ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Oleh :
YUSRIL ALFANI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes HORIZON KARAWANG
Jalan Pangkal Perjuangan KM.01 By Pass, Karawang
Tahun Ajar 2022-2023
Hari : Rabu
Tanggal : 14/09/2022
Ruang : Rengasdengklok

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. D
b. Jenis Kelamin :P
c. Umur : 43
d. Agama : Islam
e. Status Perkawainan : Kawin
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Pendidikan Terakhir : -
h. Alamat : Tegal
i. No. RM : 00.68.03.90
j. Dx. Medis : Abdominal Pain
PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : -
b. Umur : -
c. Pendidikan :-
d. Pekerjaan :-
e. Alamat: -

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1) Keluhan utama Pasien ?

Klien datang dengan keluhan nyeri perut.

2) Kronologi penyakit saat ini?

Di hari Selasa pasien datang ke IGD dengan keluhan kembung dan nyeri ulu hati,
setelah di tangani oleh perawat IGD klien di rujuk ke ruang Rengasdengklok.

3) Pengaruh penyakit terhadap pasien?

Nyeri Akut, Konstipasi

4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan Kesehatan?

Sembuh dan Kembali beraktivitas Kembali

5) Riwayat Penyakit Masa Lalu?

Magh

6) Penyakit masa anak – anak?

 Tidak ada

7) Alergi?
Tidak

8) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya?

Belum pernah

9) Pengobatan terakhir
Satu tahun lalu

3. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
1) Kesadaran : komposmetis
2) GCS: E 4 M 6 V5
3) Kondisi klien umum
Klien lemas
4) Tanda tanda vital
TB: 100/60 mmhg
N: 88 x/menit
R : 20x/menit
Suhu: 37.0 C
5) Pertumbuhan fisik
TB
BB
IMT
BBI
LLA
6) Keadaan kulit
Warna : sawo matang
Tekstur: elastis
Kelaianan kulit: tidak ada

Pemeriksaan cepalo kaudal

Kepala
1) Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut?
Bentuk kelala oval, kedaan kulit lemebab, rambut

2) Mata : Kebersihan, penglihatan, pupil reflek, sklera, konjungtiva?

Normal

3) Telinga: bentuk, kebeersihan, secret, fungsi dan nyeri teligga?

Normal
4) Mulut: kemampuan bicara, keadaan biir, selaput mukosa, warna bibir?
Mukosa kering

5) Gigi (letak, kondisi gigi, oropharinh (bau nafas,suara parau, dahak)?

Normal
Dada
1) Inspeksi:
Bentuk dada simetris
Kelainan bentuk: tidak ada
Retrasi otot dada: normal
Pergerakan selama pernafasan : normal
Jenis pernafasan: normal

2) Auskultasi
Suara pernafasan: vesikuler
Suara jantung: normal
Suara abnormal yang di temui: tidak ada

3) Perkusi
Batas jantung dan paru?

4) Palpasi
Simetris
Nyeri tekan: tiidak ada
Massa: tidak ada
Pernafasan (kedalama, kecepatan): normal

Abdomen
1) Inspeksi:
Simetris
Warna kulit sawo matang
2) Auskultasi
Frekuensi :
Intensitas peristatik:
3) Perkusi
Udara
Cairan
Masa/tumor
4) Palpasi
Tanus otot: normal
Kekenyalan ukuran organ: nornal
Masa: tidak ada
Hernia: tidak ada
Hepar: tidak ada
 nyeri tekan : ada
Genetalia
1) Inspeksi
Warna:
Terpasang alat bantu: tidak
Kelaianan genital : tidak ada
Simpisis: tidak ada

2) Palpasi
Teraba penumpukan urine? Tidak ada
Ekstremitas
1) Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonus otot, kesimetrisan gerak, ada yang
menggganggu gerak? kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku,
pergelangan tangan dan jari – jari?
Tidak ada

2) Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices,

gerakan otot, gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan jari – jari.
kekuatan otot, gerakan otot?
Tidak ada

4. Pemeriksaan penujang
1. Pemeriksaan diagnostic
Tgl Pemeriksaan hasil
CT SCAN
2. Pemeriksaan laboratorium
Tgl Pemeriksaan hasil Nilai normal

5. Terapi yang diberikan

No Nama obat Dosis pemberian Cara Waktu

pemberian pemberian
Ondan sentron Bolus 9.00
Ambroxcol Bolus 9.00
Ceftriaxcon Bolus 9.00
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. E

Usia : 57 th
Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab
Ds : Nyeri Akut Nyeri
- Klien mengatakan pusing
- Klien mengatakan terasa
nyeri seperti di tusuk-tusuk
Do :
- Klien tampak merintih
- Klien tampak gelisah
- Klien sulit tidur
- Klien tidak menghabiskan
makananya
Ds: Konstipasi
- Klien belum bab 1 minggu

Do:
- Bising usus
- Kembung
Ds: Gangguan Pola Sulit Tidur
- Klien mengatakan sulit tidur Tidur
- Klien mengeluh tidak puas
tidur
- Klien mengatakan tidak puas
tidur
- Klien merasa lemas
Do:
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak merintih
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. I

Usia : 57 th
Tgl No Diagnosa
1 Nyeri Akut
08-09-2022 2 Konstipasi
3 Ganmgguan Pola Tidur
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. I

Usia : 57 th
Tgl No Tujuan dan Kriteria Rencana Rasional
DX Hasil
1 Setelah dilakukan Menejemen Nyeri
tindakan 2x24 jam Observasi
diharapkan nausea dapat - Identifikasi lokasi,
teratasi dengan kriteria karakteristik,
hasil: durasi, frekuensi,
- Klien tidak kualitas, intensitas
pusing nyeri
- Klien tidak - Indentifikasi sekala
merintih nyeri
- Nafsumakan - Identifikasi faktor
klien bertambah yang memperberat
- Klien tidak sulit dan memperingan
tidur nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarnmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (Mis,
Tens, Hipnosis,
akupresur, terapi
music, biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)
- Fasilitasi istirahat
tidur
- Kontrol
lingkunagan yang
memperberat nyeri
(mis, suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
Edukasi
- Jelaskan strategi
meredam nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
 analgetik, jika perlu
2 Setelah dilakukan Menejemen Konstipasi
tindakan 2x24 jam Observasi
diharapkan Konstipsi - Periksa tanda dan
dapat teratasi dengan gejala konstipasi
kriteria hasil: - Periksa pergerakan
- Klien bias usus, karakteristik
kembali BAB usus
- Klien tidsk - Indentifikasi faktor
merasa kembung resiko konstipasi
Terapeutik
- Anurkan diet tinggi
serat
Edukasi
- Anjurkan
peningkatan asupan
cairan
- Ajarkan cara
mengatasi
konstipasi
Kolaborasi
- Kolaborasi
penggunaan obat
pencahar, jika perlu
3 Setelah dilakukan Dukungan Tidur
tindakan 2x24 jam Observasi
diharapkan nausea dapat - Identifikasi pola
teratasi dengan kriteria aktivitas dan tidur
hasil: - Identifikasi faktor
- Klien dapat pengganggu tidur
kemabli tidur - Identifikasi
dengan nyenyak makanan dan
- Klien tidak minuman yang
merasa gelisah mengganggu tidur
- Pola tidur teratur - Identifikasi
Terapeutik
- Modifikasi
lingkungan
- Batasi waktu tidur
siang, jika perlu
- Tetapkan jadwal
tidur rutin
- Lakukan prosedur
untuk
meningkatkan
kenyamanan
Edukasi
- Jelaskan petingnya
tidur cukup selama
sakit
 - Anjurkan
menghindari
makanan dan
minuman yang
mengganggu
kualitas tidur

CATATAN KEPERAWATAN
Tgl No. Dx Catatan keperawatan Paraf
dx (Tindakan & respon)
Nyeri Akut Menejemen Nyeri
Observasi
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Mengindentifikasi sekala nyeri
- Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
- Mbemerikan teknik nonfarnmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (Mis, Tens,
Hipnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Memfasilitasi istirahat tidur
- mengkontrol lingkunagan yang
memperberat nyeri (mis, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
Edukasi
- Menjelaskan strategi meredam nyeri
Kolaborasi
- Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Konstipasi Menejemen Konstipasi
Observasi
- memPeriksa tanda dan gejala konstipasi
- memPeriksa pergerakan usus, karakteristik
usus
- mengIndentifikasi faktor resiko konstipasi
Terapeutik
- mengAnurkan diet tinggi serat
Edukasi
- menganjurkan peningkatan asupan cairan
- mengajarkan cara mengatasi konstipasi
Kolaborasi
- mengKolaborasi penggunaan obat
pencahar, jika perlu
Gangguan Dukungan Tidur
Pola Tidur Observasi
 - Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
- Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
- Mengidentifikasi makanan dan minuman
yang mengganggu tidur
- Mengidentifikasi
Terapeutik
- Memodifikasi lingkungan
- Mematasi waktu tidur siang, jika perlu
- Menetapkan jadwal tidur rutin
- Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
Edukasi
- Menjelaskan petingnya tidur cukup
selama sakit
- Menganjurkan menghindari makanan dan
minuman yang mengganggu kualitas tidur

EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl No Evalusi keperawatan Prf
. (SOAP)
DX
O9-09- 1 S: Klien mengetakan nyeri pusing sudah membaik
2022 O: Klien sudah terlihat sudah banyak bergerak
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
2 S: Klien mengataakan masih merasa kembung
O: Abdoen kelian masih keras
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
3 S: Klien mengatakan sudah bisa kembali tidur
O: Klien sudah terlihat tidur dengan pulas
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi Dilanjutkan