G.

PATHWAYS
Faktor presipitasi Mycrobacterium Tubercolusis Pernapasan Pencernaan Luka pada kulit terbuka Sinar matahari/suhu udara yg panas Dorplet nuklei menguap dibantu dengan angin Kurang nafsu makan Ggn pola tidur Batuk Peningkatan sekret di trakea Kecemasan Sesak nafas Ggn pertukaran gas Ketidakseimbangan perfusi ventilasi Bronkopneumonia Penumpukan eksudat Terjadi respon imun ( reaksi inflamasi ) Demam, anoreksia, batuk Terhirup manusia Batuk, bersin ( udara ) Dorplet nuklei Jatuh ketanah, lantai / dan tempat lainnya.

Sesak Ketidakseimbangan nutrisi nafas

kurang dari kebutuhan tubuh

Sistem pertahanan bronkus Alveoli

Kerja jantung

Tak efektif bersihan jalan nafas Hipertermi

C. INTERVENSI 1. Tak efektif bersihan jalan napas b/d penumpukan eksudat ( banyaknya mukus ) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. Berikan O2 l/mnt, metode Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : - - . - Monitor status hemodinamik Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Berikan antibiotik : . . Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

NOC: Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: Respiratory status : Ventilation - Infeksi, disfungsi Respiratory status : Airway patency neuromuskular, hiperplasia Aspiration Control dinding bronkus, alergi jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan nafas, asma, trauma selama ..pasien menunjukkan - Obstruksi jalan nafas : spasme keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan jalan nafas, sekresi tertahan, kriteria hasil : banyaknya mukus, adanya Mendemonstrasikan batuk efektif dan jalan nafas buatan, sekresi suara nafas yang bersih, tidak ada bronkus, adanya eksudat di sianosis dan dyspneu (mampu alveolus, adanya benda asing mengeluarkan sputum, bernafas di jalan nafas. dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten DS: (klien tidak merasa tercekik, irama - Dispneu nafas, frekuensi pernafasan dalam DO: rentang normal, tidak ada suara nafas - Penurunan suara nafas abnormal) - Orthopneu Mampu mengidentifikasikan dan - Cyanosis mencegah faktor yang penyebab. - Kelainan suara nafas (rales, Saturasi O2 dalam batas normal wheezing) Foto thorak dalam batas normal - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

- Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas

2. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan perfusi ventilasi. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapileralveolar DS: sakit kepala ketika bangun Dyspnoe Gangguan penglihatan DO: Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan Iritabilitas Hypoxia kebingungan sianosis Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Respiratory Status : Gas exchange Keseimbangan asam Basa, Elektrolit Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi: Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Intervensi NIC : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator ; -. -. Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

 warna kulit abnormal (pucat, Tanda tanda vital dalam rentang kehitaman) normal Hipoksemia AGD dalam batas normal hiperkarbia Status neurologis dalam batas normal AGD abnormal pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental Observasi sianosis khususnya membran mukosa Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi) Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kurang nafsu makan, intake tak ade kuat. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS: - Nyeri abdomen - Muntah - Kejang perut - Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO: Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: a. Nutritional status: Adequacy of nutrient b. Nutritional Status : food and Fluid Intake c. Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.nutrisi kurang teratasi dengan indikator: Albumin serum Pre albumin serum Hematokrit Hemoglobin Total iron binding capacity Intervensi Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht

Diare Rontok rambut yang berlebih Kurang nafsu makan Bising usus berlebih Konjungtiva pucat Denyut nadi lemah

Jumlah limfosit

Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

4. Gangguan pola tidur b/d kecemasan. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Gangguan pola tidur berhubungan dengan: - Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian. - Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan. Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. DS: - Bangun lebih awal/lebih lambat - Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO : - Penurunan kemempuan fungsi - Penurunan proporsi tidur REM - Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. - Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur - Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Anxiety Control Comfort Level Pain Level Rest : Extent and Pattern Sleep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil: Jumlah jam tidur dalam batas normal Pola tidur,kualitas dalam batas normal Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur Intervensi NIC : Sleep Enhancement - Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur - Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat - Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) - Ciptakan lingkungan yang nyaman - Kolaburasi pemberian obat tidur