INTERVENSI 3S

1. Bersihan jalan napas tidak efektif

- Latihan batuk efektif

Observasi

 Identifikasi
kemampuan batuk
 Monitor adanya retensi sputum
 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
 Monitor input dan output cairan (misal: jumlah dan karakteristik)

Terapeutik

 Atur posisi semi-fowler dan fowler

 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
 Buang sekret pada tempat sputum

Edukasi

 Jelaskantujuan dan prosedur batuk efektif

 Anjurkan Tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi Tarik napas dalam hingga 3 kali
 Anjutkan batuk dengan kuat langsung setelah Tarik napas dalam yang ke-3

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu.

- Manajemen jalan napas

Observasi

 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

 Monitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik

 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw thrust jika
curiga trauma fraktur servikal)
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
  Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
 Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi

 Ajarkan Teknik batuk efektif

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

- Pemantauan Respirasi
Observasi

 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

 Monitor pola napas (seperti bradypnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-
stokes, biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai analisa gas darah
 Monitor hasil x-ray thoraks

Terapeutik

 Aturinterval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

 Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

 Jelaskantujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.

2. Nyeri akut
- Manajemen nyeri
Observasi

 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

 Identifikasi skala nyeri
 Idenfitikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik

 Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (mis: TENS, hypnosis,

akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi

 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
 Ajarkan Teknik farmakologis untuk mengurangi nyeri

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

- Pemberian analgesik
Observasi

 Identifikasi karakteristik nyeri (mis: pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas,

frekuensi, durasi)
 Identifikasi Riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis: narkotika, non-narkotik, atau NSAID)
dengan tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
 Monitor efektifitas analgesik

Terapeutik

 Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas analgesik untuk mengoptimalkan respons pasien
 Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi

 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi

3. Defisit nutrisi
- Manajemen nutrisi
Observasi

 Identifikasi status nutrisi

 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik

 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

 Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis: piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi

 Ajarkan posisi duduk, jika mampu

 Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis: Pereda nyeri, antiemetik), jika
perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
 - Promosi berat badan
Observasi

 Identifikasi
kemungkinan penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
 Monitor jumlah kalori yang di konsumsi sehari-hari
 Monitor berat badan
 Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum

Terapeutik

 Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu

 Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis: makanan dengan tekstur
halus, makanan yang diblender, makanan cair yang diberikan melalui NGT atau
gastrostomy, total parenteral nutrition sesuai indikasi)
 Hidangkan makanan secara menarik
 Berikan suplemen, jika perlu
 Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk peningkatan yang dicapai

Edukasi

 Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau

 Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
 INTERVENSI 3N
1. Bersihan jalan napas tidak efektif

- Auskultasi bunyi napas setiap 1 hingga 4 jam. Suara napas biasanya jernih atau
terdengar seperti retak halus yang tersebar di dasar, yang akan hilang dengan
pernapasan dalam. Adanya crackles kasar selama inspirasi akhir mengindikasikan
adanya cairan mengi mengindikasikan adanya sumbatan jalan napas
- Pantau pola pernapasan, termasuk kecepatan, kedalaman, dan usaha. Laju
pernapasan normal untuk orang dewasa tanpa dispnea adalah 12 hingga 16 napas
per menit (Dengan adanya sekresi di jalan napas, laju pernapasan akan meningkat.
- Pantau nilai gas darah dan tingkat saturasi oksigen nadi jika tersedia. Saturasi
oksigen kurang dari dari 90% (normal: 95% hingga 100%) atau tekanan parsial
oksigen kurang dari 80 mmHg (normal: 80 hingga 100 mmHg) mengindikasikan
masalah oksigenasi yang signifikan
- Berikan oksigen
- Posisikan klien untuk mengoptimalkan pernapasan (misalnya, kepala tempat tidur
ditinggikan 30 hingga 45 derajat). Posisi tegak
memungkinkan ekspansi paru-paru secara maksimal; berbaring datar
menyebabkan organ perut bergeser ke arah dada, yang
yang membuat paru-paru sesak dan membuat Anda lebih sulit bernapas. EB:
Pada klien yang berventilasi mekanis, ada
penurunan kejadian pneumonia terkait ventilator jika klien diposisikan pada
posisi semirecumbent 30 hingga 45 derajat daripada posisi terlentang
- Bantu klien bernapas dalam-dalam dan melakukan batuk terkontrol. Minta klien
menarik napas dalam-dalam, tahan napas selama beberapa detik, dan batuk dua
atau tiga kali dengan mulut terbuka sambil mengencangkan otot otot.
- Jika klien memiliki penyakit paru obstruktif, seperti penyakit paru obstruktif
kronik (PPOK), cystic fibrosis, atau bronkiektasis, pertimbangkan untuk
membantu klien menggunakan teknik ekspirasi paksa, "batuk batuk". Klien
melakukan serangkaian batuk sambil mengucapkan kata "huff". Teknik ini
mencegah glotis menutup selama batuk dan efektif untuk membersihkan Dorong
klien untuk menggunakan spirometer insentif. Ketahuilah bahwa batuk terkontrol
dan bernapas dalam-dalam mungkin sama efektifnya dengan spirometri insentif
- Doronglah aktivitas dan ambulasi yang dapat ditoleransi. Jika klien tidak dapat
diambulasi, balikkan klien dari dari satu sisi ke sisi lain setidaknya setiap 2 jam.
Gerakan tubuh membantu memobilisasi sekresi. (Lihat intervensi untuk gangguan
Pertukaran gas untuk informasi lebih lanjut mengenai cara memposisikan pasien
dengan gangguan pernapasan).
- Dorong asupan cairan hingga 2.500 mL/hari dalam cadangan jantung atau ginjal.
Cairan membantu meminimalkan mukosa mukosa yang mengering dan
memaksimalkan kerja siliaris untuk memindahkan sekresi.
- Berikan obat-obatan seperti bronkodilator atau steroid inhalasi sesuai perintah.
Perhatikan efek samping seperti takikardia atau kegelisahan dengan bronkodilator,
atau faring yang meradang dengan steroid hirup. Bronkodilator mengurangi
resistensi jalan napas, meningkatkan efisiensi gerakan pernapasan, meningkatkan
toleransi latihan, dan dapat mengurangi gejala dispnea saat beraktivitas Terapi
farmakologis pada PPOK digunakan untuk mengurangi gejala, mengurangi
frekuensi dan tingkat keparahan eksaserbasi, dan meningkatkan strategi dan
toleransi latihan
- Lakukan perkusi, vibrasi, dan osilasi yang sesuai
- Amati dahak, catat warna, bau, dan volumenya. Dahak yang normal berwarna jernih
atau abu-abu dan sedikit; dahak yang tidak normal dahak berwarna hijau, kuning,
atau berdarah; berbau tidak sedap; dan sering kali berlebihan.

2. Nyeri akut
- Selama pengkajian dan wawancara awal, jika klien mengalami nyeri, lakukan dan
dokumentasikan pengkajian nyeri yang komprehensif, dengan menggunakan alat
pengkajian nyeri yang sesuai.
- Kaji apakah klien dapat memberikan laporan sendiri mengenai intensitas nyeri,
dan jika ya, kaji tingkat intensitas nyeri menggunakan alat ukur nyeri laporan diri
yang valid dan dapat diandalkan, seperti skala penilaian nyeri numerik 0-10.
- Minta klien untuk menjelaskan pengalaman nyeri sebelumnya, efektivitas
intervensi manajemen nyeri, respon terhadap obat analgesik termasuk terjadinya
efek samping, dan kekhawatiran tentang nyeri dan pengobatannya (misalnya dan
pengobatannya (misalnya, ketakutan akan kecanduan, kekhawatiran, atau
kecemasan) dan kebutuhan informasi.
- Dengan menggunakan alat ukur nyeri yang dilaporkan sendiri, mintalah klien
untuk mengidentifikasi tujuan fungsi kenyamanan yang akan memungkinkan klien
untuk melakukan aktivitas yang diperlukan atau diinginkan dengan mudah.
- Gunakan Hirarki Tindakan Nyeri sebagai kerangka kerja untuk pengkajian nyeri
(1) berusaha untuk mendapatkan laporan diri klien tentang nyeri;
(2) pertimbangkan kondisi klien dan cari kemungkinan penyebab nyeri (misalnya
kemungkinan penyebab nyeri (misalnya, adanya cedera jaringan, kondisi
patologis, atau paparan prosedur/intervensiintervensi yang diperkirakan dapat
menyebabkan nyeri);
(3) amati perilaku yang dapat mengindikasikan adanya nyeri (misalnya, ekspresi
wajah, tangisan, kegelisahan, dan perubahan aktivitas);
(4) mengevaluasi indikator fisiologis, dengan pemahaman bahwa ini adalah
indikator nyeri yang paling tidak sensitif dan mungkin terkait dengan kondisi
selain nyeri (misalnya, syok, hipovolemia, kecemasan); dan
(5) melakukan uji coba analgesic
- Asumsikan bahwa nyeri ada jika klien tidak dapat memberikan laporan sendiri dan
memiliki cedera jaringan, kondisi patologis, atau telah menjalani prosedur yang
dianggap menghasilkan nyeri, dan melakukan uji coba analgesik.
 3. Deficit nutrisi
- Melakukan pemeriksaan gizi pada semua klien dalam waktu 24 jam setelah
masuk dan merujuk ke ahli gizi jika diperlukan.
- Mengenali karakteristik yang mengklasifikasikan individu sebagai kurang gizi
dan merujuknya ke ahli gizi untuk penilaian dan intervensi gizi yang
kompleks.
- Kenali klien yang cenderung mengalami malnutrisi dalam konteks sosial atau
lingkungan keadaan, ditandai dengan kelaparan kronis murni dan anoreksia
nervosa tanpa adanya adanya proses inflamasi
- Timbang klien setiap hari dalam perawatan akut, mingguan hingga bulanan
dalam perawatan lanjutan pada waktu yang sama (biasanya sebelum
waktu yang sama (biasanya sebelum sarapan), dengan pakaian yang sama.
- Amati potensi hambatan untuk makan seperti kemauan, kemampuan, dan nafsu
makan.
- Anjurkan penerapan protokol pemberian makan, jika belum ada
- Untuk klien dengan anoreksia nervosa, pertimbangkan untuk menawarkan
makanan berkalori tinggi dan makanan ringan sesering mungkin.

Daftar purstaka :
- PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.
- Betty J. Ackeley.(2008).Nursing Diagnosis Handbook. St. Louis : Mosby
Elsevier., 2008