Manajemen Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengumpulan Data, meliputi :
1) Identitas
Pemeriksaan dimulai dari nama, tanggal lahir, jenis kelamin dan umur namun
tidak ada batasan yang jelas antara laki-laki dan perempuan,
2) Keluhan utama
Keluhan utama diambil dari data subjektif dan objektif yang paling menonjol
yang dialami oleh klien. Keluhan utama pada klien yang di rasakan pada ca
mammae adalah nyeri pada ulu hati di daerah abdomen, sebelah kanan dan
menjalar ke pinggang.
3) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
a. Profoking Incident : disebabkan oleh non trauma ; predisposisi atau trauma
; benturan atau tertusuk benda tajam
b. Quality : pasien mengalami penurunan kesadaran tidak ada respon.
c. Region : pasien sering mengalami sakit kepala.
d. Severity : sakit kepala sering membuat pasien tidak sadarkan diri dan
pingsan.
e. Time : pada saat pasien melakukan aktivitas.
4) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak ada mengalami penyakit sebelumnya dan tidak pernah sakit
komplikasi post operasi
5) Riwayat Penykait Keluarga
Dari pengkajian anggota keluarga pasien tidak ada yang mengalami sakit
seperti klien.

2. Pengkajian Primer
1) Respon
Cek respon dengan memanggil nama pasien, memberikan rangsang nyeri
pada sternum atau menepuk badannya.
2) Airways + Control Cervical
Jalan nafas tidak ada sumbatan, tidak ada lidah jatuh ke belakang, tidak
ada darah, tidak ada cairan dan tidak ada pembengkakan.
 3) Breathing
Dilakukan tindakan pemantauan frekuensi pernapasan, teratur apa tidak.
4) Circulation
5) Disability
Pemeriksaan status neurologis (GCS), reaksi pupil, kekuatan otot.
6) Exposure
7) Folley catheter
8) Gastric tube.
9) Hearth monitor
3. Pengkajian sekunder
Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis dapat
menggunakan format SAMPLE (Sign and Symptom, Alergi, Medikasi, Post ilnes,
Last meal, dan Event/Environmet yang berhuungan dengan kejadian).
4. Pemeriksaan Fisik (B1-B6)
Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan pada pasien dengan adalah sebagai
berikut:
1) Keadaan umum
2) Tanda-tanda vital
3) B1 (Breathing)
Pola nafas irregular (RR> 22x/m), dispnea, pasien belum sadar dilakukan
evaluasi seperti pola nafas, tanda-tanda obstruksi, pernafasan cupig
hidung, frekuensi nafas, pergerakan rongga dada: apakah simetris atau
tidak, suara nafas tambahan ; apakah tidak ada obstruksi total, udara nafas
yang keluar dari hidung, sianosis pada ekstremitas, auskultasi, adanya
wheezing dan ronkhi. Kepatenan jalan nafas, kedalaman, frekuensi dan
karakter pernafasan, sifat dan bunyi nafas merupakan hal yang harus dikaji
pada klien dengan Ca Mammae.
4) B2 (Blood)
Pada system kardiovaskular dinilai tekanan darah, nadi, perfusi perifer,
dan sering terjadi irama jantung irregular akibat pasien syok dan terjadinya
tekanan darah tinggi.
5) B3 (Brain)
 Pada system saraf pusat dinilai kesadaran pasien dengan GCS (Glasglow
Coma Scale) dan perhatikan gejala kenaikan TIK 4. Klien mengalami
gangguan pada otak ada terjadi pendarahan dan juga mengalami
penurunan kesadaran.
6) B4 (Bladder)\
Pada pasien ca mammae dilakukan pemeriksaan urin, kuantitas, warna,
kepekaan urin, untuk menilai : apakah pasien masih dehidrasi, apakah ada
kerusakan ginjal dan keluhan lainnya.
7) B5 (Bowel)
Klien biasanya mengalami mual dan muntah. Pada palpasi abdomen
ditemukan sakit kepala berlebihan, penurunan tingkat kesadaran.
8) B6 (Bone)
Aktivitas klien biasanya mengalami perubahan. Klien sering merasa
kelemahan, kelelahan, tidak dapat melakukan kegiatan, pola hidup
menetap, dan jadwal olahraga teratur, perubahan postur tubuh.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan spasme otot dan jaringan
2. Resiko defcit nutrisi berhubungan dengan anoreksia
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan
4. Deficit pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi berhubungan
dengan kurang terpapar informasi atau salah interpensi terhadap informasi,
keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada.
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1. Nyeri Akut berhubungan dengan spasme Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen Nyeri
selama 1 x 4 jam diharapkan masalah
otot dan jaringan Observasi
Nyeri Akut dapat teratasi.
Kriteria Hasil: - Identifikasi lokasi, karakteristik,
- Kemampuan menuntaskan
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
aktivitas meningkat
- Keluhan nyeri menurun nyeri
- Meringis menurun
- Identifikasi skala nyeri
- Sikap protektif menurun
- Gelisah menurun - Identifikasi respon nyeri non verbal
- Kesulitan tidur menurun
- Identifikasi factor yang
- Menarik diri menurun
- Diaphoresis menurun memperberat dan pemperingan nyeri
- Perasaan depresi (tertekan)
Teraupetik
menurun
- Perasaan takut mengalami cedera - Berikan teknik nonfarmakologis
berulang menurun
untuk mengurangi rasa nyeri
- Anoreksia menurun
- Ketegangan otot menurun - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pola nafas membaik
- Pertimbangkan jenis dan sumber
- Tekanan darah membaik
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
 pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik
yang tepat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

2. Resiko deficit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nutrisi
dengan anoreksia selama 1 x 7 jam diharapkan Observasi
keseimbangan cairan dan elektrolit - Identifikasi status nutrisi klien
meningkat dengan Kriteria Hasil: - Identifikasi alergi dan intoleransi
- Porsi makanan yang dihabiskan makanan
cukup meningkat - Identifikasi makanan yang disukai
- Berat badan atau IMT sedang - Identifikasi kebutuhan kalori dan
- Frekuensi makan meningkat jenis nutrient
- Nafsu makan meningkat - Monitor asupan makanan
- Perasaan cepat kenyang cukup - Monitor berat badan
menurun Teraupetik
- Lakukan oral hygne sebelum makan,
jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman diet
 (misal, piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika
perlu.
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk jika perlu
- Ajarkan diet program yang
dibutuhkan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu.
C. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan adalah rencana dari tindakan yang spesifik untuk membantu klien
mencapai tujuan yang diharapkan (nursalam, 2014). Implementasi atau tindakan
adalah pengelolaan dan perwujudan dan rencana keperawatan yang telah disusun pada
tahap perencanaan. Pada tahap ini, perawat sebaiknya tidak bekerja sendiri, tetapi
perlu melibatkan secara integrasi semua profesi kesehatan yang menjadi tim
perawatan (Setiadi, 2010)
Pada langkah ini, perawat memberikan asuhan keperawatan yang pelaksanaannya
berdasarkan rencana keperawatan yang telah disesuaikan pada langkah sebelumnya
(intervensi).

D. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan klien (Nursalam, 2014). Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon
klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan , evaluasi dapat dibagi
dua yaitu evaluasi hasil atau formatif yang dilakukan setiap selesai melakukan
tindakan dan evaluasi proses atau sumatif yang dilakukan dengan membandingkan
respon klien pada tujuan khusus dan umum yang telah ditentukan. Evaluasi dapat
dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP.
S : Respon subyektif klien terhadap tindakan yang dilaksanakan
O : Respon obyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan
A : Analisa ulang atas data subyektif dan obyektif untuk menyimpulkan masalah
P : pelaksaan atau rencana yang akan dilakukan kepada klien.