pe
analgetik, jika perlu
mberian
DO : Bersihan jalan Bersihan jalan Manajemen Jalan Napas,
-Batuk tidak nafas tidak nafas tindakan
efektif efektif Setelah Observasi:
-Tidak mampu Definisi: dilakukan -Monitor pola napas
batuk ketidakmampuan intervensi (frekuensi, kedalaman,
-Sputum berlebih - membersihkan keperawatan usaha napas) -Monitor
Mengi, wheezing sekret atau selama 1x24 jam bunyi napas tambahan
dan atau ronkhi obstruksi jalan maka diharapkan (mis. gurgling, mengi,
kering nafas untuk bersihan jalan wheezing, ronchi kering)
-Mekonium di mempertahankan napas -Monitor sputum
jalan napas jalan nafas tetap membaik (jumlah, warna, aroma)
(neonatus) paten. dengan Terapeutik:
-Gelisah Berhubungan kriteria hasil: -Pertahankan kepatenan jalan
-Sianosis -Batuk efektif
dengan: napas dengan headtilt
-Bunyi napas meningkat -
Fisiologis dan chin-lift (jawthrust jika
menurun
-Spasme jalan Produksi sputum curiga trauma servical)
-Frekuesi
napas menurum - -Posisikan semi-fowler
napas atau fowler
-Hipersekesi jalan Wheezing
berubah napas -Disfungsi
menurun
-Pola napas -Dispnea menurun
berubah -Gelisah menurun
-Frekuensi napas
DS : neuromuskuler membaik napas -Berikan minum hangat
-Dypsnea -Pola -Lakukan fisioterapi dada,
membaik
-sulit bicara -Benda asing jika perlu
-ortopnea dalam jalan -Lakukan penghisapan
napas- Adanya lendir kurang dari 15
jalan napas detik
buatan -Lakukan hiperoksigenasi
-Sekresi yang sebelum penghisapan
tertahan - endotrakeal
Hiperplasia
-Proses infeksi -Keluarkan sumbatan
-Respon alergi benda pada dengan
-Efek agen
forsep McGill -
farmakologi
Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi:
-Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
-Ajarkan tehnik batuk
efektif
Kolaborasi:
-Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
Pemantauan Respirasi,
tindakan: Observasi:
-Monitor frekuensi, irama,
kedalam dan upaya napas
-Monitor pola napas
 -Monitor kemampuan
batuk efektif
-Monitor adanya produksi
sputum
-Monitor adanya
sumbatan jalan napas -
Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
-Auskultasi bunyi napas
-Monitor saturasi oksigen
-Monitor AGD -
Monitor x-ray thoraks
Terapeutik:
-Atur internal pemantau
respirasi sesuai kondisi
pasien -Dokumentasikan hasil
pemantauan Edukasi:
-Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan -
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

DO : Pola nafas tidak Pola nafas setelah Pemantauan

-Penggunaan otot efektif dilakukan respiratori,tindakan
bantu pernapasan. Definisi : intervensi selama Observasi
-Fase ekspirasi Inspirasi dan/atau 11x24jam -Monitor frekuensi, irama,
memanjang. ekspirasi yang maka pola kedalaman, dan upaya napas -
-Pola napas tidak memberikan nafas Monitor pola napas (seperti
abnormal (mis. bradipnea, takipnea,
ventilasi adekuat membaik,
takipnea.
bradipnea, dengan hiperventilasi, Kussmaul,
hiperventilasi Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
Berhubungan kriteria hasil : -
dengan Ventilasi semenit -Monitor kemampuan batuk
meningkat
-Kapasitas vital
kussmaul gangguan meningkat - efektif
cheynestokes). neurologis Diameter thoraks -Monitor adanya produksi
Pernapasan cuping (trauma anterio-posterior sputum
kepala,
hidung. meningkat -Monitor adanya
gangguan
-Diameter thoraks kejang) -Tekanan ekspirasi sumbatan jalan napas
anterior—posterior meningkat - -Palpasi kesimetrisan ekspansi
meningkat Tekanan inspirasi paru
-Ventilasi semenit meningkat - -Auskultasi bunyi napas
menurun Dispnea menurun - -Monitor saturasi oksigen
Penggunaan otot -Monitor nilai AGD
-Kapasitas vital bantu napas -Monitor hasil x-ray toraks
menurun menurun -
-Tekanan ekspirasi Pemanjangann fase Terapeutik
menurun ekspirasi menurun -Atur interval waktu

-Orthopnea pemantauan respirasi

-Tekanan inspirasi
menurun sesuai kondisi pasien
menurun
Pernapasan -Dokumentasikan hasil
-Ekskursi dada
pursedlip menurun pemantauan
berubah
Edukasi
-Pernapasan
-Jelaskan tujuan dan prosedur
DS : cuping hidung
pemantauan
-Dipsnea menurun -
-Ortopnea Informasikan hasil
Frekuensi napas
pemantauan, jika perlu
membaik
Menajemen jalan nafas,
-Kedalaman napas
tindakan
membaik
Observasi
-ekskursi dada
membaik -Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
-Monitor bunyi napas

tambahan (mis. Gurgling,

mengi, weezing, ronkhi

kering)
-Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik
-Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika curiga
trauma cervical)
-Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
Berikan minum hangat
-Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
-Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
-Lakukan hiperoksigenasi
sebelum
Penghisapan endotrakeal
Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsepMcGill
Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
-Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
-Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
 jika perlu.
DO : Resiko Infeksi Tingkat infeksi Pencegahan infeksi, tindakan
Definisi : setelah dilkukan Observasi
-Demam
-Kemerahan Berisiko intervensi selama -Identifikasi riwayat kesehatan
-Nyeri mengalami 1x24jam dan riwayat alergi
-Bengkak peningkatan maka -Identifikasi kontraindikasi
-Kadar sel terserang tanda-tanda infeksi pemberian imunisasi
darah putih organisme tidak terlihat -Identifikasi status imunisasi
menurun patogenik dengan kriteria setiap kunjungan ke pelayanan
-Nafsu makan hasil : kesehatan Terapeutik
menurun Berhubungan -Demam berkurang -Berikan suntikan pada pada
dengan -kemerahan bayi dibagian paha
DS : -Penyakit Kronis berkurang -nyeri anterolateral
Tidak tersedia -Efek prosedur berkurang -kadar -Dokumentasikan
Infasif sel informasi vaksinasi
-Malnutrisi darah putih Jadwalkan imunisasi
Peningkatan normal pada interval waktu
paparan -nafsu makan yang tepat
organisme meningkat
patogen
Edukasi
lingkungn -Jelaskan tujuan, manfaat,
Ketidakadekuatan
resiko yang terjadi, jadwal dan
pertahanan tubuh
efek samping
perifer
-Informasikan imunisasi yang
diwajibkan pemerintah
-Informasikan imunisasi yang
melindungiterhadap penyakit
namun saat ini tidak
diwajibkan pemerintah -
Informasikan vaksinasi untuk
kejadian khusus
-Informasikan penundaan
pemberian imunisasi tidak
berarti mengulang jadwal
imunisasi kembali
-Informasikan penyedia
layanan pekan imunisasi
nasional yang menyediakan
vaksin gratis
Manajemen
imunisaasi/vaksin, tindakan
Observasi
-Identifikasi riwayat kesehatan
dan riwayat alergi
-Identifikasi kontraindikasi
pemberian imunisasi
-Identifikasi status imunisasi
setiap kunjungan ke pelayanan
kesehatan

Terapeutik
-Berikan suntikan pada pada
bayi dibagian paha
anterolateral
-Dokumentasikan
informasi vaksinasi
Jadwalkan imunisasi
pada interval waktu
yang tepat
Edukasi
-Jelaskan tujuan, manfaat,
resiko yang terjadi, jadwal dan
efek samping
-Informasikan imunisasi yang
diwajibkan pemerintah -
Informasikan imunisasi yang
 melindungiterhadap penyakit
namun saat ini tidak
diwajibkan pemerintah -
Informasikan vaksinasi untuk
kejadian khusus
-Informasikan penundaan
pemberian imunisasi tidak
berarti mengulang jadwal
imunisasi kembali
-Informasikan penyedia
layanan pekan imunisasi
nasional yang menyediakan
vaksin gratis
D. IMPLEMENTASI

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan bertujuan untuk

membantu klien dari masalah status kesehatan yang baik yang menggambarkan
kriteria hasil sesuai dengan harapan yang dilakukan oleh perawat (Potter & Perry,
2006). Perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan
dalam hubungan interpersonal dan keterampilan dalam melakukan tindakan untuk
kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan
klien, faktorfaktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi (Potter & Perry, 2006).

E. EVALUASI

Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan

keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan
klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan (Nanda,
2017). Menurut Potter & Perry (2006) evaluasi didefenisikan sebagai
keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan
klien yang telah ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil. Tujuan
dari evaluasi antara lain:

1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.

2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan

keperawatan yang telah diberikan.

3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.

4. Mendapatkan umpan balik.

5. Sebagai tanggung jawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan

keperawatan.