NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NOC

NIC

Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif berhubungan dengan adanya akumulasi sekret jalan napas

NOC :

Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency

Aspiration Control

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :

Airway suction

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal

Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien

 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2,
dll.

Airway Management

   Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

   Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

         Pasang mayo bila perlu

         Lakukan fisioterapi dada jika perlu

         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

         Lakukan suction pada mayo

         Berikan bronkodilator bila perlu

         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

         Monitor respirasi dan status O2

2.

Pola Nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan)

NOC :

Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency

Vital sign Status

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC :

Airway Management

         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

         Pasang mayo bila perlu

         Lakukan fisioterapi dada jika perlu

         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

         Lakukan suction pada mayo

         Berikan bronkodilator bila perlu

         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

         Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen

         Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

         Pertahankan jalan nafas yang paten

         Atur peralatan oksigenasi

         Monitor aliran oksigen

         Pertahankan posisi pasien

         Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

         Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

  Catat adanya fluktuasi tekanan darah

  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

  Monitor kualitas dari nadi

  Monitor frekuensi dan irama pernapasan

  Monitor suara paru

  Monitor pola pernapasan abnormal

  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

  Monitor sianosis perifer

  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru, kerusakan
membran alveolar kapiler

NOC :
Respiratory Status : Gas exchange

Respiratory Status : ventilation

Vital Sign Status

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC :

Airway Management

         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

         Pasang mayo bila perlu

         Lakukan fisioterapi dada jika perlu

         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

         Lakukan suction pada mayo

         Berika bronkodilator bial perlu

         Barikan pelembab udara

         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

         Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring

         Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

         Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal

         Monitor suara nafas, seperti dengkur

         Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

         Catat lokasi trakea

         Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)

         Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

         Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama

         auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

4.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan  penurunan keinginan
makan sekunder akibat dyspnea

NOC :

Nutritional Status : food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidak ada tanda tanda malnutrisi

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriBerikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat badan

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

Monitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

Monitor makanan kesukaan

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

5.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan
pengobatan

NOC :

Kowlwdge : disease process

Kowledge : health Behavior

Kriteria Hasil :

Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program
pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

NIC :

Teaching : disease Process

         Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

         Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan
fisiologi, dengan cara yang tepat.

         Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

         Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

         Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

         Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

         Hindari harapan yang kosong

         Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

         Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa
yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

         Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

         Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan

         Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

         Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

         Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat