Nama : Muhammad Zen

Prodi : Profesi Ners

NIM : 433811490122101

SOAL KASUS UJIAN PRA KLINIK KDP (HARI KE-2)

Silakan dianalisa kasus-kasus berikut, untuk selanjutnya jawablah pertanyaan berikut dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan. Gunakan referensi SDKI, SLKI dan SIKI.
Waktu mengerjakan tugas : 2 kasus x 60 menit
Waktu responsi : 2 kasus x 15-30 menit

KASUS 3
Seorang pasien perempuan berusia 40 tahun datang ke RS dengan riwayat muntah darah sejak 10
jam yang lalu, didiagnosa Perdarahan Saluran Pencernaan Akut. Kesadaran somnolen, dengan
TD 90/60 mmHg, nadi 120 x/menit teraba lemah, berkeringat dingin (diaforesis), turgor kulit
menurun, membran mukosa kering. Volume urin 100 cc/ 6 jam (menurun). Hasil pemeriksaan
darah Hb 9 g/dL, Ht 32 %, trombosit 175.000/ uL. Perawat telah memasang cairan infus, terdapat
order untuk dilakukan tranfusi darah.
Berdasarkan kasus tersebut :
1. Tentukan masalah keperawatan prioritas ! (berdasarkan SDKI)
Diagnosa Keperawatan :
Hipovolemia b/d kekurangan intake cairan (D.0023)
2. Tentukan Luaran dari masalah tersebut diatas ! (berdasarkan SLKI)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan :
 Turgor kulit meningkat (5)
 Oautput urine meningkat (5)
 Frekuensi nadi membaik (5)
 Tekanan darah membaik (5)
 Membran mukosa membaik (5)
 Kadar Hb membaik (5)
3. Tentukan Intervensi apa saja yang dapat dilakukan untuk megatasi masalah diatas !
(berdasarkan SIKI)
Pemantauan Cairan (I.03121)
Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi tekanan darah
 Monitor elastisitas turgor kulit
 Monitor jumlah warna dan berat jenis urine
 Monitor intake output cairan
 Identifikasi tanda – tanda hipovolemia/hipervolemia
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai kondisi klien
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan

4. Uraikan 3 macam Intervensi Keperawatan berdasarkan SIKI yaitu Manajemen

hipovolemia, terapi intravena dan tranfusi darah !
Manajemen Hipovolemia (I.03116)
Observasi
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia (frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, kering, volume urin menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat,
haus, lemah)
Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modified trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi yang mendadak
Kolaborasi
 Pemberian carian IV isotonis (mis. NaCL, RL)
 Kolaborasi pemberian produk darah

Terapi Intravena (I.02085)

Observasi
 Identifikasi indikasi dilakukan terapi intravena
 Periksa jenis, jumlah, tanggal kadaluarsa, jenis larutan, dan kerusakan wadah
 Periksa kepatenan IV sebelum pemberian obat atau cairan
 Monitor aliran IV dan tempat penusukan kateter selama terapi
 Monitor tanda dan gejala kelebihan cairan
 Monitor nilai kalium berada dibawah 200 mEq/24 jam pada dewasa
 Monitor tanda dan gejala flebitis atau infeksi lokal
Terapeutik
 Pertahankan teknik asertif
 Lakukan Lima benar sebelum memberikan cairan atau obat-obatan
(obat,dosis,pasien,rute dan
 waktu)
 Berikan melalui infusion pump, jika perlu
 Berikan cairan pada suhu kamar, kecuali ada indikasi lain
 Berikan obat-obatan melalui IV dan monitor reaksi obat
 Ganti Kateter IV, selang infus dan peralatan lainnya setiap 48-72 jam
 Lakukan perawatan area penusukan kateter IV
 Lakukan pembilasan selang setelah pemberian larutan pekat
 Dokumentasikan terapi yang diberikan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

Transfusi Darah (I.02099)

Observasi
 Identifikasi rencana transfusi
 Monitor tanda-tanda vital sebelum, selama dan setelah transfusi (tekanan darah,
suhu, nadi dan frekuensi napas)
 Monitor tanda kelebihan cairan (mis. dispnea, takikardia, sianosis, tekanan darah
meningkat, sakit kepala, konvusi)
 Monitor reaksi transfusi
Terapeutik
 Lakukan pengecekan ganda (double check) pada label darah (golongan darah,
rhesus, tanggal kadaluarsa, nomor seri, jumlah, dan identitas pasien)
 Pasang akses intravena, jika belum terpasang
 Periksa kepatenan akses internet, flebitis dan tanda infeksi lokal
 Berikan NaCl 0,9% 50-100 ml sebelum transfusi dilakukan
 Atur kecepatan aliran transfusi sesuai produk darah 10-15 ml/kgBB dalam 2-4
jam
 Berikan transfusi dalam waktu maksimal 4 jam
 Hentikan transfusi jika terdapat reaksi transfusi
 Dokumentasikan tanggal, waktu, jumlah darah, durasi dan respon transfusi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur transfuse
 Jelaskan tanda dan gejala reaksi transfusi yang perlu dilaporkan (mis. gatal,
pusing, sesak napas, dan atau nyeri dada)
KASUS 4

Seorang pasien perempuan 48 tahun, keadaan fisik lesu dan apatis, terlihat kurus, BB : 40 kg, TB
153 cm. Tonus otot lemah, rambut kusam kering dan pudar. Pasien juga anoreksia, konjungtiva
pucat. Lingkar lengan atas (LLA) 17 cm, nilai albumin 3,5 mg/100 ml. Pasien akan dilakukan
pemasangan selang NGT
Berdasarkan kasus tersebut :
1. Tentukan masalah keperawatan prioritas ! (berdasarkan SDKI)
Diagnosa Keperawatan
Defisit Nutrisi b/d faktor psikologis (anoreksia) (D.0019)
2. Tentukan Luaran dari masalah tersebut diatas ! (berdasarkan SLKI)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan status nutrisi
membaik dengan kriteria hasil sebagai berikut :
 Berat badan membaik (5)
 Serum albumin meningkat (5)
3. Tentukan Intervensi apa saja yang dapat dilakukan untuk megatasi masalah diatas !
(berdasarkan SIKI)
Manajemen Nutrisi
Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
 Lakukan oral hygienis sebelum makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
  Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan, jika perlu

4. Uraikan 3 macam Intervensi Keperawatan berdasarkan SIKI yaitu Pemasangan selang

NGT !

Insersi Selang Nasogastrik (I.03092)

Observasi

 Identifikasi indikasi pemasangan NGT

 Monitor tanda bahaya pernapasan

Terapeutik

 Letakkan perlak di dada

 Tentukan panjang selang dengan mengukur dari ujung hidung ke telinga lalu ke
prosesus xiphoid

 Tandai panjang selang (rata-rata rentang dewasa 56-66 cm)

 Pertimbangkan penambahan 5 cm untuk memastikan masuk kedalam lambung

 Periksa kepatenan lubang hidung

 Lumasi ujung selang 15-20 cm dengan gel

 Pasang spuit dan aspirasi isi lambung, jika isi lambung tidak keluar, masukkan
 selang 2,5 – 5 cm dan coba aspirasi isi lambung kembali

 Uji Ph hasil aspirasi lambung

 Masukkan udara 30 ml dan dengarkan bunyi udara dalam lambung dengan

stetoskop

 Fiksasi selang nasogastrik ke hidung pasien dengan plester hipoalergik

 Posisikan semi-fowler

 Letakkan perlak di dada

 Tentukan panjang selang dengan mengukur dari ujung hidung ke telinga lalu ke
prosesus xiphoid

 Tandai panjang selang (rata-rata rentang dewasa 56-66 cm)

 Pertimbangkan penambahan 5 cm untuk memastikan masuk kedalam lambung

 Periksa kepatenan lubang hidung

 Lumasi ujung selang 15-20 cm dengan gel

 Pasang spuit dan aspirasi isi lambung, jika isi lambung tidak keluar, masukkan
selang 2,5 – 5 cm dan coba aspirasi isi lambung kembali

 Uji Ph hasil aspirasi lambung

 Masukkan udara 30 ml dan dengarkan bunyi udara dalam lambung dengan

stetoskop

 Fiksasi selang nasogastrik ke hidung pasien dengan plester hipoalergik

 Posisikan semi-fowler

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur kepada pasien dan keluarga

 Informasikan kemungkinan tidak nyamanan pada hidung dan kemungkinan

muntah
  Anjurkan mengangkat kepala, pegang selang dengan ujung mengarah ke
bawah, dan masukkan perlahan ke dalam lubang hidung

 Anjurkan menundukkan kepala saat selang mencapai nasofaring, putar selang

180 derajat ke arah lubang hidung yang berlawanan

 Anjurkan menelan saat selang dimasukkan

Pemberaian Makan Enteral (I.03126)

Observasi

 Periksa posisi nasogastric tube (NGT) dengan memeriksa residu lambung atau
mengauskultasi hembusan udara

 Monitor tetesan makanan pada pompa setiap jam

 Monitor rasa penuh, mual, dan muntah

 Monitor residu lambung tiap 4-6 jam selama 24 jam pertama, kemudian tiap
8 jam selama pemberian makanan via Enteral, Jika perlu

Terapeutik

 Gunakan teknik bersih dalam pemberian makanan via selang

 Berikan tanda pada selang untuk mempertahankan lokasi yang tepat

 Tinggikan kepala tempat tidur 30-45 derajat selama pemberian makanan

 Ukur residu sebelum pemberian makan

 Irigasi selang dengan 30 ml air setiap 4-6 jam selama pemberian makan dan
setelah pemberian makan intermiten

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

Kolaborasi

 Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah makanan enteral